Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan

menerangkan bahwa:

Nama :………………………………………………………

Umur :………………………………………………………

Pekerjaan :………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………

Telah diperiksa kesehatannya untuk keperluan………………………

Dengan hasil SEHAT/ TIDAK SEHAT

berlaku sejak tanggal……………………….

Palembang,……………………………………

Dokter yang memeriksa,

( )

Anda mungkin juga menyukai