Dupak 2017

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI: DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 JANUARI 2016 s.d. 31 DESEMBER 2016
1. YANG DINILAI
a. N a m a AGUSTINA ENANG,Amd.Keb
b. N I P 19760816 200312 2 009
c. Pangkat, golongan ruang PENATA MUDA /III a
d. Jabatan / Pekerjaan BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
e. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS PASIR BELENGKONG
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.EVA YULIA YANI
b. N I P 19720704 200604 2 003
c. Pangkat, golongan ruang PENATA TK.I/ III d
d. Jabatan / Pekerjaan KA.UPTD PUSKESMAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.I DEWA MADE SUDARSANA.M.AP
b. N I P 19631123 199509 002
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA TK.I/ IV b
d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASER
4. UNSUR YG DINILAI
a. Nilai SKP/Akademik 89.13 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 86 Baik

2. Integritas 86 Baik
3. Komitmen 86 Baik
4. Disiplin 86 Baik
5. Kerja sama 86 Baik
6. Kepemimpinan -
Jumlah 430 -
Nilai rata-rata 86.00 Baik
Nilai Perilaku Kerja 86.00 40%
NILAI PRESTASI KERJA
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal,..........................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,..........................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,..........................
8. REKOMENDASI
Tanggal,..........................
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017
PEJABAT PENILAI,
dr. Eva Yulia Yani

NIP. 19720704 200604 2 003
10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
AGUSTINA ENANG,Amd.Keb
NIP. 19760816 200312 2 009
ATASAN PEJABAT PENILAI,
dr.I DEWA MADE SUDARSANA.M.AP

NIP. 19631123 199509 002
NILAIAN
31 DESEMBER 2016
JUMLAH
53.48
34.40
87.88
(Baik)
al,..........................
al,..........................
al,..........................
al,..........................
, 30 Desember 2017
JABAT PENILAI,
a Yulia Yani
704 200604 2 003
GAL,4 Januari 2018

N PEJABAT PENILAI,
MADE SUDARSANA.M.AP
123 199509 002
1. YANG DINILAI
a. N a m a AGUSTINA ENANG,Amd.Keb
b. N I P 19760816 200312 2 009
c. Pangkat, golongan ruang PENATA MUDA /III a
d. Jabatan / Pekerjaan BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr.EVA YULIA YANI
b. N I P 19720704 200604 2 003
c. Pangkat, golongan ruang PENATA TK.I/ III d
d. Jabatan / Pekerjaan KA.UPTD PUSKESMAS
a. N a m a dr.I DEWA MADE SUDARSANA.M.AP
b. N I P 19631123 199509 002
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA TK.I/ IV b
d. Jabatan / Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASER
4. UNSUR YG DINILAI
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 86.5 Baik

2. Integritas 86.5 Baik
3. Komitmen 86.5 Baik
4. Disiplin 87 Baik
6. Kepemimpinan -
Jumlah 433.5 -
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
8. REKOMENDASI
Tanggal,..........................
PEJABAT PENILAI,
dr. Eva Yulia Yani

NIP. 19720704 200604 2 003

AGUSTINA ENANG,Amd.Keb
NIP. 19760816 200312 2 009
dr.I DEWA MADE SUDARSANA.M.AP

NIP. 19631123 199509 002
NILAIAN
30 DESEMBER 2017
JUMLAH
52.89
34.68
87.57
(Baik)
al,..........................
al,..........................
al,..........................
al,..........................
, 30 Desember 2017
JABAT PENILAI,
a Yulia Yani
704 200604 2 003
GAL,4 Januari 2018

N PEJABAT PENILAI,
MADE SUDARSANA.M.AP
123 199509 002
1. YANG DINILAI
a. N a m a Fadhul Azmi,A.Md.Keb
b. N I P 19871006 200903 2 002
c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda /III.a
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja Puskesmas Pasir Belengkong
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Eva Yulia Yani
b. N I P 19720704 200604 2 003
c. Pangkat, golongan ruang Penata TK. I / III.d
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Pasir Belengkong
e. Unit Kerja UPTD Puskesmas Pasir Belengkong
a. N a m a dr.I Dewa Made Sudarsana, M.AP
b. N I P 19631123 199509 002
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
e. Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
4. UNSUR YG DINILAI

3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 79 Baik
6. Kepemimpinan -
Jumlah 398 -
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
8. REKOMENDASI
Tanggal,..........................
PEJABAT PENILAI,
dr. Eva Yulia Yani

NIP. 19720704 200604 2 003

Fadhul Azmi,A.Md.Keb
NIP. 19871006 200903 2 002
dr.I Dewa Made Sudarsana, M.AP

NIP. 19631123 199509 002
NILAIAN
30 DESEMBER 2017
JUMLAH
55.08
31.84
86.92
(Baik)
al,..........................
al,..........................
al,..........................
al,..........................
, 30 Desember 2017
JABAT PENILAI,
a Yulia Yani
704 200604 2 003
GAL,4 Januari 2018

N PEJABAT PENILAI,
Made Sudarsana, M.AP

123 199509 002
1. YANG DINILAI
a. N a m a Meiti Arianti,A.Md.Keb
b. N I P 19829525 200903 2 009
c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda /III.a
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan
2. PEJABAT PENILAI
b. N I P 19720704 200604 2 003
b. N I P 19631123 199509 002
4. UNSUR YG DINILAI

3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 79 Baik
6. Kepemimpinan -
Jumlah 398 -
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
8. REKOMENDASI
Tanggal,..........................
PEJABAT PENILAI,
dr. Eva Yulia Yani

NIP. 19720704 200604 2 003

Meiti Arianti,A.Md.Keb
NIP. 19829525 200903 2 009

NIP. 19631123 199509 002
NILAIAN
30 DESEMBER 2017
JUMLAH
52.98
31.84
84.82
(Baik)
al,..........................
al,..........................
al,..........................
al,..........................
, 30 Desember 2017
JABAT PENILAI,
a Yulia Yani
704 200604 2 003
GAL,4 Januari 2018

N PEJABAT PENILAI,

123 199509 002
PENILAIAN CAPAIAN S
PEGAWAI NEGE
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2017
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

Kuant/ Output
1 2 3 4
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 4.5 1500

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 2.70 900
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.005 0.012 24
4 melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 1.80 900
5 melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.006 0.014 24
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah 0.001 0.90 900
Mebuat diaognosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
7 0.005 0.012 24
kegawatdaruratan kebidanan
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 2.70 900
9 melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.006 0.014 24
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pasa kasus fisiologis bermasalah 0.003 2.70 900
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pasa kasus patologis kegawatdaruratan
11 0.008 0.019 24
kebidanan
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasah 0.002 1.80 900
13 Melakukan persiapan pelayana pada klien /pasien dengsn kasus patologis kegawatdaruratan 0.009 0.022 24
14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 1.80 900
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.019 24
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja
16 0.001 0.2 220
dan menapause ,klimakterium,bayi ,anak dan KB AKDR
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.030 0.072 24
18 Melakukan KIE klien/ pasien secara berkelompok 0.004 0.064 16
19 Melakukan konseling pada klien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 1.80 900
20 Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.060 0.144 24
21 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 0.030 0.030 10
22 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.010 0.015 15
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
23 0.008 0.019 24
kebidanan
24 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.019 24
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.005 1.0 200
26 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan Dasa Wisma 0.020 0.72 36
23.12
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 17.65
Tugas tambahan
kreativitas
Nilai Capaian SKP

AIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL
Nama : Yayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM NIP. 19780702 200502 2 003

TARGET REALISASI PENGHI
AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
TUNGAN
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kegiatan 100 12 bln 0 4.296 1432 Kegiatan 95 12 bln - 266.93

Rencana 100 12 bln 0 2.68 892 Rencana 95 12 bln - 270.11
Klien 100 12 bln 0 1.78 892 Klien 95 12 bln - 270.11
Rujukan 100 12 bln 0 0.024 8 Rujukan 90 12 bln - 246.00
Laporan 100 12 bln 0 0.018 22 Laporan 92 12 bln - 259.33
22.65
16.54
an SKP
Pasir Belengkong, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
NILAI
CAPAIAN
SKP 91.72
14
88.98 1 125 /bln 5 /hari

91.41 1 riil/targetx100% 75 /bln 3 /hari
86.44 10 2 /bln 0 /hari
90.04 1 75 /bln 3 /hari
86.44 10 2 /bln 0 /hari
91.41 1 75 /bln 3 /hari
86.44 10 2 /bln 0 /hari
90.04 1 75 /bln 3 /hari
86.44 10 2 /bln 0 /hari
90.04 1 75 /bln 3 /hari
86.44 10 2 /bln 0 /hari
90.04 1 75 /bln 3 /hari
86.44 10 2 /bln 0 /hari
90.04 1 75 /bln 3 /hari
86.44 10 2 /bln 0 /hari
90.33 1 18 /bln 1 /hari
86.44 10 2 /bln 0 /hari
90.33 1 1 /bln 0 /hari
90.04 1 75 /bln 3 /hari
86.44 10 2 /bln 0 /hari
82.00 10 1 /bln 0 /hari
84.22 10 1 /bln 0 /hari
86.44 10 2 /bln 0 /hari
86.44 10 2 /bln 0 /hari
90.33 1 17 /bln 1 /hari
86.63 1 3 /bln 0 /hari
87.95 90.3 2,286.76
- 89.9
-
-
87.95
(Baik)
2017
1. YANG DINILAI
a. N a m a Meiti Arianti,a.Md.Keb
b. N I P 19820525 200903 2 009
c. Pangkat, golongan ruang Penata /III.d
d. Jabatan / Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
2. PEJABAT PENILAI
b. N I P 19720704 200604 2 003
b. N I P 19631123 199509 002
4. UNSUR YG DINILAI

3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
6. Kepemimpinan -
Jumlah 399 -
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
8. REKOMENDASI
Tanggal,..........................
PEJABAT PENILAI,
dr. Eva Yulia Yani

NIP. 19720704 200604 2 003
10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2016

Meiti Arianti,a.Md.Keb
NIP. 19820525 200903 2 009

NIP. 19631123 199509 002
NILAIAN
31 DESEMBER 2016
JUMLAH
52.77
31.92
84.69
(Baik)
al,..........................
al,..........................
al,..........................
al,..........................
, 31 Desember 2015
JABAT PENILAI,
a Yulia Yani
704 200604 2 003
GAL, Januari 2016

N PEJABAT PENILAI,

123 199509 002
1. YANG DINILAI
a. N a m a Yayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM
b. N I P 19780702 200502 2 003
2. PEJABAT PENILAI
b. N I P 19720704 200604 2 003
b. N I P 19631123 199509 002
4. UNSUR YG DINILAI

3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 78 Baik
6. Kepemimpinan -
Jumlah 397 -
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
8. REKOMENDASI
Tanggal,..........................
PEJABAT PENILAI,
dr. Eva Yulia Yani

NIP. 19720704 200604 2 003

Yayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM
NIP. 19780702 200502 2 003

NIP. 19631123 199509 002
NILAIAN
31 DESEMBER 2016
JUMLAH
54.18
31.76
85.94
(Baik)
al,..........................
al,..........................
al,..........................
al,..........................
, 31 Desember 2015
JABAT PENILAI,
a Yulia Yani
704 200604 2 003
GAL, Januari 2016

N PEJABAT PENILAI,

123 199509 002
1. YANG DINILAI
b. N I P 19780702 200502 2 003
c. Pangkat, golongan ruang Penata /IIIc
2. PEJABAT PENILAI
b. N I P 19720704 200604 2 003
b. N I P 19631123 199509 002
4. UNSUR YG DINILAI

3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
6. Kepemimpinan -
Jumlah 406 -
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
8. REKOMENDASI
Tanggal,..........................
PEJABAT PENILAI,
dr. Eva Yulia Yani

NIP. 19720704 200604 2 003

NIP. 19780702 200502 2 003

NIP. 19631123 199509 002
NILAIAN
30 DESEMBER 2017
JUMLAH
51.53
32.48
84.01
(Baik)
al,..........................
al,..........................
al,..........................
al,..........................
, 30 Desember 2017
JABAT PENILAI,
a Yulia Yani
704 200604 2 003
GAL,4 Januari 2018

N PEJABAT PENILAI,

123 199509 002
1. YANG DINILAI
b. N I P 19780702 200502 2 003
c. Pangkat, golongan ruang Penata / III.d
2. PEJABAT PENILAI
b. N I P 19720704 200604 2 003
d. Jabatan / Pekerjaan
b. N I P 19631123 199509 002
4. UNSUR YG DINILAI
a. Nilai SKP/Akademik
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan

2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerja sama
6. Kepemimpinan
Jumlah
Nilai rata-rata
Nilai Perilaku Kerja
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
8. REKOMENDASI
Tanggal,..........................
PEJABAT PENILAI,
dr. Eva Yulia Yani

NIP. 19720704 200604 2 003

NIP. 19780702 200502 2 003
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2018

NIP. 19631123 199509 002
NILAIAN
30 DESEMBER 2017
JUMLAH
al,..........................
al,..........................
al,..........................
al,..........................
, 30 Desember 2017
JABAT PENILAI,
a Yulia Yani
704 200604 2 003
GAL, 4 Januari 2018

N PEJABAT PENILAI,

123 199509 002
LAMPIRAN I - B
PERATURAN BERSANA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : Monday, December 01, 2008
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
BIDAN PELAKSANA
NOMOR
Instansi : Dinas Kesehatan Masa penilaian Tanggal 01 Januari 2015 s/d 31 Juni 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : MEITI ARIANTI,A.Md.Keb
2 NIP : 19820525 200903 2 009
3 Nomor seri Kartu Pegawai : P.444139
4 Tempat dan Tanggal Lahir : TANAH GROGOT,25 Mei 1982
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : D III KEBIDANAN
7 Jabatan Bidan/TMT : Pengatur TK I / II d 01 Oktober 2012
8 Masa kerja golongan lama : 09 Tahun 01 Bulan
9 Masa kerja golongan baru : 09 Tahun 06 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Pasir Belengkong
II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1 Sekolah Bidan /Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh surat Tanda Pelatihan (STTPP)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 -960 jam
3 Lamanya antara481 - 641 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Golongan II
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
− Mempersiapkan pelayanan kebidanan #REF! 0.465 #REF!
B Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa klien/ pasien pada:
a Kasus fisiologis
1
− Tanpa masalah #REF! 0.043 #REF!
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan #REF! 0.008 #REF!
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a Kasus fisiologis
1 2 3 4 5 6
C 1 Penegakkan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada
a Kasus fisiologis
D Pelaksanaan kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a Kasus fisiologis
E Menyusun rencanan asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a Kasus fisiologis
F Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan
a Melakukan persiapan pelayanan pelayanan asuhan kebidanan pada
1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan #REF! 0.016 #REF!
b Mempersiapkan alat dan obat pada :
1 Kasus fisiologis
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
a Kasus fisiologis
1 Tanpa masalah
a Persalinan
− Kala I
− Kala II
− Kala III
− Kala IV
Pemeriksaan reproduksi remaja dan
b #REF! 1.173 #REF!
menapouse,klimakrterium ,bayi,anak dan KB AKDR
2 Bermasalah
a Persalinan
− Kala I
− Kala II
− Kala III
− Kala IV
Ibu hamil,ibu nifas ,bayi baru lahir ,KB sederhana
b #REF! 0.374 #REF!
hormonal,oral dan suntik
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan #REF! 0.053 #REF!
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a Instrumentator tindakan bedah /operasi
b Asisten tindakan bedah / operasi
c petugas On Loop tindakan bedah /operasi
d Asisten dokter dalam tindakan bedah /operasi
H Pelaksanaan KIE
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada
− Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan #REF! 0.140 #REF!
I Rujukan asuhan kebidanan pada :
− Kasus fisiologis #REF! 0.005 #REF!
− Kasus patologis #REF! 0.012 #REF!
J Evaluasi sauhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasiasuhan kebidanan klien /pasien pada
a Kasus fisiologis
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a Kasus fisiologis
L Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
− Penanggungjawab tugas sore dan malam
2 melaksanakan Tugas Jaga/Shif :
a di tempat/Rumah sakit
b On Call
c Sepi Pasien
Melakukan tugas pada daerah konflik /rawan /daerah
3
penyakit menular
M Pelayanan Kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
a Melaksanakan asuhan kebidanan pada
− Individu di keluarga #REF! 0.059 #REF!
1
b Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan #REF! 0.029 #REF!
Penggalian,penggerakkan dan peran serta
c
masyarakat dalam masalah kebidanan
− Tingkat Desa /Kecamatan
III PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan karya tulis ilmia/karya ilmiah bidang
A Membuat karya tulis /karya ilmiah hsil penelitian
kebidanan
1 ,pengkajian ,survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan diedarkan secara
a
nasional
b dalam majalah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
2
,survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
Mebuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
3
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang du terbitkan dan diedarkan secara
b nasional
dalam majalah
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a dalam bentuk buku

5 Membuat tulisan ilmiah populer si bidang kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ,gagasan ,dan ulasan ilmiah
di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
1 2 3 4 5 6
Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
Menerjemahkan /menyadur dalam bidang kebidanan yang
1
dipublikasikan
a
nasional
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
B
Menerjemahkan /menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
2
dipublikasikan
a
nasional
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Membuat buku pedoman /juklak/juknis di bidang kebidanan

C Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di
−
bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
− Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III) #REF! #REF! #REF!
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

A Pengajar/pelatih dengan kebidanan
− Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B Peran serta dalam seminar /lokakarya di bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
− Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a Pengurus
b Anggota #REF! 0.375 #REF!
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan
− Keanggotaan dalam Tim Penilai sebagai :
a Ketua,Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya :
1 Memperoleh Ijazah / gelar yang sesuai dalam bidang tugasnya
a Sarjana S1 /Diploma IV
b Sarjana Muda /Diploma III
II E UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6
c Diploma II
F Perolehan Penghargaan / Tanda Jasa
1 Memperoleh penghargaan /Tanda Satya Lencana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh ) tahun
b 20 (dua puluh ) tahun
c 10 (sepuluh ) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG #REF! #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG #REF! #REF!

#REF!
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Pasir Belengkong,..................
2 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Kepala UPTD Puskesmas Pasir Belengkong
3 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
4 ...............
dr.EVA YULIA YANI

NIP.19720704 200604 2 003
1 2 3 4 5 6
IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 .............................
2 ............................. ................................................................
3 .............................
4 .............................
NIP.19720704 200604 2 003
V. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ............................. .........................................................
2 .............................
3 .............................
4 .............................
FATIMAH,S,ST
NIP.19770206 200212 2 007
................................................................
NIP.19720704 200604 2 003
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 .............................
2 ............................. Ketua Tim Penilai
3 .............................
4 .............................
NIP.19720704 200604 2 003

LAMPIRAN I - B
PERATURAN BERSANA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : Monday, December 01, 2008
BIDAN PELAKSANA
NOMOR
1 Nama : MEITI ARIANTI,A.Md.Keb
2 NIP : 19820525 200903 2 009
4 Tempat dan Tanggal Lahir : TANAH GROGOT,25 Mei 1982
7 Jabatan Bidan/TMT : Pengatur TK I / II d 01 Oktober 2012

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JU
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
JUMLAH
a Kasus fisiologis
1
a Kasus fisiologis
1 2 3 4 5 6 7
a Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
1 Kasus fisiologis
1 Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
1 Tanpa masalah
a Persalinan
− Kala I
− Kala II
− Kala III
− Kala IV
b #REF! 1.173 #REF!
2 Bermasalah
a Persalinan
− Kala I
− Kala II
− Kala III
− Kala IV
b #REF! 0.374 #REF!
H Pelaksanaan KIE
1 2 3 4 5 6 7
a Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
b On Call
c Sepi Pasien
3
penyakit menular
1
c
kebidanan
yang dipublikasikan
a
nasional
2
a dalam bentuk buku
3
b nasional
dalam majalah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a dalam bentuk buku

disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ,gagasan ,dan ulasan ilmiah
di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
1 2 3 4 5 6 7
Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1
dipublikasikan
a
nasional
B
Menerjemahkan /menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
2
dipublikasikan
a
nasional

−
bidang kebidanan

a Pemrasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus
a Ketua,Wakil Ketua
b Anggota
II E UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7
c Diploma II
1 Memperoleh penghargaan /Tanda Satya Lencana Karya
Satya

#REF!
2 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Kepala UPTD Puskesmas Pasir Belengkong
4 ...............
dr.EVA YULIA YANI

NIP.19720704 200604 2 003
1 2 3 4 5 6 7
1 .............................
2 ............................. ................................................................
3 .............................
4 .............................
NIP.19720704 200604 2 003

1 ............................. .........................................................
2 .............................
3 .............................
4 .............................
FATIMAH,S,ST
NIP.19770206 200212 2 007
................................................................
NIP.19720704 200604 2 003

1 .............................
3 .............................
4 .............................
NIP.19720704 200604 2 003

Tahun Penilaian : 2014
Atasan Pejabat Penilai ! Di isi dengan data Kepala Dinas
a. Nama : dr.I Dewa Made Sudarsana, M.AP

b. NIP : 19631123 199509 002
c. Pangkat, golongan ruang : Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan / Pekerjaan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
e. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas
Nama : dr. Eva Yulia Yani

NIP. : 19720704 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I / III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pasir
Unit Kerja : Belengkong
UPTD Puskesmas Pasir Bel
Pegawai Yang Dinilai
NAMA : Yayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM

NIP. : 19780702 200502 2 003
NOMOR SERI KARPEG : P.444139
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Tanah Grogot,25 Mei 1982
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III KEBIDANAN
PANGKAT : Penata /III.d
GOLONGAN RUANG : III.a
Nutrisionis Pelaksana
JABATAN/PEKERJAAN :
Lanjutan
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 April 2014
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 01 Bulan
BARU : 09 Tahun 06 Bulan
UNIT KERJA : Puskesmas Pasir Belengkong
ALAMAT KELURAHAN UNIT ORGANISASI : Kabupaten PASir
Nilai Sasaran AK SKP

Pilihan Jabatan Perawat Angka Kredit ( AK )
(per tahun)
Perawat Ahli Pertama 150.89 18.89
! !
Jika timbul tanda "#N/A" ato
nilai ( - )...artinya golongan
75 ruang ga singkron dengan
Entrikan data sesuai AK yg
75.89 ada pada SK terakhir pilihan jabatan perawat
Target AK Jabatan Fungsional
-0.34 100 PERAWAT AHLI PERTA
18.89 150 PERAWAT AHLI PERTA
57.35 200 PERAWAT AHLI MUDA
95.81 300 PERAWAT AHLI MUDA
153.50 400 PERAWAT AHLI MADYA
345.81 850 PERAWAT AHLI UTAMA
End 1050 PERAWAT AHLI UTAMA
Update Data
Update 2
dr. I DEWA MADE SAUDARSANA, M.AP
abupaten Paser
Kepala Puskesmas
Terisi secara otomatis
Perawat Ahli Pertama

- Penata Muda / III.a
- Penata Muda Tk.1 / III.b
Perawat Ahli Muda

- Penata / III.c
- Penata Tk. 1 / III.d
Perawat Ahli Madya

- Pembina / IV.a
09 Tahun 07 Bulan - Pembina Tk.1 / IV.b
10 Tahun 00 Bulan - Pembina Utama Muda / IV.c
ir Belengkong
Perawat Ahli Utama

- Pembina Utama Madya / IV.d
- Pembina Utama / IV.e
(K) Nilai AK Ijazah

D IV Perawat 75
S 1 Perawat 75
S 2 Perawat 100
Gol
III.a
III.b
III.c
III.d
IV.a
IV.b
IV.c
IV.d
IV.e
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SI

1 Nama dr. Eva Yulia Yani 1 Nama
2 NIP. 19720704 200604 2 003 2 NIP.
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Pasir Belengkong 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pasir Belengkong 5 Unit Kerja
TA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 4.500 1500 Kegiatan

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 1.500 500 Kegiatan
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan

3 0.005 0.035 70 Kegiatan
kebidanan
4 melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 1.000 500 Kegiatan
melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis

5 0.006 0.042 70 Kegiatan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
6 0.001 0.500 500 Kegiatan
fisiologis bermasalah
Mebuat diaognosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
7 0.005 0.035 70 Kegiatan
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis
8 0.003 1.500 500 Kegiatan
bermasalah
melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis
9 0.006 0.042 70 Kegiatan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pasa kasus fisiologis
10 0.003 1.500 500 Rencana
bermasalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pasa kasus patologis
11 0.008 0.056 70 Rencana
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
12 0.002 1.000 500 Kegiatan
fisiologis bermasah
Melakukan persiapan pelayana pada klien /pasien dengsn kasus patologis
13 0.009 0.063 70 Kegiatan
kegawatdaruratan
14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 1.000 500 Kegiatan
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.056 70 Kegiatan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis kesehatan
16 0.001 1.200 1200 Kegiatan
reproduksi remaja dan menapause ,klimakterium,bayi ,anak dan KB AKDR
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus patologis
17 0.03 0.210 70 Kegiatan
18 Melakukan KIE klien/ pasien secara berkelompok 0.004 0.320 80 Kegiatan
19 Melakukan konseling pada klien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 1.000 500 Klien
Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
20 0.06 0.420 70 Klien
kebidanan
21 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 0.03 0.060 20 Rujukan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
22 0.01 0.015 15 Rujukan
kebidanan
23 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus patologis 0.008 0.056 70 Laporan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus patologis
24 0.008 0.056 70 Laporan
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.005 1.000 200 Kegiatan
26 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan Dasa Wisma 0.02 0.480 24 Laporan
17.65
Pasir Belengkong
Pejabat Penilai, Pegawai Nege
dr. Eva Yulia Yani Yayuk Susan

NIP.19720704 200604 2 003 NIP. 1978070
NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19780702 200502 2 003
Penata /III.d
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Puskesmas Pasir Belengkong
TARGET
KUAL/
WAKTU BIAYA
MUTU
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -
-
Belengkong, 31 Desember 2017

gawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM
NIP. 19780702 200502 2 003
Nama : Yayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM
NIP : 19780702 200502 2 003
Laporan Kegiatan har
Jabatan Fungsional : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Golongan Ruang : Penata /III.d
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.003
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan 0.005
3
melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis
0.002
4 bermasalah
5
fisiologis bermasalah 0.001
6
patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.005
7
bermasalah 0.003
8
9
bermasalah 0.003
10
11
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien
kasus fisiologis bermasah 0.002
12
kegawatdaruratan 0.009
13
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.002
14
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan 0.008
15
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis
kesehatan reproduksi remaja dan menapause ,klimakterium,bayi ,anak dan 0.001
KB AKDR
16
0.030
17 kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan KIE klien/ pasien secara berkelompok 0.004
18
Melakukan konseling pada klien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002
19
Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis
20
Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 0.030
21
0.010
22 kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus
0.008
23 patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.008
Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.005
25
Melakukan pembinaan pada Posyandu dan Dasa Wisma 0.020
26
Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Pasir Belengkong
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Unit Kerja : Puskesmas Pasir Belengkong
Kabupaten : Paser
Kegiatan harian Jabatan Bidan Fungsional
Provinsi : Kalimantan Timur
JANUARI 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
0
0
Yang membuat laporan
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
NIP : 19780702 200502 2 003
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3
0.002
4 bermasalah
5
6
7
bermasalah 0.003
8
9
bermasalah 0.003
10
11
12
13
14
kebidanan 0.008
15
KB AKDR
16
0.030
18
19
20
21
0.010
22 kebidanan
0.008
0.008
25
26
Mengetahui :
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Unit Kerja Puskesmas Pasir Belengkong
Kabupaten Paser
Provinsi :Kalimantan Timur
FEBRUARI 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
NIP : 19780702 200502 2 003
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3
0.002
4 bermasalah
5
6
7
bermasalah 0.003
8
9
bermasalah 0.003
10
11
12
13
14
kebidanan 0.008
15
KB AKDR
16
0.030
18
19
20
21
0.010
22 kebidanan
0.008
0.008
25
26
Mengetahui :
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Kabupaten Paser
MARET 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
NIP : 19780702 200502 2 003
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3
0.002
4 bermasalah
5
6
7
bermasalah 0.003
8
9
bermasalah 0.003
10
11
12
13
14
kebidanan 0.008
15
KB AKDR
16
0.030
18
19
20
21
0.010
22 kebidanan
0.008
0.008
25
26
Mengetahui :
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Kabupaten Paser
APRIL 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
0
0
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
NIP : 19780702 200502 2 003
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3
0.002
4 bermasalah
5
6
7
bermasalah 0.003
8
9
bermasalah 0.003
10
11
12
13
14
kebidanan 0.008
15
KB AKDR
16
0.030
18
19
20
21
0.010
22 kebidanan
0.008
0.008
25
26
Mengetahui :
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Kabupaten Paser
MEI 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
NIP : 19780702 200502 2 003
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3
0.002
4 bermasalah
5
6
7
bermasalah 0.003
8
9
bermasalah 0.003
10
11
12
13
14
kebidanan 0.008
15
KB AKDR
16
0.030
18
19
20
21
0.010
22 kebidanan
0.008
0.008
25
26
Mengetahui :
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Kabupaten Paser
JUNI 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Nama : Meiti Arianti A.Md Keb Unit Kerja : Puskesmas Pasir Belengkong
NIP. : 19820525 200903 2009 Kabupaten : Paser
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan Propinsi : Kalimantan Timur
Golongan Ruang : Penata Muda /IIIa
Bulan Januari 2015 s/d Juni 2015
Jumlah Prestasi Kerja Bulanan Angka

No BUTIR KEGIATAN Juml
Kredit
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 108 117 110 111 72 108 626 1.88
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus
2
fisiologis bermasalah 36 39 35 36 27 35 208 0.62
3
patologis kegawatdaruratan kebidanan 5 4 2 3 2 5 21 0.01
melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
4
5
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
6
pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah 36 39 35 36 27 35 208 0.21
Mebuat diaognosa kebidanan sesuai dengan hasil
7 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan
5 4 2 3 2 5 21 0.01
kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
8
kasus fisiologis bermasalah 36 39 35 36 27 35 208 0.62
melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
9
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 5 4 2 3 2 5 21 0.01
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pasca
10
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pasa
11
kasus paotologis kegawatdaruratan kebidanan 5 4 2 3 2 5 21 0.02
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada
12
klien/pasien kasus fisiologis bermasah 36 39 35 36 27 35 208 0.42
Melakukan persiapan pelayana pada klien /pasien dengsn
13
kasus patologis kegawatdaruratan 5 4 2 3 2 5 21 0.02
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis
14
bermasalah 36 39 35 36 27 35 208 0.42
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
15
kegawatdaruratan kebidanan 5 4 2 3 2 5 21 0.02
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien
16 kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan
menapause ,klimakterium,bayi ,anak dan KB AKDR 101 96 98 94 62 96 547 0.55
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien
17
18 Melakukan KIE klien/ pasien secara berkelompok 5 4 2 3 2 5 21 0.08
Melakukan konseling pada klien pada kasus fisiologis
19
bermasalah 17 19 18 18 14 20 106 0.21
Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus
20
21 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 1 2 1 2 1 2 9 0.03
Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis
22
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien
23
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 5 4 2 3 2 5 21 0.02
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada
24
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 19 20 20 18 13 19 109 0.55
26 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan Dasa Wisma 1 1 1 1 1 1 6 0.12
7.06
Mengetahui : Pasir Belengkong, ###
Ka. UPTD Puskesmas Pasir Belengkong Yang membuat laporan
dr.Eva Yulia Yani Meiti Arianti A.Md Keb

NIP.19720704 200604 2 003 NIP.19820525 200903 2009
LAMPIRAN I - B
PERATURAN BERSANA
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN N
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
BIDAN PELAKSANA
NOMOR
1 Nama : Yayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM
2 NIP : 19780702 200502 2 003
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Tanah Grogot,25 Mei 1982
7 Jabatan Bidan/TMT : Penata /III.d

NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
B
JUMLAH
a Kasus fisiologis
1
a Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
1 Kasus fisiologis
1 Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
1 Tanpa masalah
a Persalinan
− Kala I
− Kala II
− Kala III
− Kala IV
b #REF! 1.173 #REF!
2 Bermasalah
a Persalinan
− Kala I
− Kala II
− Kala III
− Kala IV
b #REF! 0.374 #REF!
H Pelaksanaan KIE
a Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
b On Call
c Sepi Pasien
3
penyakit menular
1
c
kebidanan
Dalam
yang bentuk buku yang di terbitkan dan diedarkan secara
dipublikasikan
a
nasional
2
a dalam bentuk buku
3
b nasional
dalam majalah
dengan
a dalamgagasan
bentuk sendiri
buku dalam bidang kesehatan yang tidak
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ,gagasan ,dan ulasan ilmiah
6 disebarluaskan melalui media massa
di bidang kesehatan
Penerjemahan padabuku
/penyaduran pertemuan ilmiah
dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1
dipublikasikan
a
nasional
B Menerjemahkan /menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
2
dipublikasikan
a
nasional
−
bidang kebidanan

a Pemrasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus
a Ketua,Wakil Ketua
b Anggota
c Diploma II
Memperoleh penghargaan /Tanda Satya Lencana Karya
1
Satya

#REF!
2 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Kepala UPTD Puskesmas Pasir Belengko
4 ...............
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
1 .............................
2 ............................. ...............................................................
3 .............................
4 .............................
NIP.19720704 200604 2 003

1 ............................. .........................................................
2 .............................
3 .............................
4 .............................
FATIMAH,S,ST
NIP.19770206 200212 2 007
...............................................................
NIP.19720704 200604 2 003

1 .............................
3 .............................
4 .............................
NIP.19720704 200604 2 003

LAMPIRAN I - B
PERATURAN BERSANA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
Monday, December 01, 2008
l 01 Januari 2015 s/d 31 Juni 2015
GKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
#REF! #REF! 0.088 #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
ngkong,..................
UPTD Puskesmas Pasir Belengkong
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
.....................................................
NIP.19720704 200604 2 003
........................................
FATIMAH,S,ST
NIP.19770206 200212 2 007
.....................................................
NIP.19720704 200604 2 003
Ketua Tim Penilai
NIP.19720704 200604 2 003

NIP : 19780702 200502 2 003
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3
0.002
4 bermasalah
5
6
7
bermasalah 0.003
8
9
bermasalah 0.003
10
11
12
13
14
kebidanan 0.008
15
KB AKDR
16
0.030
18
19
20
21
0.010
22 kebidanan
0.008
0.008
25
26
Mengetahui :
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Kabupaten Paser
JULI 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
0
0
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
NIP : 19780702 200502 2 003
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3
0.002
4 bermasalah
5
6
7
bermasalah 0.003
8
9
bermasalah 0.003
10
11
12
13
14
kebidanan 0.008
15
KB AKDR
16
0.030
18
19
20
21
0.010
22 kebidanan
0.008
0.008
25
26
Mengetahui :
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Kabupaten Paser
AGUSTUS 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
NIP : 19780702 200502 2 003
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3
0.002
4 bermasalah
5
6
7
bermasalah 0.003
8
9
bermasalah 0.003
10
11
12
13
14
kebidanan 0.008
15
KB AKDR
16
0.030
18
19
20
21
0.010
22 kebidanan
0.008
0.008
25
26
Mengetahui :
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Kabupaten Paser
SEPTEMBER 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
0
0
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
NIP : 19780702 200502 2 003
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3
0.002
4 bermasalah
5
6
7
bermasalah 0.003
8
9
bermasalah 0.003
10
11
12
13
14
kebidanan 0.008
15
KB AKDR
16
0.030
18
19
20
21
0.010
22 kebidanan
0.008
0.008
25
26
Mengetahui :
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Kabupaten Paser
0KTOBER 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
0
0
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
NIP : 19780702 200502 2 003
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
3
0.002
4 bermasalah
5
6
7
bermasalah 0.003
8
9
bermasalah 0.003
10
11
12
13
14
kebidanan 0.008
15
KB AKDR
16
0.030
18
19
20
21
0.010
22 kebidanan
0.008
0.008
25
26
Mengetahui :
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Kabupaten Paser
NOVEMBER 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
NIP : 19780702 200502 2 003
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis 0.005

melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis 0.002
4 bermasalah
melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis 0.006
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus 0.001
6 fisiologis bermasalah
Mebuat diaognosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus 0.005
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis 0.003
8 bermasalah
melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis 0.006
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pasca kasus fisiologis 0.003
10 bermasalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pasa kasus paotologis 0.008
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien 0.002
12 kasus fisiologis bermasah
Melakukan persiapan pelayana pada klien /pasien dengsn kasus patologis 0.009
13 kegawatdaruratan
14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.002
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.008

15 kebidanan

16 KB AKDR
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus patologis 0.030
18 Melakukan KIE klien/ pasien secara berkelompok 0.004

19 Melakukan konseling pada klien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002
Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis 0.060

21 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 0.030
Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.010

22 kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus 0.008
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.008
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.005
26 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan Dasa Wisma 0.020
Mengetahui :
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
Kabupaten Paser
DESEMBER 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
0
0
0
0
0
0
NIP.19780702 200502 2 003
lengkong
Angka
kredit
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0
Nama : Yayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM Unit Kerja : Puskesmas Pasir Belengkong

NIP. : 19780702 200502 2 003 Kabupaten : Paser
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan Propinsi : Kalimantan Timur
Bulan Juli 2015 s/d Desember 2015

Kredit
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 108 117 110 111 72 108 626 1.88
2
3
4
5
6
7 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan
5 4 2 3 2 5 21 0.01
kebidanan
8
9
10
11
12
13
14
bermasalah 36 39 35 36 27 35 208 0.42
15
16 kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan
17
18 Melakukan KIE klien/ pasien secara berkelompok 5 4 2 3 2 5 21 0.08
19
bermasalah 17 19 18 18 14 20 106 0.21
20
21 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 1 2 1 2 1 2 9 0.03
22
23
24
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 19 20 20 18 13 19 109 0.55
26 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan Dasa Wisma 1 1 1 1 1 1 6 0.12
7.06
Ka. UPTD Puskesmas Pasir Belengkong Yang membuat laporan
dr.Eva Yulia Yani Yayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM

NIP.19720704 200604 2 003 NIP.19780702 200502 2 003
LAMPIRAN I - B
PERATURAN BERSANA
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN N
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
BIDAN PELAKSANA
NOMOR
1 Nama : Yayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM
2 NIP : 19780702 200502 2 003
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Tanah Grogot,25 Mei 1982
7 Jabatan Bidan/TMT : Penata /III.d

NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
B
JUMLAH
a Kasus fisiologis
1
a Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
1 Kasus fisiologis
1 Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
1 Tanpa masalah
a Persalinan
− Kala I
− Kala II
− Kala III
− Kala IV
b #REF! 1.173 #REF!
2 Bermasalah
a Persalinan
− Kala I
− Kala II
− Kala III
− Kala IV
b #REF! 0.374 #REF!
H Pelaksanaan KIE
a Kasus fisiologis
a Kasus fisiologis
b On Call
c Sepi Pasien
3
penyakit menular
1
c
kebidanan
Dalam
yang bentuk buku yang di terbitkan dan diedarkan secara
dipublikasikan
a
nasional
2
a dalam bentuk buku
3
b nasional
dalam majalah
dengan
a dalamgagasan
bentuk sendiri
buku dalam bidang kesehatan yang tidak
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ,gagasan ,dan ulasan ilmiah
6 disebarluaskan melalui media massa
di bidang kesehatan
Penerjemahan padabuku
/penyaduran pertemuan ilmiah
dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1
dipublikasikan
a
nasional
B Menerjemahkan /menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
2
dipublikasikan
a
nasional
−
bidang kebidanan

a Pemrasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
a Pengurus
a Ketua,Wakil Ketua
b Anggota
c Diploma II
Memperoleh penghargaan /Tanda Satya Lencana Karya
1
Satya

#REF!
2 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Kepala UPTD Puskesmas Pasir Belengko
4 ...............
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
1 .............................
2 ............................. ...............................................................
3 .............................
4 .............................
NIP.19720704 200604 2 003

1 ............................. .........................................................
2 .............................
3 .............................
4 .............................
FATIMAH,S,ST
NIP.19770206 200212 2 007
...............................................................
NIP.19720704 200604 2 003

1 .............................
3 .............................
4 .............................
NIP.19720704 200604 2 003

LAMPIRAN I - B
PERATURAN BERSANA
1110/MENKES/PB/XII/2008
25 TAHUN 2008
Monday, December 01, 2008
l 01 Januari 2015 s/d 31 Juni 2015
GKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
#REF! #REF! 0.088 #REF!
#REF! #REF! #REF!
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
ngkong,..................
UPTD Puskesmas Pasir Belengkong
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
.....................................................
NIP.19720704 200604 2 003
........................................
FATIMAH,S,ST
NIP.19770206 200212 2 007
.....................................................
NIP.19720704 200604 2 003
Ketua Tim Penilai
NIP.19720704 200604 2 003

PENILAIAN CAPAIAN S
PEGAWAI NEGE
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2017
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

Kuant/ Output
1 2 3 4
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 4.5 1500

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 1.50 500
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.005 0.035 70
4 melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 1.00 500
5 melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.006 0.042 70
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah 0.001 0.50 500
Mebuat diaognosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
7 0.005 0.035 70
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 1.50 500
9 melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.006 0.042 70
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pasa kasus fisiologis bermasalah 0.003 1.50 500
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pasa kasus patologis kegawatdaruratan
11 0.008 0.056 70
kebidanan
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasah 0.002 1.00 500
13 Melakukan persiapan pelayana pada klien /pasien dengsn kasus patologis kegawatdaruratan 0.009 0.063 70
14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 1.00 500
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.056 70
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja
16 0.001 1.2 1200
dan menapause ,klimakterium,bayi ,anak dan KB AKDR
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.030 0.210 70
18 Melakukan KIE klien/ pasien secara berkelompok 0.004 0.320 80
19 Melakukan konseling pada klien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 1.00 500
20 Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.060 0.420 70
21 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 0.030 0.060 20
22 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.010 0.015 15
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
23 0.008 0.056 70
kebidanan
24 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.056 70
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.005 1.0 200
26 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan Dasa Wisma 0.020 0.48 24
17.65
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 17.65
Tugas tambahan
kreativitas
Nilai Capaian SKP

AIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL
Nama : Yayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM NIP. 19780702 200502 2 003

TARGET REALISASI PENGHI
AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
TUNGAN
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

17.11
16.54
an SKP
Pasir Belengkong, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,
dr. Eva Yulia Yani

NIP.19720704 200604 2 003
NILAI
CAPAIAN
SKP
14
87.16 1 125 /bln 5 /hari

88.13 1 riil/targetx100% 42 /bln 2 /hari
87.71 10 6 /bln 0 /hari
88.13 1 42 /bln 2 /hari
87.71 10 6 /bln 0 /hari
88.13 1 42 /bln 2 /hari
87.71 10 6 /bln 0 /hari
88.13 1 42 /bln 2 /hari
87.71 10 6 /bln 0 /hari
88.13 1 42 /bln 2 /hari
87.71 10 6 /bln 0 /hari
88.13 1 42 /bln 2 /hari
87.71 10 6 /bln 0 /hari
88.13 1 42 /bln 2 /hari
87.71 10 6 /bln 0 /hari
86.44 1 100 /bln 4 /hari
87.71 10 6 /bln 0 /hari
87.00 1 7 /bln 0 /hari
88.13 1 42 /bln 2 /hari
87.71 10 6 /bln 0 /hari
88.67 10 2 /bln 0 /hari
86.44 10 1 /bln 0 /hari
87.71 10 6 /bln 0 /hari
87.71 10 6 /bln 0 /hari
88.67 1 17 /bln 1 /hari
84.50 1 2 /bln 0 /hari
87.65 90.3 2,278.80
- 89.9
-
-
87.65
(Baik)
2017
1. YANG DINILAI
b. N I P 19780702 200502 2 003
2. PEJABAT PENILAI
b. N I P 19720704 200604 2 003
b. N I P 19631123 199509 002
4. UNSUR YG DINILAI

3. Komitmen 81 Baik
4. Disiplin 79 Baik
6. Kepemimpinan -
Jumlah 401 -
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
Tanggal,..........................
8. REKOMENDASI
Tanggal,..........................
PEJABAT PENILAI,
dr. Eva Yulia Yani

NIP. 19720704 200604 2 003

NIP. 19780702 200502 2 003

NIP. 19631123 199509 002
NILAIAN
31 DESEMBER 2016
JUMLAH
52.59
32.08
84.67
(Baik)
al,..........................
al,..........................
al,..........................
al,..........................
, 31 Desember 2015
JABAT PENILAI,
a Yulia Yani
704 200604 2 003
GAL, Januari 2016

N PEJABAT PENILAI,

123 199509 002
Nama : Fadhul Azmi,A.Md.Keb Unit Kerja : Puskesmas Pasir Belengkong

Nip : 19871006 200903 2 002 Kabupaten : Paser

Kredit
Jul Agu Sep Okt Nov Des
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 96 103 106 117 102 112 636 1.91 0.003
2 0.003
3 0.005
4 0.002
5 0.006
6 0.001
7 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.005
3 4 3 3 2 2 17 0.01
kebidanan
8 0.003
9 0.006
10 0.003
11 0.008
12 0.002
13 0.009
14 0.002
bermasalah 31 35 37 34 36 34 207 0.41
15 0.008
16 kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan 0.001
17 0.03
18 Melakukan KIE klien/ pasien secara berkelompok 2 1 1 2 1 2 9 0.04 0.004
19 0.002
bermasalah 16 19 15 12 15 17 94 0.19
20 0.06
21 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 3 2 2 3 3 2 15 0.05 0.03
22 0.01
23 0.008
24 0.008
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 18 19 12 23 21 18 111 0.56 0.005
26 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan Dasa Wisma 1 1 1 1 1 1 6 0.12 0.02
6.98
Ka. UPTD Puskesmas Pasir Belengkong Yang membuat laporan 14.05
14.04
7.06
dr.Eva Yulia Yani Fadhul Azmi,A.Md.Keb

NIP.19720704 200604 2 003 Nip19871006 200903 2 002
1 636 1260 1262
1
207 415 415
10
17 38 38
1
207 415 415
10
17 38 38
1
207 415 415
10
17 38 38
1
207 415 415
10
17 38 38
1
207 415 415
10
17 38 38
1
207 415 415
17 38
10 38
1
207 415 415
10
17 38 38
553 1100
1 1100
10
17 38 38
1 9 30 30
1
94 200 200
10
17 38 38
10 15 24 24
10
4 6 6
10
17 38 38
10
17 38 38
1 111 220 220
1 6 12 12
20
14.05
14.04

Bulan Januari 2015 s/d Juni 2015

Kredit
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan ### ### ### ### ### ### ### #REF! 0.003
2 0.003
fisiologis bermasalah ### ### ### ### ### ### ### #REF!
3 0.005
patologis kegawatdaruratan kebidanan ### ### ### ### ### ### ### #REF!
4 0.002
fisiologis bermasalah ### ### ### ### ### ### 208 0.42
5 0.006
6 0.001
pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah ### ### ### ### ### ### ### #REF!
### ### ### ### ### ### ### #REF!
kebidanan
8 0.003
kasus fisiologis bermasalah ### ### ### ### ### ### ### #REF!
9 0.006
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan ### ### ### ### ### ### ### #REF!
10 0.003
kasus fisiologis bermasalah ### ### ### ### ### ### ### #REF!
11 0.008
kasus paotologis kegawatdaruratan kebidanan ### ### ### ### ### ### ### #REF!
12 0.002
klien/pasien kasus fisiologis bermasah ### ### ### ### ### ### ### #REF!
13 0.009
kasus patologis kegawatdaruratan ### ### ### ### ### ### ### #REF!
14 0.002
bermasalah ### ### ### ### ### ### ### #REF!
15 0.008
kegawatdaruratan kebidanan ### ### ### ### ### ### ### #REF!
menapause ,klimakterium,bayi ,anak dan KB AKDR ### ### ### ### ### ### ### #REF!
17 0.03
18 Melakukan KIE klien/ pasien secara berkelompok ### ### ### ### ### ### ### #REF! 0.004
19 0.002
bermasalah ### ### ### ### ### ### ### #REF!
20 0.06
21 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis ### ### ### ### ### ### ### #REF! 0.03
22 0.01
kegawatdaruratan kebidanan ### ### ### ### ### ### ### #REF!
23 0.008
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan ### ### ### ### ### ### ### #REF!
24 0.008
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga ### ### ### ### ### ### ### #REF! 0.005
26 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan Dasa Wisma ### ### ### ### ### ### ### #REF! 0.02
#REF!
14

NIP.19720704 200604 2 003 Nip19871006 200903 2 002
1 206 #REF!
208
1 #REF!
21
10 #REF!
208
1 415
21
10 #REF!
208
1 #REF!
21
10 #REF!
208
1 #REF!
21
10 #REF!
208
1 #REF!
21
10 #REF!
208
1 #REF!
21
10 #REF!
208
1 #REF!
21
10 #REF!
547
1 #REF!
21
10 #REF!
1 21 #REF!
106
1 #REF!
21
10 #REF!
10 9 #REF!
2
10 #REF!
21
10 #REF!
21
10 #REF!
1 109 #REF!
1 6 #REF!
setahun


Kredit
Jul Agu Sep Okt Nov Des
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 96 103 106 117 102 112 636 1.91 0.003
2 0.003
3 0.005
4 0.002
5 0.006
6 0.001
3 4 3 3 2 2 17 0.01
kebidanan
8 0.003
9 0.006
10 0.003
11 0.008
12 0.002
13 0.009
14 0.002
bermasalah 31 35 37 34 36 34 207 0.41
15 0.008
17 0.03
18 Melakukan KIE klien/ pasien secara berkelompok 2 1 1 2 1 2 9 0.04 0.004
19 0.002
bermasalah 16 19 15 12 15 17 94 0.19
20 0.06
21 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 3 2 2 3 3 2 15 0.05 0.03
22 0.01
23 0.008
24 0.008
25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 18 19 12 23 21 18 111 0.56 0.005
26 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan Dasa Wisma 1 1 1 1 1 1 6 0.12 0.02
6.98
14.04
7.06

NIP.19720704 200604 2 003 Nip19871006 200903 2 002
1 636 1260 1262
1
207 415 415
10
17 38 38
1
207 415 415
10
17 38 38
1
207 415 415
10
17 38 38
1
207 415 415
10
17 38 38
1
207 415 415
10
17 38 38
1
207 415 415
17 38
10 38
1
207 415 415
10
17 38 38
553 1100
1 1100
10
17 38 38
1 9 30 30
1
94 200 200
10
17 38 38
10 15 24 24
10
4 6 6
10
17 38 38
10
17 38 38
1 111 220 220
1 6 12 12
20
14.05
14.04
meit 2015 2016 2017 jumlah pertahun sertfikat
Angka kredit 17.03 16.95 16.5 50.48 50 16.66667
Nilai capaian SKP 90.04 90.29 90.3
Azmi 2015 2016 2017 jumlah pertahun

Angka kredit 14.04 17.30 31.34 50 16.66667
Nilai capaian SKP 91.76 91.79 DEAL
Nina 2015 2016 2017 jumlah pertahun

Angka kredit 15.888 15.847 19 50.74 50 16.66667
Nilai capaian SKP 84.31 84.45

Dupak 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI: DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 86 Baik

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

dr. Eva Yulia Yani

10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2018

dr.I DEWA MADE SUDARSANA.M.AP

GAL,4 Januari 2018

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 86.5 Baik

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

dr. Eva Yulia Yani

10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2018

dr.I DEWA MADE SUDARSANA.M.AP

GAL,4 Januari 2018

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 78 Baik

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

dr. Eva Yulia Yani

10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2018

dr.I Dewa Made Sudarsana, M.AP

GAL,4 Januari 2018

Made Sudarsana, M.AP

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 78 Baik

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

dr. Eva Yulia Yani

10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2018

dr.I Dewa Made Sudarsana, M.AP

GAL,4 Januari 2018

Made Sudarsana, M.AP

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2017

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 4.5 1500

Nilai Capaian SKP

Nama : Yayuk Susanti,A.Md.Gizi,SKM NIP. 19780702 200502 2 003

Kegiatan 100 12 bln 0 4.296 1432 Kegiatan 95 12 bln - 266.93

Pasir Belengkong, 31 Desember 2017

dr. Eva Yulia Yani

88.98 1 125 /bln 5 /hari

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 78 Baik

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

dr. Eva Yulia Yani

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2016

dr.I Dewa Made Sudarsana, M.AP

GAL, Januari 2016

Made Sudarsana, M.AP

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 78 Baik

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

dr. Eva Yulia Yani

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2016

dr.I Dewa Made Sudarsana, M.AP

GAL, Januari 2016

Made Sudarsana, M.AP

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 86 Baik

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

dr. Eva Yulia Yani

10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2018

dr.I Dewa Made Sudarsana, M.AP

GAL,4 Januari 2018

Made Sudarsana, M.AP

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

dr. Eva Yulia Yani

10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2018

dr.I Dewa Made Sudarsana, M.AP