No.

RM :
SURAT KONTROL Nama Pasien :

Beri tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai dengan data pasien

1. Dirawat Sejak :
…………………………………s/d………………………..……………...
2. Diagnosa medis saat :
pulang ……………………………………….………………………..……………
.
3. Dokter yang merawat :
……………………………………….………………………..……………
.

……………………………………….………………………..……………
.

……………………………………….………………………..……………
.
4. Konsultasi :
……………………………………….………………………..……………
.
5. Kontrol ke dokter : 1. ………………………………………. 2.
Hari / Tanggal /Jam ………………..………………
Tempat :
……………………………………….………………………..……………
.
: 1. ………………………………………. 2.
………………..………………
6. KIE :
……………………………………….………………………..……………
.

……………………………………….………………………..……………
.

……………………………………….………………………..……………
.
7. Obat-obat yang dibawa :
pulang ……………………………………….………………………..……………
.

……………………………………….………………………..……………
.

……………………………………….………………………..……………
.
8. Perawatan dirumah
 Perawatan luka  Perawatan payudara
 Personal hygiene  Cara batuk efektif
 Pemberian obat  Mobilisasi
  Pengaturan diit  Lain-lain,
…………………………………………………………….
9. Yang disertakan waktu
pulang  PA  ECHO
 Lab  CT SCAN  Lainnya,
 Ro  ECG ……………………….....
 USG ……………………………………
..
Surat Istirahat  Ya  Tidak Buku KIA  Ya  Tidak
Surat Kontrol  Ya  Tidak Surat Keterangan Kelahiran  Ya  Tidak
Surat Rujukan  Ya  Tidak Surat Keterangan Bukti Administrasi  Ya  Tidak
Surat Kematian  Ya  Tidak Kartu Berobat Pasien  Ya  Tidak
Obat-obat alergi/yang tidak :
dipakai lagi ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
Lainnya :
…………………………………………………………………………………………………………...
Malang,…………………………..
Mengetahui,
Pasien / Keluarga Dokter Yang Merawat Perawat

(______________________ (_______________________) (_______________________)

_)

Catatan :
a. Untuk dibawa waktu kontrol