PENGAJUAN BERKAS KLAIM KUNJUNGAN RAWAT JALAN UPT PUSKESMAS KARANGMOJO I

PROGRAM JAMKESOS/ JAMKESTA DIY

MARET TAHUN 2: 019

PELAYANAN KESEKATAN YANG DIBERIKAN

KONSUL
PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS
JNS UMU DIAGNOSIS TASI TOTAL BIAYA TTD
NO TANGGAL NAMA NO PESERTA ALAMAT POLI SURAT
KLMN R ( ICD 10) RETRIBUSI TINDAKAN PHN LAB KLINIK (Rp) PASIEN
SAKIT RUJUK
RAJAL (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) SEHAT
(Rp)

1 08 Maret 2019 Ngadiman L 56 449.1.18.2.103156.0219 Bulu Umum A00.1 (Rp 9.500) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp 9.500) 1

2 28 Maret 2019 Ngadiman L 56 449.1.18.2.103156.0219 Bulu Umum T93.9 (Rp 9.500) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp 6.000) (Rp -) (Rp 15.500) 2

JUMLAH (Rp 19.000) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp 6.000) (Rp -) (Rp 25.000)
PENGAJUAN BERKAS KLAIM KUNJUNGAN RAWAT JALAN UPT PUSKESMAS KARANGMOJO I
PROGRAM JAMKESOS/ JAMKESTA DIY
BULAN : JUNI TAHUN 2019
:

PELAYANAN KESEKATAN YANG DIBERIKAN

KONSUL
PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS
JNS UMU ALAMA DIAGNOSI TASI TOTAL
NO TANGGAL NAMA NO PESERTA POLI SURAT
KLMN R T S (ICD 10) RETRIBUSI TINDAK PHN LAB KLINIK BIAYA (Rp)
SAKIT RUJUK
RAJAL (Rp) AN (Rp) (Rp) (Rp) SEHAT
(Rp)
449.1.18.2.105976.051
1 24 Juni 2019 Sowiarjo L 83 9 Bulu Umum I11.9 (Rp 9.500) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp 9.500)
JUMLAH (Rp 9.500) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp -) (Rp 9.500)
 LAPORAN PUSKESMAS
KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDANAAN
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN SEMESTA DIY

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Karangmojo I

Kode Puskesmas : 0601
Propinsi : DIY
Kab/ Kota : Gunungkidul
Kecamatan : Karangmojo
Bulan : Maret Tahun : 2019

NO Kegiatan Satuan Jumlah

1 2 3 4

I. Pelayanan Kesehatan Jamkesta DIY

a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 2
b. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
c. Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki 2
d. Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Perempuan
e. Jumlah kontak baru Kasus 1
f. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
g. Jumlah peserta < 1 Tahun Kunjungan
h. Jumlah peserta 1 - 4 Tahun Kunjungan
i. Jumlah peserta 5 - 14 Tahun Kunjungan
j. Jumlah peserta 15 - 44 Tahun Kunjungan
k. Jumlah peserta 45 - 64 Tahun Kunjungan 2
l. Jumlah peserta > 65 Tahun Kunjungan
II. Pelayanan Kesehatan Jamkesta DIY
a. Jumlah pemeriksaan ANC Kunjungan
b. Jumlah pemeriksaan PNC Kunjungan
c. Jumlah pelayanan persalinan normal Kunjungan
d. Jumlah ibu hamil/ bulin yang dirujuk Kunjungan
e. Jumlah kunjungan persalinan yang memeanfaatkan pelayanan Kunjungan
III. Pelayanan Keluarga Berencana
a. Pemasangan alat kontrasepsi IUD & IMPLAN Orang
b. Pemasangan alat kontrasepsi suntik Orang
c. Penanganan komplikasi KB pasca persalinan Orang
IV. Penggunaan Kartu
a. Jumlah Maskin yang menggunakan Jamkesta DIY Orang 2
b. Jumlah Maskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesta DIY Orang
V. Pendanaan
a. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp 25
b. Jumlah total biaya jaminan persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan yang dikeluarkan sampai dengan bulan ini Rp
 Karangmojo, 1 Agustus 2019
Kepala Puskesmas

Heru Istiadi S.KM

NIP. 19711111 199703 1 004

LAPORAN PUSKESMAS
KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDANAAN
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN SEMESTA DIY

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Karangmojo I

Kode Puskesmas : 0601
Propinsi : DIY
Kab/ Kota : Gunungkidul
Kecamatan : Karangmojo
Bulan : Juni Tahun : 2019

NO Kegiatan Satuan Jumlah

1 2 3 4

I. Pelayanan Kesehatan Jamkesta DIY

a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
c. Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Laki-laki
d. Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Perempuan
e. Jumlah kontak baru Kasus
f. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
g. Jumlah peserta < 1 Tahun Kunjungan
h. Jumlah peserta 1 - 4 Tahun Kunjungan
i. Jumlah peserta 5 - 14 Tahun Kunjungan
j. Jumlah peserta 15 - 44 Tahun Kunjungan
k. Jumlah peserta 45 - 64 Tahun Kunjungan
l. Jumlah peserta > 65 Tahun Kunjungan
II. Pelayanan Kesehatan Jamkesta DIY
a. Jumlah pemeriksaan ANC Kunjungan
 b. Jumlah pemeriksaan PNC Kunjungan
c. Jumlah pelayanan persalinan normal Kunjungan
d. Jumlah ibu hamil/ bulin yang dirujuk Kunjungan
e. Jumlah kunjungan persalinan yang memeanfaatkan pelayanan Kunjungan
III. Pelayanan Keluarga Berencana
a. Pemasangan alat kontrasepsi IUD & IMPLAN Orang
b. Pemasangan alat kontrasepsi suntik Orang
c. Penanganan komplikasi KB pasca persalinan Orang
IV. Penggunaan Kartu
a. Jumlah Maskin yang menggunakan Jamkesta DIY Orang
b. Jumlah Maskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesta DIY Orang
V. Pendanaan
a. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
b. Jumlah total biaya jaminan persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
c. Jumlah total biaya pelayanan yang dikeluarkan sampai dengan bulan ini Rp

Karangmojo, 1 Agustus 2019

Kepala Puskesmas

Heru Istiadi S.KM

NIP. 19711111 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO I
Jln . Wonosari-Karangmojo Km 8,1 Gunungkidul DIY 55891 0274 392248

No : 445/ Karangmojo, 1 Agustus 2019

Lamp : …. Bendel
Hal : Pengajuan Klaim Jamkesta DIY

Kepada Yth:
Bapel Jamkesos DIY
di Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan berkas klaim pelaksanaan pelayanan Program
Jamkesta DIY Bulan Maret 2019 dari UPT Puskesmas Karangmojo I, yang terdiri dari:

No Uraian Jumlah
1 Klaim rawat jalan (Rp 25.000)
2 Klaim rawat inap
3 Klaim Persalinan di Puskesmas
4 Klaim Persalinan di BPS
5 Klaim rujukan pasien Jamkesta DIY
Jumlah Total (Rp 25.000)

Semua berkas bukti pelayanan terlampir.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama diucapkan banyak terima kasih.

Kepala

Heru Istiadi, SKM

NIP. 19711111 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO I
Jln . Wonosari-Karangmojo Km 8,1 Gunungkidul DIY 55891 0274 392248

No : 445/ Karangmojo, 1 Agustus 2019

Lamp : …. Bendel
Hal : Pengajuan Klaim Jamkesta DIY

Kepada Yth:
Bapel Jamkesos DIY
di Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan berkas klaim pelaksanaan pelayanan Program Jamkesta DIY
Bulan Juni 2019 dari UPT Puskesmas Karangmojo I, yang terdiri dari:

No Uraian Jumlah
1 Klaim rawat jalan (Rp 9.500)
2 Klaim rawat inap
3 Klaim Persalinan di Puskesmas
4 Klaim Persalinan di BPS
5 Klaim rujukan pasien Jamkesta DIY
Jumlah Total (Rp 9.500)

Semua berkas bukti pelayanan terlampir.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama diucapkan banyak terima kasih.

Kepala

Heru Istiadi, SKM

NIP. 19711111 199703 1 004
 JUMLAH PASIEN JAMKESTA DIY BULAN MARET 2019

NO TEMPAT PELAYANAN JUMLAH PASIEN

1 Puskesmas Induk 2 Orang
2 Puskesmas Keliling 0 Orang
3 Pustu Karangmojo 0 Orang
4 Pustu Ngipak 0 Orang
5 Pustu Gedangrejo 0 Orang
6 Pustu Jatiayu 0 Orang
JUMLAH 2 Orang

TOTAL KLAIM BULAN MARET 2019

TEMPAT RETRIBUSI KONSULTA LABORA SURAT TINDAKAN MEDIK

NO RUJUKAN JUMLAH
PELAYANAN KUNJUNGAN SI T SAKIT UMUM GIGI KIA
1 Puskesmas Induk ( 19.000) ( 6.000) ( -) ( 25.000)
2 Puskesmas Keliling ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -)
3 Pustu Karangmojo ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -)
4 Pustu Ngipak ( -) - ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -)
5 Pustu Gedangrejo ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -)
6 Pustu Jatiayu ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -)
JUMLAH ( 19.000) ( -) ( 6.000) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( 25.000)

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangmojo I

Heru Istiadi, SKM

NIP. 19711111 199703 1 004

JUMLAH PASIEN JAMKESTA DIY BULAN JUNI 2019

NO TEMPAT PELAYANAN JUMLAH PASIEN

1 Puskesmas Induk 1 Orang
2 Puskesmas Keliling 0 Orang
3 Pustu Karangmojo 0 Orang
4 Pustu Ngipak 0 Orang
5 Pustu Gedangrejo 0 Orang
6 Pustu Jatiayu 0 Orang
JUMLAH 1 Orang

TOTAL KLAIM BULAN JUNI 2019

TEMPAT RETRIBUSI KONSULTA LABORA SURAT TINDAKAN MEDIK

NO RUJUKAN JUMLAH
PELAYANAN KUNJUNGAN SI T SAKIT UMUM GIGI KIA
1 Puskesmas Induk ( 9.500) ( -) ( 9.500)
2 Puskesmas Keliling ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -)
3 Pustu Karangmojo ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -)
4 Pustu Ngipak ( -) - ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -)
5 Pustu Gedangrejo ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -)
6 Pustu Jatiayu ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -)
JUMLAH ( 9.500) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( -) ( 9.500)

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangmojo I

Heru Istiadi, SKM

NIP. 19711111 199703 1 004
PUSKESMAS : KARANGMOJO I
BULAN : MARET 2019

JUMLA
JENIS KELAMIN JUMLAH PASIEN
NO H
L P KIA UMUM GIGI LAB RUJUKAN
PASIEN
1
1 2 2 2 1

Karangmojo,
,01 Agustus 2019

Kepala UPT Puskesmas Karangmojo I

Heru Istiadi, SKM

NIP. 19711111 199703 1 004

PUSKESMAS : KARANGMOJO I
BULAN : JUNI 2019

JUMLA
JENIS KELAMIN JUMLAH PASIEN
NO H
L P KIA UMUM GIGI LAB RUJUKAN
PASIEN
1
1 1 1 1

Karangmojo,
,01 Agustus 2019

Kepala UPT Puskesmas Karangmojo I

Heru Istiadi, SKM

NIP. 19711111 199703 1 004
 LAPORAN PUSKESMAS
ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN SEMESTA DIY

Propinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta Puskesmas : Karangmojo I

Kab/ Kota : Gunungkidul Kode PKM : 0601
Kecamatan: Karangmojo
Bulan : Maret Tahun : 2019

JENIS KELUHAN
NO ASAL KELUHAN ADMINISTRASI PELAYANAN KESEHATAN
JUMLAH TERTANGANI JUMLAH TERTANGANI
1 2 3 4 5 6
I. Maskin Nihil Nihil Nihil Nihil
II. PPK Nihil Nihil Nihil Nihil
III. Pemerhati Nihil Nihil Nihil Nihil

Karangmojo, 1 Agustus 2019

Kepala UPT Puskesmas Karangmojo I

Heru Istiadi, SKM

NIP. 19711111 199703 1 004

LAPORAN PUSKESMAS
ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN DI PUSKESMAS
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN SEMESTA DIY

Propinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta Puskesmas : Karangmojo I

Kab/ Kota : Gunungkidul Kode PKM : 0601
Kecamatan: Karangmojo
Bulan : Juni Tahun : 2019

JENIS KELUHAN
NO ASAL KELUHAN ADMINISTRASI PELAYANAN KESEHATAN
NO ASAL KELUHAN
JUMLAH TERTANGANI JUMLAH TERTANGANI
1 2 3 4 5 6
I. Maskin Nihil Nihil Nihil Nihil
II. PPK Nihil Nihil Nihil Nihil
III. Pemerhati Nihil Nihil Nihil Nihil

Karangmojo, 1 Agustus 2019

Kepala UPT Puskesmas Karangmojo I

Heru Istiadi, SKM

NIP. 19711111 199703 1 004