No.

Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Penatalaksanaan KomprehensifDapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X
(pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya Tidak *)
1 Miopia ringan Myopia H52.1 216

2 Presbiopia Presbyopia H52.4 218

3 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214

4 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Penatalaksanaan KomprehensifDapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X
(pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya Tidak *)

5 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 tahun 2014 hal. 423

6 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Immunodeficiency

Z21 Virus (HIV) infection status 92
 7 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and subcutaneous
A18.4
tissue 587

8 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Penatalaksanaan KomprehensifDapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X
(pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya Tidak *)

9 Malaria Unspecified malaria B54 35

10 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79

11 Fimosis Phimosis N47 673

12 Tetanus Other tetanus A35 327

13 Buta senja Night blindness H53.6 196

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Penatalaksanaan KomprehensifDapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
ICD X
(pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya Tidak *)

14 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

Kendala Kriteria Rujukan
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) (Sesuai KMK 514/2015)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) 1. Kelainan refraksi yang progresif
- ………………………………………. - ………………………………………. 2. Kelainan refraksi yang tidak maju dengan koreksi atau
- ………………………………………. - ………………………………………. tidak ditemukan ukuran lensa
- ………………………………………. - ………………………………………. 3. Kelainan yang tidak maju dengan pinhole

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) *Tidak ditemukan kriterita rujukan di KMK
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) 1. Koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki visus
- ………………………………………. - ………………………………………. 2. Ukuran lensa tidak dapat ditentukan (misal
- ………………………………………. - ………………………………………. astigmatisme berat)
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu

Kendala Kriteria Rujukan

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) (Sesuai KMK 514/2015)

- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) 1. DM dengan komplikasi
- ………………………………………. - ………………………………………. 2. DM dengan kontrol gula buruk
- ………………………………………. - ………………………………………. 3. DM dengan infeksi berat
- ………………………………………. - ………………………………………. 4. DM dengan kehamilan
5. DM tipe 1
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) 1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu
- ………………………………………. - ………………………………………. dirujuk ke Pelayanan Dukungan Pengobatan untuk
- ………………………………………. - ………………………………………. menjalankan serangkaian layanan yang meliputi
- ………………………………………. - ………………………………………. penilaian stadium klinis, penilaian imunologis dan
penilaian virologi
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) 2. Pasiien HIV/AIDS dengan komplikasi
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
 menjalankan serangkaian layanan yang meliputi
penilaian stadium klinis, penilaian imunologis dan
penilaian virologi

2. Pasiien HIV/AIDS dengan komplikasi

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) *Tidak ditemukan kriterita rujukan di KMK
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala Kriteria Rujukan

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) (Sesuai KMK 514/2015)

- ………………………………………. - ……………………………………….
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) 1. Malaria dengan komplikasi
- ………………………………………. - ………………………………………. 2. Malaria berat, namun pasien harus terlebih dahulu
- ………………………………………. - ………………………………………. diberi dosis awal Artemisinin atau Artesunat per IM atau
- ………………………………………. - ………………………………………. IV dengan dosis awal
3,2mg/kg/BB
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) 1. Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena)
- ………………………………………. - ………………………………………. 2. Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15
- ………………………………………. - ………………………………………. ml/kg/jam kondisi belum membaik
- ………………………………………. - ………………………………………. 3. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak
lazim, seperti kejang, penurunan kesadaran, dan lainnya
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk tindakan sirkumsisi maka dirujuk ke layanan sekunder
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) 1. Bila terjadi perbaikan setelah penanganan pertama
- ………………………………………. - ………………………………………. 2. Terjadi komplikasi, seperti distres sistem pernapasan
- ………………………………………. - ………………………………………. 3. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
- ………………………………………. - ………………………………………. sekunder yang memiliki dokter spesialis neurologi

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
 3. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
sekunder yang memiliki dokter spesialis neurologi

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) *Tidak ditemukan kriterita rujukan di KMK
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala Kriteria Rujukan

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) (Sesuai KMK 514/2015)

- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Bila terjadi tanda-tanda nekrotik segera rujuk ke layanan sekunder
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….