ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY “H” DENGAN POST OP MIOMA UTERI HARI I

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 30 OKTOBER 2018

No Register : 327218
Tanggal Masuk : 29 Oktober 2018 Pukul : 12.00 WITA
Tanggal Operasi : 30 Oktober 2018 Pukul : 09.15 WITA
Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2018 Pukul : 21.00 WITA
Nama Pengkaji : Junarsih

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri dan suami

Nama : Ny “H” / Tn “A”
Umur : 46 Thn / 48 Thn
Nikah/lamanya : 1x / 20 Thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islama / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
Alamat : Pallantikang

1
B. Data biologi
1. Keluhan utama
Nyeri perut bagian bawah akibat luka bekas operasi
2. Riwayat keluhan
a. Nyeri dirasakan setelah operasi tanggal 30 Oktober 2018
b. Nyeri pada daerah perut dirasakan terutama pada saat bergerak
c. Ibu cemas dengan keadaannya
3. Riwayat penyakit yang lalu
a. Ibu mrengatakan pernah menderita polip dan otitis media
b. Ibu pernah di operasi sebanyak 4 kali, operasi terakhir tanggal
22 April 2016
c. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan alcohol
d. Tidak ada riwayat alergi
4. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menulaar atau penyakit keturunan
5. Riwayat reproduksi
a. Menarche : 15 Thn
b. Siklus haid : 30 Hari
c. Duasi haid : 7 Hari
d. Disminore : Tidak ada
6. Riwayat obstetric
a. GIIIPIIIA0
b. Menikah umur 26 tahun
7. Riwayat gynekologi
a. Ibu tidak pernah mengalami tumor kandungan atau tumor
payudara sebelumnya
b. Ibu tidak pernah mengalami infeksi organ reproduksi
c. Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin

2
 8. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi aseptor KB
C. Pemeriksaan kebutuhan dasar
1. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan :
a. Menu makanan nasi dan lauk pauk
b. Frekuensi 3x sehari
c. Nafsu makan baik
d. Kebutuhan nutrisi 6-7 gelas per hari

Setelah operasi :

a. Menu makan bubur lauk pauk

b. Frekuensi 3x sehari
c. Nafsu makan berkurang
d. Kebutuhan minum 3-5 gelas per hari
2. Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan :
a. Frekuensi BAK 2-3 kali per hari
b. Warna kuning jernih
c. Bau amoniak
d. Frekuensi BAB 1 kali perhari
e. Konsistensi padat

Setelah operasi :

Kateter masih terpasang

3. Personal hygiene
Kebiasaan :

3
 a. Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun mandi
b. Sikat gigi setiap mandi
c. Keramas 3-4 kali seminggu
d. Mengganti pakaian tiap habis mandi

Setelah operasi :

Ibu belum mandi selama pengkajian

4. Kebutuhan istirahat
Kebiasaan :
a. Tidur siang jam 13.00-15.00 wita
b. Tidur malam jam 22.00-05.00 wita

Setelah operasi :

Ibu susah tidur akibat nyeri pada luka bekas operasi

D. Data psikologis dan spiritual

1. Ibu menerima keadaannya dan setelah operasi ibu berharap dapat
segera sembuh
2. Pola interaksi dalam keluarga baik
3. Ibu selalu berdoa untuk kesembuhannya
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis
c. TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5
Nadi : 82x per menit
Pernapasan : 22x per menit

4
d. Kepala
Inspeksi : Nampak bersih, rambut hitam dan ikal, rambut
tidak rontok
e. Wajah
Inspeksi : Tidak tampak odema, ekspresi wajah meringis
terutama saat bergerak
f. Mata
Inspeksi : Konjungtiva pucat dan sclera tidak icterus
(putih)
g. Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
h. Mulut dan gigi
Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada caries dan sariawan
i. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroyd dan vena
jungularis
j. Payudara
Inspeksi : Simestris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan putting susu
terbentuk
k. Abdomen
Inspeksi : Tampak bekas operasi tertutup verban
l. Genetalia
Inspeksi : -Tampak bersih
- Terpasang kateter
m. Ekstremitas
Atas : Terpasang infuse RL 28 Tpm
Bawah : Tidak ada varices

5
 5. Pemberian obat sesuai resep dokter
a. Cefotaxime 1 gram / 12 jam
b. Ketorolac 1 ampul / 8 jam
c. Meloxicam sup 1 rektal / 8 jam

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DATA DASAR

Diagnosa : Nyeri luka operasi hari pertama

DS : Ibu mengatakan dioperasi tanggal 30 Oktober 2018 pukul

09.15-10.15 WITA

DO : Tampak luka operasi pada abdomen bagian bawah

Analisis dan interprestasi data

Dari jam operasi sampai pengkajian, ibu masih dalam keadaan

pasca operasi dan memerlukan pengawasan karena kondisi ibu belum
stabil

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Antisipasi terjadinya infeksi luka operasi

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial

6
DS : - Ibu mengatakan di operasi tanggal 30 Oktober 2018
pukul 09.15-10.15 wita

- Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi

DO : - Tampak luka bekas operasi tertutup

- TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5
Nadi : 82x permenit
Pernapasan : 22x permenit

Analisis dan interprestasi data

Adanya luka operasi merupakan pintu masuknya kuman pathogen

dan menjadi tempat untuk berkembangnya mikroorganisme sehingga
menyebabkan infeksi

LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung dilakukannya tindakan segera

Kolaborasi dengan dokter pemberian obat-obatan

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Post operasi mioma uteri hari pertama

7
Tujuan : a.Post operasi berlangsung normal

b.Nyeri berkurang atau teratur

c. Tidak terjadi infeksi

Kriteria : a. Keadaan umum ibu baik

b.TTV normal
Tekanan darah : Systole 100-130
Dystole 60-90
Suhu : 36,5-37,5
Nadi : 70-100x permenit
Pernapasan : 20-28x permenit
c.Tidak ada keluhan rasa nyeri
d. Ekspresi wajah ceria
e. Luka bekas operasi sembuh
f. Ibu dapat beraktifitas seperti biasa
g.Tidak ada tanda-tanda infeksi yang ditandai dengan
merah, panas dan bengkak

Intervensi

Tanggal 30 Oktober 2018 Pukul 10.30 WITA

1. Observasi keadaan umum ibu

Rasional : Untuk mengetahui KU ibu dan sebagai petunjuk untuk
malakukan pengawasan dan perawatan
2. Observasi tana-tanda vital
Rasional : Untuk mengetahui TTV dalam batas normal dan sebagai
penuntun untuk melakukan tindakan segera

8
3. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri ibu dapat
memahami dan mengerti nyeri yang diraskan
4. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : Istirahat yang cukup memberikan kesempatan otot dan
otak untuk relaksasi setelah mengalami proses operasi
sehingga pemenuhan tenaga serta stamina ibu dapat
berlangsung baik
5. Jelaskan tentang personal hygiene
Rasional : Kebersihan diri dapat memberikan rasa nyaman dan
mencegah terjadinya infeksi pada daerah bekas luka
operasi
6. Observasi pemberian cairan infuse
Rasional : Pemberian cairan infuse elektolik yang diperlukan oleh
tubuh untuk mencegah terjadina hipotermia, dehidrasi
dan komplikasi pada organ-organ lain
7. Observasi pengeluaran urin
Rasional : Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri
dan tidak nyaman pada si penderita
8. Observasi keadaan luka operasi
Rasional : Untuk mengetahui proses penyembuhan bekas operasi
berjalan dengan normal
9. Anjurkan ibu mobilisas dini
Rasional : Mempercepat proses penyembuhan dan memperlancar
penyembuhan darah

9
LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 30 Oktober 2018 Pukul 10.30 WITA

1. Mengobservasi keadaan umum ibu

Hasil : - Ibu masih berbaring di tempat tidur dengan wajah
meringis
- Kesadaran composmentis
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : - Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Suhu : 36,5
- Nadi : 82x permenit
- Pernapasan : 22x permenit
3. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengetahui penyebab nyeri yang timbul karena
terputusanya jaringan otot, kulit dan serabut akibat dari
regangnya otot abdomen yang berlebih saat operasi
dengan adanya luka ini maka merangsang ujung-ujung
saraf sehingga terjadi infeksi
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Hasil : - Ibu tidur siang 1-2 jam
- Ibu tidur malam 7-8 jam
5. Menjelaskan tentang personal hygiene
Hasil : - Ibu mengganti pakaiannya bila kotor
- Ibu mengganti pembalut 3x sehari
6. Mengobservasi pemberian cairan
Hasil : Cairan RL terpasang dengan 28 Tpm
7. Mengobservasi pengeluaran urin
Hasil : Urin telah di buang sekitar 400 ml

10
8. Mengobservasi keadaan luka operasi
Hasil : Luka operasi masih basah
9. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : Ibu telah melakuka aktifitas ringan

LANGKAH VII EVLUASI

Tanggal 30 Oktober 2018 pukul 10.35 WITA

1. Post operasi berlangsung normal ditandai dengan

a. Keadaan umum ibu baik
b. Ibu beristirahat dengan tenang
c. TTV dalam batas normal
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5
Pernapasan : 22x permenit
Nadi : 82x permenit
2. Nyeri daerah bekas operasi belum berkurang ditandai dengan
a. Ibu masih mengekuh nyeri pada daerah bekas operasi
b. Ekspresi wajah ibu masih meringis bila bergerak
3. Potensial terjadi infeksi ditandai dengan
a. Luka operasi masih basah

11
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN GANGGUANG SR
PADA NY “H” DENGAN POST OP HARI KEDUA
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 31 OKTOBER 2018

Tanggal dan Nama dan

Pendokumentasian
Jam Paraf
Tanggal 31 Subjectif (S)
Oktober 1. Ibu mengatakan di operasi tanggak 30
2018 Pukul Oktober 2018 Pukul 09.15-10.15 WITA
08.15 2. Ibu mengatakan nyeri pada perut bekas
operasi
3. Ibu mengatakan buang air kecil melalui
kateter
4. Ibu mengatakan cemas dengan
keadaannya

Objectif (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Ekspresi wajah tampak meringis bila
bergerak
4. TTV dalam batas normal
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 84x permenit

12
 Suhu : 36,5
Pernapasan : 22x permenit
5. Nyeri tekan pada abdomen bagian bawah

Analisis (A)
Post operasi mioma uteri hari kedua
Antisipasi terjadinya infeksi
Nyeri luka operasi

Penatalaksanaan (P)
1. Mengobservasi keadaan umum ibu
Hasil : - Ibu masih berbaring di
tempat tidur dengan wajah
meringis
- Kesadaran
composmentis
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : - Tekanan darah : 110/70
Suhu : 36,5
Nadi : 82x permenit
Pernapasan: 22x
permenit
3. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengetahui penyebab
nyeri yang timbul karena
terputusanya jaringan otot,
kulit dan serabut akibat

13
 dari regangnya otot
abdomen yang berlebih
saat operasi dengan
adanya luka ini maka
merangsang ujung-ujung
saraf sehingga terjadi
infeksi
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang
cukup
Hasil : - Ibu tidur siang 1-2 jam
Ibu tidur malam 7-8 jam
5. Menjelaskan tentang personal hygiene
Hasil : - Ibu mengganti
pakaiannya bila kotor
- Ibu mengganti pembalut
3x sehari
6. Mengobservasi pemberian cairan
Hasil : Cairan RL terpasang
dengan 28 Tpm
7. Mengobservasi pengeluaran urin
Hasil : Urin telah di buang sekitar
400 ml
8. Mengobservasi keadaan luka operasi
Hasil : Luka operasi masih basah
9. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : Ibu telah melakuka
aktifitas ringan

14