SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan belas bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas. Yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Retno Suharmin, S.Pd.

2. Pekerjaan : Kepala SMP Kristen Sendang – Tulungagung
3. Alamat : Jl. Raya Wilis, Desa/Kec. Sendang – Tulungagung
4. No. Telepon Kantor: (0355) 431004
5. No. KTP : 3504104402690001 ( Foto copy terlampir )

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Telah menerima dana dari Pemerintah Kabupaten Tulungagung sebesar Rp 12.600.000,00
(dua belas juta enam ratus ribu rupiah).
2. Akan menggunakan bantuan dana tersebut untuk kegiatan sesuai dengan proposal
permohonan bantuan tertanggal.
3. Jika penggunaan dana tidak sesuai dengan proposal maka kami sanggup untuk
mengembalikannya.
4. Sanggup untuk mempertanggungjawabkan bantuan dana yang telah kami terima sesuai
ketentuan yang berlaku dan paling lambat 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai berikut
bukti-bukti pendukungnya, antara lain :
a. Laporan penggunaan dana yang diterima;
b. Daftar Hadir;
c. Kwitansi;
d. Bukti pembayaran.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya guna kelengkapan
administrasi dan penatausahaan keuangan daerah.

Yang membuat pernyataan

RETNO SUHARMIN, S.Pd.

NIY. 19690204 199407 2 014