PERMINTAAN PEMERIKSAAN RONTGEN

Muncar, ____________20

Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin / Usia :
Diagnosa Klinis :
Jenis Pemeriksaan Rontgen :

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V

Dokter Pengirim,

drg. Elok Faiqotul Umma

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

drg.Elok Faiqotul Umma

Menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Perlu beristirahat selama ......... hari. Dari tanggal ..........s/d.......... karena sakit.
Kepada yang berkepentingan harap maklum.
Hormat saya,

_____________