STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nomor Urut : / /
IDENTITAS MAHASISWA

Nama Mahasiswa : Dani Fahrizal

Nomor Induk Mahasiswa : J130185076

Tempat Praktek : RS Paru Dungus

Nama Pembimbing : Mulatsih Nita Utami, Amd.FT

Tanggal Pembuatan Laporan : 23 November 2018

Kondisi/Kasus : Obs. Dyspnea ec. COPD

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
No. RM : 154xxx
Nama : Ny. S
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Magetan
Pekerjaan : Pekerja Paruh Waktu

B. Keluhan Utama
Sesak (+) Batuk (+) Dahak (+)

C. Keluhan Tambahan
Tidak ada keluhan tambahan.

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai batuk berdahak namun
dapat dikeluarkan. Sesak dipicu oleh karena menggendong keponakan yang sedang
flu. Pasien sudah sering rawat inap (pasien tidak ingat sudah berapa kali) dengan
keluhan yang sama. Terakhir menjalani rawat inap sudah 2 tahun yang lalu. Keluhan
 selalu muncul ketika ada suatu pemicu seperti saat pasien kecapekan dan suhu udara
disekitar menurun.

E. Riwayat Penyakit Dahulu & Keluarga

1. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit asma dan kolesterol tinggi. Selain itu, pasien
mengatakan jika tekanan darah (sistol) diatas 130 mmHg pasien mulai merasakan
pusing yang berujung pada timbulnya sesak.
2. Riwayat Keluarga
Saudara-saudara pasien memiliki riwayat asma

F. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
BP : 140/70 mmHg SpO2 : 96%
HR : 90 x per menit T : 36.6 °C
RR : 25 x per menit

2. Inspeksi
a. Statis b. Dinamis
- Neck: forward head posture - Pasien terlihat bernapas
- Shoulder: protraksi, dextra menggunakan pernapasan
depresi, scapula sinistra dada
menonjol - Pola napas cepat dan dalam,
- Pasien menggunakan alat ekspirasi singkat
bantu oksigen (kateter - Cuping hidung bergerak
nasal) ketika inspirasi
- Raut wajah terlihat cemas
- Bibir memucat dan gemetar

3. Palpasi
a. Spasme m. sternocleidomastoideus
b. Tightness m. trapezius upper
c. Tightness m. pectoralis major sinistra
d. Denyut nadi lemah dan tidak ritmis
4. Perkusi
Paru dextra suara lobus inferior suara menjauh

5. Auskultasi
Suara napas bronkial diseluruh lapang paru
a. Paru Sinistra
- Lobus superior
Wheezing (sibilant ronchi) pada akhir inspirasi
- Lobus Inferior
Wheezing (sibilant ronchi) pada akhir inspirasi
b. Paru Dextra
- Lobus superior
Wheezing (sibilant ronchi) pada akhir inspirasi
- Lobus middle
Wheezing (sibilant ronchi) pada akhir inspirasi dan wheezing (sonorous
ronchi) sepanjang ekspirasi
- Lobus inferior
Wheezing (sibilant ronchi) pada akhir inspirasi dan wheezing (sonorous
ronchi) sepanjang ekspirasi

6. Pemeriksaan Gerak Dasar

a. Gerak Aktif
Neck:
- Lateral flexi sinistra terbatas
Shoulder:
- Horizontal abduksi sinistra terbatas
b. Gerak Pasif
Neck:
- Lateral flexi sinistra full RoM, soft endfeel
Shoulder:
- Horizontal abduksi sinistra full RoM, soft endfeel
c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan
Tidak dilakukan
 7. Pemeriksaan Khusus
a. Ekspansi Toraks
- Axilla : 0.7 cm
- ICS 4 : 1 cm
- Proc. Xyphideus : 1 cm
b. Skala Borg
Nilai 7
c. Skala mMRC
Nilai +4

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan X-Ray

Hasil Foto Rontgen

- Cor : besar dan bentuk normal
- Pulmo : infiltrat minimal di suprahilar kiri, hiperaerasi paru
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- Hemidiafragma kanan kiri baik
- Sistema tulang baik
Kesimpulan: keradangan paru dengan hyperaerated lung
 2. Pemeriksaan Laboratorium
- LYM% : 14.9 % (normal 20.0-40.0 %)
- NEU% : 75.5 % (normal 50.0-70.0 %)
- PDW : 7.5 fl (normal 10.0-17.0 fl)
- MPV : 6.7 fl (normal 7.4-10.4 fl)
- PLCR : 5.5 % (normal 13.0-43.0 %)

II. Diagnosis
ICF coding: b4452.3, b4550.2, s499.2, d2302.2, d6409.2, e310.+1, e5750.4
Body Function & Structures
- Spasme m. sternocleidomastoideus
- Tightness m. trapezius upper
- Tightness m. pectoralis major sinistra
- Hiperaktivitas otot bantu napas
- Hiperventilasi
- Retensi mukus
Activity
- Penurunan mobilitas sangkar toraks
- Peningkatan usaha napas
- Intoleransi aktivitas
Participation
- Kesulitan menjalankan aktivitas sehari-hari
Environmental Factors
- Tempat tinggal berada di dataran tinggi
- Suami dan anak dirumah merokok
- Sering memasak menggunakan kayu bakar
Personal Factors
- Kurangnya edukasi penggunaan alat pelindung diri
- Hiperventilasi dengan biomekanika pernapasan yang buruk

III. Analisis
A. Definisi
Asma merupakan gangguan paru yang bersifat kronis dan merupakan suatu kondisi
gangguan pernapasan yang umum dijumpai. Asma juga diketahui sebagai gangguan
reaktivitas saluran napas yang menimbulkan rasa tidak nyaman namun dapat
dikendalikan. Asma disebabkan oleh inflamasi dan konstriksi dinding-dinding bronkial
ooleh karena hipereaktivitas otot-otot polos dinding bronkus yang menyebabkan
terjadinya serangkaian serangan spasmodik berupa mengi dan pemendekan napas.

B. Etiologi
Asma memiliki banyak kemungkinan-kemungkinan penyebab terjadinya seiring
dengan belum ditemukannya mekanisme pasti penyebab terjadinya asma. Hal tersebut
dikarenakan asma tidak didefinisikan sebagai suatu gangguan tunggal melainkan suatu
kumpulan gangguan-gangguan pernapasan yang memiliki penampilan klinis serupa yang
dihasilkan dari penyebab-penyebab genetik dan lingkungan yang berbeda dimana
sebagian besar gangguan berkembang pada usia muda. Hubungan yang rumit antara
faktor herediter dan lingkungan yang terjadi pada masa-masa genting tersebut menuntun
terjadinya serangan asma.
Faktor resiko yang berpotensi memicu berkembangnya gangguan asma, diantaranya:
Herediter
- Riwayat keluarga
- Kerentanan terhadap reaksi alergik
Lingkungan
- Perokok aktif/pasif
- Merokok saat kehamilan
- Debu
- Bulu hewan
- Serbuk sari
- Polutan
- Paparan zat kimia
Penyebab lain
- Kelahiran prematur dengan penggunaan ventilator
- Rendahnya berat badan lahir
- Penggunaan antibiotik pada usia muda
- Bronkiolitis saat kanak-kanak
- Infeksi virus
- Asupan Nutrisi
 Asma memiliki suatu pemicu terjadinya serangan asma. Beberapa faktor pemicu,
diantaranya:
- Latihan fisik
- Udara sejuk
- Perubahan iklim
- Emosi (stress)
- Penggunaan obat-obatan (aspirin, NSAIDs, beta-blocker)
- Inhalasi zat iritan
- Reaksi alergik

C. Patofisiologi
Pada gangguan asma, konstriksi saluran napas diakibatkan oleh kombinasi
bronkokonstriksi dan inflamasi bronkial. Hal tersebut menjurus pada kondisi patologis
paru yang kronis dimana saluran bronkial akan lebih cenderung menyempit dan
menyebabkan serangkaian episode mengi, dada sesak, batuk, dan kesulitan bernapas
yang memiliki tingkat keparahan dari ringan hingga berpotensi mengancam
kehidupan.
Konstriksi otot-otot polos pada dinding saluran pernapasan dan pelepasan
mukus berlebih menyebabkan penyempitan saluran napas dan pada akhirnya
mengurangi jumlah sirkulasi udara yang keluar dan masuk kedalam paru. Oleh karena
perbedaan laju aliran napas tersebut, paru menjadi hiperinflasi.Ketika kapasitas volum
tidal menyerupai kapasitas alveolar dead space, keadaan tersebut didefinisikan
sebagai hipoventilasi dan mengakibatkan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (Va/Q).
Ketidakseimbangan Va/Q ini diperparah oleh terjadinya vasokonstriksi. Penurunan
suplai oksigen arterial (hipoksia) dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan Va/Q.
Difusi karbon dioksida (CO2) disepanjang membran kapiler alveolar
mencegah tingginya kadar CO2 dalam darah (hiperkapnia) dalam tahap awal serangan
asma. Oleh karena itu, meskipun penderita mengalami hipoksia, rendahnya tekanan
parsial oksigen (PaO2) memicu terjadinya hiperventilasi dan pada akhirnya
menurunkan tekanan parsial karbon dioksida (PaCO2) untuk mencegah hiperkapnia
dan retensi karbon dioksida. Pada episode awal serangan asma, hiperventilasi alveolar
menyebabkan terjadinya alkalosis respirasi. Ketika obstruksi saluran napas semakin
memburuk dan terjadi peningkatan ketidakseimbangan Va/Q, hal tersebut mengarah
kepada retensi CO2, hiperkapnia, dan kompensasi asidosis metabolik.
D. Underlying Process

Asma

Herediter Lingkungan Lainnya

Faktor pemicu

Hiperaktivitas Inflamasi
otot polos bronkial
brronkus

Bronkokonstriksi ↑ Retensi mukus

Obstruksi Sesak napas

saluran napas

Va/Q missmatch

↓ Suplai O2 Intoleransi
arterial aktivitas

Hiperventilasi Hipoksia

↓ Kadar CO2 ↑ Afinitas O2-Hb

tubuh
IV. Tujuan dan Rencana Tindakan
1. Tujuan Fisioterapi
Jangka Pendek
- Menurunkan usaha napas
- Menurunkan O2 demand
- Mengeluarkan sputum
- Meningkatkan efisiensi biomekanika pernapasan
Jangka Panjang
- Kontrol faktor alergen
- Perbaikan postur
- Meningkatkan kapasitas aerobik
- Meningkatkan kemampuan fungsional

2. Rencana Tindakan
Jangka Pendek
- Nebulizer
- Diaphragmatic breathing retraining
- Modified Active Cycle Breathing Technique (mACBT)
- Mobilisasi general
- Edukasi penggunaan alat pelindung diri (masker)
Jangka Panjang
- Core exercise
- 6 minutes walking exercise
- Latihan fungsional

V. Tindakan
- Nebulizer
- Diaphragmatic breathing retraining
- mACBT
- Mobilisasi general
- Edukasi
VI. Evaluasi
T0 T... T7
140 130
BP /70 mmHg /90 mmHg
HR 90 x per menit 80 x per menit
RR 25 x per menit 18 x per menit
Ekspansi Toraks:
- Axilla 0.7 cm 1 cm
- ICS 4 1 cm 3 cm
- Proc. Xyphoideus 1 cm 2 cm
Skala Borg 7 2
Skala mMRC +4 +1

Madiun, 23 November 2018

CE/Perceptor,

Mulatsih Nita Utami, Amd.FT