IDENTIFIKASI PASIEN

Nomor : DT/UKP
No.Revisi :
DAFTAR
Tgl.Diberlaku : 01/08/2016
TILIK
Halaman : 1/1

KLINIK MEDIKA SUHAERUDIN

PRATAMA

Unit : Loket Pendaftaran

Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Jika pasien datang dengan keluhan, petugas mampu
mengenali fisik seseorang secara umum, ?
2 Apakah Petugas menilai apakah pasien tersebut termasuk
pasien rawat jalan atau rawat inap,?
3 Apakah Petugas meminta data pribadi pada pasien: nama,
umur alamat (yang lain disesuaikan) ?
4 Apakah Petugas mengisi pada buku rekam medis ?
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………….
Cibaliung, / /2016
Observer tindakan

………………………………