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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTOAMERICA LXIV (578) 21-26; 2007

ENDOCRINOLOGIA

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO EN EL
ADULTO MAYOR:
UNA PRESENTACION INUSUAL
DEL ADENOMA TOXICO

Júvel Quintanilla Gallo *


Manuel Fco. Jiménez Navarrete **
Charles Gourzong Taylor ***

S UMMARY

The case of a 64 year-old adult of atypical presentation and for an litro), TSH (hormona estimulante
Ukranian originn is presented, uncommon cause of toxic ade- de la tiroides ó tirotropina), TRH
who enters to the Service of noma. We proceed to a review of (hormona liberadora de tirotropi-
Medical Emergencies of the the literature na), g/dl (gramos por decilitro),
Hospital Calderón Guardia for a Hb (hemoglobina), HDLc (lipo-
problem of anasarca, jaundice Descriptores: hipertiroidismo proteína alta densidad), TAC (to-
and loss of weight. It is docu- subclínico, adenoma tóxico, adulto mografía axial computadorizada),
mented conjugated hyperbilir- mayor. CPK (creatín fosfoquinasa), TP
rubinemia, severe hypoalbu- (tiempo de protrombina), EKG
minemia, anemia and thrombo- Key words: subclinic hyperthy- (electrocardiograma), VI (ventrí-
cytopenia. To the physical exam roidism, toxic adenoma, senile. culo izquierdo), VD (ventrículo
he presents a right thyroid derecho), EUA (Estados Unidos
nodule. Also atrial fibrilation. The Abreviaturas: Servicio de Emer- de Norteamérica).
thyroid hormones are reported gencias Médicas (SEM), Hospital
normal and the TSH in 0.02 Dr. Rafael Angel Calderón Guar- Correspondencia: Quintanilla
mU/L. The thyroid antibodies dia (HCG), mg/dl (miligramos por Gallo juveljav@yahoo.com, Ji-
were reported upon normal lim- decilitro), fc (frecuencia cardíaca), ménez Navarrete mickeymfjn@
its. Hepatic problem was dis- BT (bilirrubina total), BD (bi- yahoo.com
carded and we conclude that it lirrubina directa), PT (proteínas
was a subclinic hyperthyroidism totales), mU/L (miliunidades por
in an eldery patient with an

* Especialista en Medicina Interna, Hospital Dr. Calderón Guardia.


** Residente Medicina Interna.
*** Jefe Servicio Medicina Interna, Hospital Dr. Calderón Guardia.
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PRESENTACIÓN DEL CASO

Ingresa al HCG en mayo del 2005


un adulto de 65 años de edad,
ucraniano de origen, con 10 años
radicando en el país, sin antece-
dentes de relevancia. Previamente
sano, acude al SEM por un cuadro
de 1 mes de pérdida de peso y una
semana de evolución de progresiva
anasarca, debilidad en piernas e
ictericia. No fiebre. Datos rele-
vantes al examen físico: ictérico,
muy adelgazado, voz apenas audi-
ble, fc (155 por minuto), nódulo en
lóbulo tiroideo derecho de 3
centímeros de diámetro de consis-
tencia elástica no doloroso; ruídos
cardíacos arrítmicos, afebril, en
franca anasarca. Laboratorio de
manera relevante reportó: hiperbi-
lirrubinemia de predominio directo,
hipoalbuminemia, TP y plaquetas
disminuidos, colesterol total y HDL
colesterol disminuidos, anemia con
macrocitosis e hipocromía (+),
urobilinógeno y bilirrubinuria
aumentados. TSH francamente
disminuida. Se reportan dentro de
límites normales: ami-
notransferasas, fosfatasa alcalina,
GG-transpeptidasa, anticuerpos
antitiroideos, potasio, CPK y leu- moquinesia homogénea global VI e ticas eran debidas a congestión.
cograma. Presentó fibrilación atrial. hipoquinesia leve VD. Gama- Los valores de bilirrubinas
Ultrasonido de abdomen reporta grafía de tiroides: existe única- descendieron importantemente en
normalidad en hígado y bazo, mente captación a nivel de gran las siguientes semanas y el
páncreas engrosado, ascitis y de- nódulo derecho, con ausencia de paciente se egresó con BT en me-
rrames pleurales bilaterales. TAC captación en el resto del parénqui- nos de 3 mg/dl. Se muestran los
de abdomen descarta anormalidad ma glandular; nódulo caliente de- datos relevantes reportados por el
en páncreas u otros sitios abdomi- recho compatible con autonomía Laboratorio (Cuadro 1) y los re-
nales. Gastroscopía descarta ha- del mismo. En valoración conjunta portes gamagráficos de tiroides
llazgos compatibles con hiperten- con Gastroenterólogos se concluyó (Figuras 1 y 2).
sión portal. Ecocardiograma; nor- que las anomalías en pruebas hepá-
QUINTANILLA, JIMÉNEZ, GOURZONG : HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO EN ADENOMA 23

Figura 2. Gamagrafía de tiroides


mostrando el nódulo caliente
en lóbulo tiroideo derecho.

Se define hipertiroidismo
subclínico como la persistente
supresión de la TSH (lo más
utilizado es que sea igual ó menor
a 0.1 mU/L) asociada con
concentraciones normales
Figura 1. Reporte gamagráfico por 99mTc04 adenoma Tóxico
encontrado en el paciente. circulantes de hormona libre (24).
Lo anterior implica que antes de
que la clínica manifiesta de
Hipertiroidismo Subclínico en el Las causas tanto de tirotoxicosis tirotoxicosis se haga aparente,
Adulto Mayor: revisión de la lite- manifiesta como de hipertiroidis- tanto TRH como TSH responden a
ratura mo subclínico son variadas y se pequeños aumentos de hormonas
clasifican según la captación que el tiroideas, inhibiendo estas eleva-
Se utiliza el término tirotoxicosis radioyodo pueda tener (Tabla1). ciones la producción y la secreción
cuando aludimos a todas las mani- (23) de la TSH (32). Esta entidad se
festaciones clínicas y bioquímicas considera un estadío temprano de
secundarias a elevadas cantidades La prevalencia de enfermedades disfunción tiroidea (7).
de hormonas tiroideas, mientras tiroideas aumenta con la edad (22).
que hipertiroidismo el que estas En personas mayores a los 60 años Su prevalencia varía ampliamente
hormonas se originen en la glán- la prevalencia estimada de entre distintas zonas geográficas y
dula tiroidea (17). Tanto el abor- hipertiroidismo varía de 0.5% a es dependiente de la ingesta de yo-
daje clínico como el tratamiento 2.3% y la de hipotiroidismo clíni- do de las poblaciones. En el estu-
deben plegarse al reconocimiento camente manifiesto del 2% al dio Pescopagano (Italia) ésta au-
de la causa exacta de la sobrepro- 7.4%, dependiendo de la población mentó progresivamente de 0.7% en
ducción hormonal tiroidea. estudiada, el nivel de ingesta de y niños a 15.4% en personas ma-
los criterios diagnósticos yodo yores a los 75 años de edad, siendo
utilizados (20).
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mayor en zonas de menor ingesta ratorio, pero investigaciones en las (16) (21) (6). Un estudio encontró
de yodo (8). En los EUA (1988-94) últimas dos décadas han evi- en personas que no tomaban hor-
se encontró una prevalencia global denciado que en la práctica clínica, mona tiroidea, que la prevalencia
del 0.7% en la población adulta, los portadores de esta entidad de fibrilación atrial en pacientes
con diferencias raciales detectadas: pueden presentar síntomas com- con hipertiroidismo subclínico fue
más elevada en blancos y no- patibles con tirotoxicidad: ansie- del 12.7%, comparada con el 2.3%
hispanos (12). Se encuentran pocos dad, intolerancia al calor, temblo- de personas eutiroideas, siendo el
estudios y en poblaciones pequeñas res, piel reseca, insomnio, pérdida riesgo relativo del 5.2 de
que intentan cuantificar la relación de memoria y alteraciones del es- fibrilación atrial en portadores de
del hipertiroidismo subclínico con tado del ánimo (5). El sistema hipertiroidismo subclínico (2). En
la aparición posterior de hipertiroi- cardiovascular es muy sensible al el Estudio Framingham se encontró
dismo clínicamente manifiesto, efecto de la hormona tiroidea. Se en 2007 personas de 60 años ó más
variando ampliamente del 4.1% al han reportado varios efectos ad- de edad en un seguimiento de 10
18% (25). versos del hipertiroidismo subclí- años, 61 personas con hiperti-
nico en el sistema cardiovascular, roidismo subclínico, de los cuales
Antes se consideraba parte de la de los cuales los más importantes 13 desarrollaron fibrilación atrial,
definición de hipertiroidismo sub- son taquicardia en reposo, arrit- con un 3.1 de riesgo relativo. Es
clínico la ausencia de síntomas mias atriales, masa cardíaca controversial si también posee
asociado a los hallazgos del labo- aumentada y disfunción diastólica efectos significativos sobre el
QUINTANILLA, JIMÉNEZ, GOURZONG : HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO EN ADENOMA TOXICO 25

sistema esquelético (menor diámetro. Las lesiones tóxicas en mo subclínico debe valorarse indi-
densidad mineral ósea y mayor general se encontraron en el 56.5% vidualmente si procede o no según
incidencia de fracturas óseas) (4) de personas mayores a los 60 años la clínica manifiesta. Puede utili-
(27). La historia natural del de edad y la tirotoxicosis por zarse tionamidas, ablación radio-
hipertiroidismo subclínico es poco triyodotironina fue encontrada en yódica ó cirugía. La segunda op-
conocida, así como la evidencia de el 46% de estos pacientes (10). Los ción anterior es la más recomenda-
que sea un factor de riesgo para adenomas tóxicos son expansiones da; sin embargo, la dosis de radia-
fibrilación atrial u osteoporosis. monoclonales de los folículos ción aún es motivo de controversia
Aún no hay consenso internacional tiroideos, células adenomatosas (10) (26).
sobre la detección y el tratamiento que poseen una habilidad inherente
del hipertiroidismo subclínico (8) aumentada para atrapar yodo y
(33) (30) (19). Una forma muy crear hormona tiroidea, indepen- C ONCLUSION
común de hipertiroidismo en el diente de la influencia de la TSH.
adulto mayor lo es el apático, En algunos adenomas se presenta
El paciente descrito, adulto mayor
descrito inicialmente por Lahey una activación constitutiva de la
nativo de Ucrania, proviene de una
(1931). Esta condición se estima cascada del segundo mensajero
zona geográfica en donde el de por
que ocurre en el 10% al 15% de los TSH; en otros, se presenta una
sí infrecuente adenoma tóxico
ancianos con tirotoxicosis. En el mutación somática en el gen que
como causa de hipertiroidismo, se
estudio de Trivalle et al (J Am escoda la sub-unidad a estimula-
ha descrito más prevalente
Geriatr Soc 1996; 44: 50-3), este dora de la proteína G (alfa-Gs) (9)
asociado a la vez en una región en
cuadro se presentó en el 41% de (14). El diagnóstico del adenoma
donde también se ha estudiado una
los ancianos. De causa poco clara, tóxico se basa en las siguientes
gran incidencia de deficiencia de
se ha relacionado con la atenuación premisas: la gran mayoría de los
ingesta de yodo (27). En adultos
del tono adrenérgico relacionado nódulos miden 3 ó más centímetros
mayores con fibrilación atrial, co-
con la edad y la alteración del de diámetro. La TSH se suprimirá
mo es el caso del paciente en cues-
sistema nervioso autónomo, así una vez que la producción
tión, la terapia ablativa con yodo-
como a la resistencia tisular a las hormonal del nódulo excede su lí-
131 es la mejor opción terapéutica.
hormonas tiorideas (31). mite superior normal. Debe me-
El abordaje inicial del paciente que
dirse concomitantemente la T3 li-
ilustra este trabajo, se prestó a la
El adenoma tóxico (nódulo autó- bre (18). Se recomienda la aspira-
confusión debido a la presentación
nomo funcionante solitario) es una ción con aguja fina del nódulo co-
de hallazgos clínicos y del la-
causa infrecuente tanto de hiperti- mo paso inicial de evaluación del
boratorio relacionados a problema
roidismo subclínico como del ma- nódulo solitario. Una vez que se
hepático, fundamentalmente. Sin
nifiesto. Hamburger en un reporte comprueba el nivel inferior de
embargo, está bien descrito en la
de 349 pacientes con nódulos ti- TSH, se recomienda un escaneo
literatura que anormalidades aso-
roideos funcionales autonómicos, radionucleótido. Un adenoma tó-
ciadas que pueden confundir el
que correspondieron a menos del xico aparecerá tibio ó caliente,
diagnóstico de tirotoxicosis inclu-
1% del total de pacientes referidos siendo el nivel de malignidad
yen elevaciones de la bilirrubina,
a su clínica de disfunciones tiroi- prácticamente inexistente (28). El
enzimas hepáticas, fosfatasa alca-
deas, 62 presentaban adenomas tó- tratamiento del adenoma tóxico es
lina y ferritina, tolerancia anormal
xicos solitarios y de éstos sólo 4 no similar a otras formas de hiperti-
a la galactosa y la síntesis del ácido
medían más de 3 centímetros de roidismo, aunque en hipertiroidis-
26 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

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