PENDAFTARAN

Nomor : DT/UKP
No.Revisi :
DAFTAR
Tgl.Diberlaku : 01/06/2016
TILIK
Halaman :

KLINIK MEDIKA
SUHAERUDIN
PRATAMA

Unit : Loket Pendaftaran

Nama Petugas : ……………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
PASIEN BARU
1 Pasien datang ke Klinik Medika Pratama, apakah petugas
menyapa pasien ?
2 Apakah petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor
antrian ?
3 Apakah Petugas memanggil nomor antrian?

4 Apakah Petugas menanyakan kartu berobat ?

5 ApakahPetugas mencari status kunjungn dan mencatat tanggal
kunjungan ?
6 Apakah petugas Rekam Medis mencati status pasien?
7 Apakah menyerahkan kartu berobat kepada pasien dan
mempersilahkan menunggu di ruang tunggu pelayanan yang di
tuju dan petugas pendaftaran menyerahkan kartu status ke petugas
(pemeriksaan umum, Ruang pemeriksaan KIA, Ruang
Pemeriksaan Gigi, Laboratorium, UGD) ?
8 Apakah petugas menyerahkan formulir transfer pasien untuk di
tanda tangani petugas unit yang di tuju ?
9 Apakah petugas RM mengambil kartu status di ruang
pemeriksaan yang di tuju setelah selesai pemeriksaan ?
10 Apakah petugas RM menyimpan lembar family folder ke rak
arsip sesuai no abjad ?
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………….
Cimanggu, / /2017
Observer tindakan
………………………………