MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PATOLOGI PADA NY.’’E’’ GESTASI 38 MINGGU

DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 8 DESEMBER 2018

No Register : 00 00 xx
Tanggal Masuk : 8 Desember 2018 Pukul : 16.40 WITA
Tanggal Partus : 8 Desember 2018 Pukul : 18.20 WITA
Tanggal Pengkajian : 8 Desember 2018 Pukul : 16.40 WITA
Nama Pengkaji : Junarsih

LANGKAH I PENGKAJIAN DAN ANALISA DATA DASAR

A. Identitas Istri / suami

Nama : Ny ”E” / Tn “T”
Umur : 41 Thn / 42 Thn
Nikah / lamanya : 1 kali / 13 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Nasrani / Nasrani
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Bara-barayya utara

1
B. Data Biologis dan fisiologis
1. Riwayat keluhan utama
a. Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang di sertai
pengeluaran lendir darah pada tanggal 8 Desember 2018 Pukul
12.55 WITA
b. Sifat keluhan hilang timbul.
c. Usahakan klien untuk mengatasi nyeri dengan mengurut-urut
belakangnya.
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Ibu mengatakan ini kehamilan keempat dan tidak pernah
keguguran.
b. Ibu mengatakan HPHT tanggal 17 Maret 2018
c. Ibu mengatakan umur kehamilan ± 9 bulan.
d. Pergerakan janinnya kuat di sebelah kiri perut ibu dan di
rasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang.
e. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali di puskesmas
1.) Trimester I memeriksakan kehamilannya sebanyak 1 kali
pada tanggal 5 Mei 2018
2.) Trimester II memeriksakan kehamilannya sebnayak 2 kali
a.) Pada tanggal 7 Juni 2018
b.) Pada tanggal 12 Agustus 2018
3.) Trimester III memeriksakan kehamilannya sebanyak 2 kali
a.) Pada tanggal 19 Oktober 2018
b.) Pada tanggal 4 Desember 2018
f. Imunisasi TT sebanyak 2 kali di puskesmas
g. Ibu tidak pernah meraskan nyeri perut yang hebat selama hamil
h. Ibu merasakan tekanan yang kuat pada perut bagian bawah ibu
i. Ibu merasa pusing sejak 1 hari yang lalu

2
 j. Ibu merasa penglihatan yang kabur sejak 1 hari yang lalu
k. Ibu merasa bengkak pada kedua kakinya
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM, Jantung,
TBC, Asma, Malaria, dan PMS, dan tidak ada riwayat
Hipertensi
b. Ibu mengatakan tidak pernah di operasi
c. Ibu mengatakan tidak pernah diopname
d. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa
resep dokter, rokok, dan alkohol.
4. Riwayat Persalinan dan Nifas yang Lalu

Anak Jenis
Thn BBL Masa nifas JK ASI Keadaan
ke persalinan
1 2007 Normal 3600gr Normal ♂ Ekslusif Hidup
2 2009 Normal 2000gr Normal ϼ Ekslusif Hidup
3 2015 Normal 3500gr Normal ϼ Ekslusif Hidup

5. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun
6. Riwayat kesehatan keluarga
a. keluarga tidak pernah menderita penyakit DM, Jantung, TBC,
Asma, Malaria, dan tidak ada riwayat Hipertensi
b. keluarga tidak pernah menderita penyakit kelamin HIV/AIDS
dan PMS
7. Riwayat Reproduksi
a. Menache : 14 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari

3
 c. Lamanya haid : 5-7 hari
d. Tidak ada disminore : Tidak ada
8. Riwayat Sosial, Ekonomi, Psikologi dan Spiritual
a. Riwayat psikososial
1.) Ibu dan keluarga bahagia dengan kelahiran bayinya
2.) Keluarga berharap ibu bisa cepat pulih dan segera pulang
b. Riwayat Ekonomi
1.) Penghasilan suami mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari
2.) Biaya persalinan ditanggung KIS
c. Riwayat Spiritual
Ibu dan suami beragama Nasrani ibu juga senantiasa berdoa
agar ibu dan bayi dalam keadaan sehat.
9. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan Nutrisi
1.) Selama Hamil
a.) Frekuensi makan : 3 kali sehari
b.) Jenis makanan : Nasi, sayur, dan ikan
c.) Frekuensi minum : 6-7 gelas per hari
2.) Selama Inpartu
a.) Frekuensi makan : 1 kali selama pengkajian
b.) Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur
c.) Frekuensi minum : 2-3 gelas
b. Kebutuhan Eliminasi
1.) Selama Hamil
a.) Frekuensi BAB : 2-4 kali seminggu
b.) Frekuensi BAK : 2-3 kali sehari
2.) Selama Inpartu
a.) Frekuensi BAB : Ibu belum pernah BAB

4
 b.) Frekuensi BAK : Sering buang air
c. Kebutuhan Istrahat dan Aktivitas
1.) Selama Hamil
a.) Tidur siang : 1-2 jam
b.) Tidur malam : 8-9 jam
2.) Selama Inpartu
Ibu belum pernah tidur
d. Kebutuhan Kebersihan Diri
1.) Kebutuhan Selama Hamil
a.) Mandi : 2x sahri
b.) Keramas : 3x seminggu
c.) Sikat gigi : Setiap mandi
d.) Ganti baju : Setiap kali kotor dan basah
2.) Kebutuhan Selama Inpartu
Belum mandi selama pengkajian
10. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu :
1.) Keadaan ibu baik
2.) Kesadaran komposmentis
3.) Tinggi badan : 155 cm
4.) Berat badan
a.) Sebelum hamil : 58 kg
b.) Setelah hamil : 64 kg
5.) Tanda-tanda vital
a.) Tekanan darah : 220/120 mmHg
b.) Nadi : 80x/menit
c.) Suhu : 36,5ºC
d.) Pernapasan : 24x/menit

5
b. Kepala
Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih dan tidak ada
ketombe Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
c. Wajah
Inspeksi : Tidak ada kloasma gravidarum dan cloasma
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
d. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah
muda, sklera tidak ikterus.
e. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hidung tamak berssih,
tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
g. Mulut
Inspeksi : Bibir tampak lembab, mulut tampak bersih,
tidak ada karies, tidak ada sariawan dan gusi
tampak merah muda
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada leher
Palpasi : Tidak ada tidak ada pembesaran vena jugularis
kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
i. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol
dan terbentuk

6
 Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
j. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : pembesaran perut sesuai dengan umur
kehamilan, tidak ada bekas luka operasi,
tonus otot perut tampak kendor, tampak strie
albicans.
Palpasi : 1.) Leopold I
TFU 31 cm
: 2.) Leopold II
Teraba bagian keras, lebar seperti papan
terdapat pada bagian kiri perut ibu,
: 3) Leopold III
Pada bagian bawah perut ibu, teraba
bagian janin yang bulat, keras dan
melenting
: 4) Leopold IV
BDP artinya tangan tidak bisa bertemu dan
tidak bisa digerakkan.
TBJ : 2.511 gram
Auskultasi : DJJ 140 x/menit
k. Ekstremitas atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, terpasang RL 28 tetes
Palpasi : Tidak ada oedema
l. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
Palpasi : Oedema pada tungkai
Perkusi : Reflex patella positif kiri dan kanan
m. Vaginal Touch (VT)

7
 Tanggal 8 Desember 2018 pukul 16.45 WITA.
1.) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2.) Porsio : Tipis
3.) Pembukaan : 7 cm
4.) Ketuban : Positif
5.) Presentasi : Kepala
6.) Penurunan : Hodge III
7.) Molase : Tidak ada
8.) Penumbungan : Tidak ada
9.) Kesan panggul : Normal
10.) Pelepasan : Lendir dan darah
n. Pemeriksaan Labolatorium
1) Hemoglobin : 9,5 gram/%
2) Reduksi : Negatif (-)
3) Albumin : ++

LANGAKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIVPIIIA0, 38 minggu, punggung kiri, presentase

kepala, BDP, intrauteri, tunggal, hidup, keadaan ibu
dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan pre
eklamsia berat
Masalah Aktual : Kecemasan
1. GIVPIIIA0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan
tidak pernah keguguran.
DO : a. Tonus otot tampak kendor
b. Nampak strie albicans

8
 c. DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut
ibu dengan frekuensi 140x/menit.
Analisa dan Interpretasi Data
a. Tonus otot tampak kendor karena sudah mengalami pada
kehamilan dan teraba bagian-bagian dan terdengar DJJ
menandakan bahwa ibu pasti hamil.
b. Setelah partus, striae livida berubah warnanya menjadi putih dan di
sebut striae albicans. Pada seorang multigravida sering tampak
strie livida bersama dengan strie albicans.
2. Gestasi 38 minggu
DS : a. Ibu mengatakan HPHT tanggal 17 Maret 2018
b. Ibu mengatakan umur kehamilan ± 9 bulan
DO : a. Tampak pembesaran perut sesuai kehamilan
b. Tanggal pengkajian 6 Juli 2018
c. TFU 31 cm
Analisa dan Interpretasi Data
Rumus neagle menggunakan usia kehamilan yang berlangsung
selama 228 hari. Perkiraan kelahiran yang kemudian di tambah 228
hari. Rumus neagle dapat di hitung dengan menambah hari pertama
haid terakhir dengan tujuh da bulan yang di tambah sembilan. Dari
HPHT tanggal 17 Maret 2018 sampai tanggal pengkajian tanggal 8
Desember 2018 berdasarkan rumus neagle, masa kehamilan 38
minggu.
3. PU-KI
DO : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada
kuadran kanan perut ibu
DS : a. Pada palpasi leopold II : teraba keras, lebar seperti
papan di kuadran kiri perut ibu

9
 b. Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada
kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi
140x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi leopold II teraba bagian memanjang, keras dan
lebar di sebelah kiri perut ibu. Sedangkan bagian kecil janin teraba di
sebelah kanan perut ibu, hal ini menandakan bahwa punggung janin di
sebelah kiri perut ibu.
4. Presentasi Kepala
DS : Ibu meraskan tekanan yang kuat pada perut bagian
bawah
DO : Palpasi leopold III teraba keras, bulat dan melenting.
Analisa dan Interpretasi Data
Menentukan kepala atau bokong dengan satu tangan berada di
fundus dan tangan lain di atas simpisis. Leopold III menentukan
bagian terbawah janin, menentukan apakah bagian terbawah tersebut
sudah masuk ke pintu atas panggul atau masih dapat di gerakkan.
5. Bergerak dalam Panggul (BDP)
DS : Ibu merasa sering buang air kecil
DO : Pada palpasi leopild IV : tangan tidak bisa bertemu
dan tidak bida di gerakkan (BDP)
Analisa dan Interpretasi Data
Bila bagian terendah masuk PAP telah melampaui lingkaran
terbesarnya, maaka tangan yang melakukan pemeriksa di vergen,
sedangkan bila lingkaran terbesarnya belum PAP maka tangan
pemeriksaan konvergen.35
6. Intrauterin

10
 DS : a. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri
perut yang hebat selama hamil.
b. Pada saat di lakukan palpasi, ibu tidak merasa
nyeri
DO : a. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
b. TFU 31 Cm
Analisa dan Interpretasi Data
a. Kehamilan intra uterin sejak hamil muda dapat dipastikan, yaitu
perkembangan rahim sesuai dengan usia kehamilan, janin teraba
intrauterin, daan pada palpasi terjadi kontraksi braxton Hicks dan
teraba janin di daalam rahim.
b. Bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin
adalah kavum uteri, dimana hasil konsepsi dapat tumbuh daan
berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan nyeri perut.
7. Tunggal
DS : Ibu menyatakan janinnya bergerak di sebelah kiri
DO : a. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
b.Leopold I
c. TFU 31 cm
d. Leopold II Teraba bagian bawah janin keras, lebar,
seperti papan terdapat pada bagian kanan
e. Leopold III
Pada bagian bawah perut ibu, teraba bagian janin
yang bulat dan keras melenting
f.Leopold IV
BDP artinya tangan tidak bisa bertemu dan tidak
bisa di gerakkan

11
 g. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan
perut ibu dengan frekuensi 140x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
a. Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan, pergerakan janin
hanya satu tempat dan DJJ terdengar pada kuadran kanan perut ibu
dan menandakan janin tunggal.
b. Pada palpasi teraba 2 bagian berbeda yaitu bagian fundus teraba
bokong dan pada bagian bawah perut ibu berada kepala
menandakan tunggal.35
8. Hidup
DS : Ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan aktif di
sebelah kiri ibu
DO : DJJ terdengar kuat dan teratur di sebelah kanan bawah
perut ibu dan frekuensi 140x/menit.
Analisa dan Interpretasi Data
Salah satu tanda janin masih hidup adalah adanya pergerakan janin
yang kuat dan DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dalam kisaran
normal (120-160x/menit).35
9. Keadan Janin Baik
DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami masalah
serius selama kehamilan dan janin bergerak kuat dan
aktif.
DO : Pada pemeriksaan auskultasi DJJ terdengar jelas dan
teratur dengan frekuensi 140x/menit.

Analisa dan interpretasi data

12
 Adanya pergerakan janin yang di rasakan ibu dan DJJ
terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu
dengan frekuensi 140x/menit menandakan keadaan janin baik.35
10. Inpartu Kala I Fase Aktif
DS : a. Ibu mengatakan usia kehamilannya ± 9 bulan.
b.Ibu merasa mules dan nyeri perut tembus ke
belakang disertai pelepasan lendir darah.
DO : a. Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit dengan
durasi 40-45 detik.
b.DJJ 140 x/menit.
c. Vaginal touch (VT) pukul 18.10 WITA
1.) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2.) Portio : Tidak teraba
3.) Pembukaaan : 10 Cm
4.) Ketuban : Jernih
5.) Presentase : Kepala
6.) Penurunan : Hodge IV
7.) Moulage : Tidak ada
8.) Penumbungan : Tidak ada
9.) Kesan panggul : Normal
10.) Pelepasan : Lendir dandarah
Analisa dan Interpretasi Data
a. Perubahan keseimbangan antara esterogen dan progesteron
memicu oksitosin di keluarkan oleh hipofisis anterior posterior.
Hal tersebut dapat menyebabkan kontraksi yang di sebut dengan
brakton hicks. Dengan adanya kontraksi /his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan pembukaan sehingga

13
 menyebabkan terlepasnya selaput lendir yang terdapat pada kanalis
servikalis serta perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
b. Dikatakan fase aktif jika pembukaan di mulai dari 4 cm sampai 10
cm.36
11. Preeklamsia Berat
DS :a. Ibu mengatakan sakit kepala sejak satu hari yang
lalu
b.Ibu merasakan bengkak pada kakinya sampai
sekarang
c. Ibu merasakan penglihatan kabur sejak satu hari
yang lalu
DO : a. TD : 220/120 mmHg
b.Albumin :+2
c. Edema : (+) pada kedua tungkai
Analisa dan Interpretasi Data
a. Sakit kepala di sebabkan oleh hipoperfusi otak, sehingga
menimbulkan vasogenik edema
b. Tanda preeklamsia berat seperti peningkatan tekanan darah
220/120 mmHg, protein urine 2 gram/liter, adanya keluhan
gangguan penglihatan kesadaran menandakan preeklamsia ringan.2
c. Sampai sekrang etiologi preeklamsia belum diketahui, adapun
temuan-temuan fenomena yang beragam. Pada trimester III akan
terjadi peningkatan tekanan darah normal tekanan darah sebelum
hamil. Pada 1/pasien preeklamsia terjadi perbaikan ritme di urnal
pada malam hari. Juga terdapat perubahan lama siklus di urnal
menjadi 20 jam per hari, dengan penurunan selama tidur.
Pengendalian garam dan hemeotosis juga meningkat pada
preeklamsia. Perubahan metabolisme steroid tidak jelas, kadar

14
 aldosteron turun, kadar progesteron tidak berubah, sedangkan
kelainan fungsi pembekuan darah di tunjukan dengan penurunan
AT.37

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya eklamsia

DO : a. Ibu mengatakan sakit kepala sejak satu hari yang
lalu
b.Ibu merasakan bengkak pada kakinya sampai
sekarang
c. Ibu merasakan penglihatan kabur sejak satu hari
yang lalu
DO : a. TD : 220/120mmHg
b.Albumin : +2
c. Edema : (+) pada kedua tungkai bawah
Analisa dan Interpretasi Data
Preeklamsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang di
tandai dengan timbulnya hipertensi 220/120mmHg atau lebih si sertai
proteinuria dan atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter Pasang infus RL 500 cc + 6 gram (15 cc)

larutan MgSO4 dan dilarutkan dengan 10 ml aquades secara IV dengan
kecepatan 28 tetes/menit.

15
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

1. Tujuan
a. Kala I fase aktif persalinan berlangsung normal
b. Tidak terjadi eklamsia
2. Kriteria
a. Kontraksi uterus adekuat 4-5 kali/10 detik ≥ 40 detik dan kala II
tidak lebih dari 1 jam.
b. Tidak terjadi oedema pada tungkai atas dan bawah, protein urin +3
dan tekanan darah 220/120 mmHg.

3. Intervensi
a. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Rasional : Agar ibu dan keluarga memahami tentang keadaannya
dan memberi dukungan yang dapat mengurangi
kecemasan ibu dan siap menghadapi persalinan.
b. Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup dengan posisi miring
kesalah satu sisi
Rasional : Dapat meningkatkan oksigenasi janin, karena tidur
miring biasa mengurangi tekanan uterus pada vena kava
inferior dan mengurangi pengeluaran cairan ketuban.
c. Ajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas pada saat kontraksi,
ibu menarik napas melalui hidung dan di keluarkan melalui mulut
selama timbul kontraksi
Rasional : Teknik relaksasi memberikan rasa nyaman dan
mengurangi rasa nyeri dan memberikan suplei oksigen
yang cukup ke janin.33
d. Observasi tetesan infus

16
 Rasional : Untuk memperbaiki keadaan pasien
e. Anjurkan pengosongan kandung kemih
Rasional : 1.) Kandung kemih yang penuh dapat mempengaruhi
kontraksi, mencegah penekanan pada vena cava
inferior oleh uterus yang membesar.
2.)Menghalangi penurunan kepala janin dan memberi
perasaan tidak nyaman pada ibu
f. Berian intake nutrisi dan cairan yang ade kuat
Rasional : Dengan intake yang adekuat dapat memberi tenaga
kepada ibu dan mencegah dehidrasi dan kelelahan
sehingga memudahkan proses persalinan.

g. Berikan dukungan terus-menerus pada ibu serta mendampingi ibu

dan mengikuti serta kan keluarga dalam proses persalinan.
Rasional : Dengan memberi dukungan dan mendampingi ibu, akan
perasa di perhatikan dan yakin akan pertolongan yang di
berikan serta dapat membagi rasa terhadap keluarganya
sehingga ibu akan merasa nyaman dan mengurangi rasa
cemas.
h. Dokumentasi hasil asuhan
Rasional : Dapat memudahkan dalam pengambilan keputusan
klinik dan rencana.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 8 Desember 2018 Pukul 17.50 WITA.

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu mengerti dengan keadanya

17
2. Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup dengan posisi miring kesalah
satu sisi.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
3. Menganjarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas pada saat
kontraksi, ibu menarik napas melalui hidung dan di keluarkan melalui
mulut selama timbul kontraksi
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Mengobservasi tetesan infus
Hasil : 28 tetes/menit
5. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih sesering
mungkin
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
6. Memberikan intake nutrisi dan cairan yang adekuat
Hasil : Ibu telah diberi intake yang cukup
7. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu serta mendampingi
ibu dan mengikut sertakan keluarga dalam proses persalinan.
Hasil : Telah dilakukan
8. Mendokumentasikan hasil asuhan
Hasil : Telah dilakukan pendokumentasian

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 8 Desember 2018 Pukul 18.00 WITA.

1. Kala I berlangsung ± 4 jam
2. Keadaan ibu dan janin baik
3. Tanda-tanda vital
a. TD : 220/120mmHg
b. Nadi : 80 kali/ menit

18
 c. Suhu : 36,5ºC
d. Pernapasan : 20 kali/ menit
4. Tidak terjadi eklamsia
5. Hasil VT pukul 18.10 WITA
a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaaan : 10 Cm
d. Ketuban : Jernih
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV
g. Moulage : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah

19
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
PATOLOGI PADA NY “E” GESTASI 38 MINGGU
DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 8 DESEMBER 2018

Tanggal dan Nama dan

Pendokumentasian kala I
Jam Paraf
Tanggal 8 Subjectif (S)
Desember 2018 1. Ibu mengatakan HPHT tanggal
Pukul 17.50 17 Maret 2018
WITA 2. Ibu mengatakan kehamilannya
kurang lebih 9 bulan
3. Ibu mengatakan sakit perut
tembus kebelakang

Objectif (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. TTV
a. TD : 220/120 mmHg
b. Suhu : 36,5
c. Nadi : 80x permenit
d. Pernapasan : 20x permenit
3. Permbesaran perut sesuai umur
kehamilan

20
4. DJJ terdengar jelas dan teratur
dengan frekuensi 140x permenit
5. Kontraksi uterus 4x10 durasi 40-
45 detik
6. Pemeriksaan dalam VT1 pukul
16.40 WITA
a. Vulva dan vagina : TAK
b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 7 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge III
g. Penumbungan : (-)
h. Molase : (-)
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah

Analisis (A)
GIVPIIIA0, gestasi 38 minggu,
punggung kiri, presentase kepala,
BDP, intrauteri, tunggal, hidup,
keadaan ibu dan janin baik, inpartu
kala I fase aktif, dengan pre
eklamsia berat

Penatalaksanaan (P)
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan

21
 pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu mengerti dengan
keadanya
2. Anjurkan ibu untuk istrahat yang
cukup dengan posisi miring
kesalah satu sisi.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia
melakukannya
3. Menganjarkan teknik relaksasi
dan pengaturan napas pada saat
kontraksi, ibu menarik napas
melalui hidung dan di keluarkan
melalui mulut selama timbul
kontraksi
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia
melakukannya
4. Mengobservasi tetesan infus
Hasil : 28 tetes/menit
5. Menganjurkan ibu untuk
mengosongkan kandung kemih
sesering mungkin
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia
melakukannya
6. Memberikan intake nutrisi dan
cairan yang adekuat
Hasil : Ibu telah diberi intake
yang cukup

22
 7. Memberikan dukungan terus-
menerus kepada ibu serta
mendampingi ibu dan mengikut
sertakan keluarga dalam proses
persalinan.
Hasil : Telah dilakukan
8. Mendokumentasikan hasil asuhan
Hasil : Telah dilakukan
pendokumentasian

Tanggal dan Pendokumentasi kala II Nama dan

Jam Paraf
Tanggal 8 Subjectif (S)
Desember 2018 1. Ibu merasa sakitnya bertambah
Pukul 18.10 kuat dan tembus kebelakang
WITA 2. Ibu merasa ingin BAB
3. Ibu merasa adanya dorongan
untuk meneran

Objektif (O)
1. Perineum menonjol, ada tekanan
pada anus, vulva membuka
2. Kontraksi uterus 4x10 dengan
durasi 40-45 detik
3. DJJ terdengar jelas dan teratur
dengan 140x/menit

23
4. Keadaan umum ibu baik
5. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal
8 Desember 2018 pukul 18.10
WITA.
a. Vulva dan vagina : TAK
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaaan : 10 cm
d. Ketuban : Jernih
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV
g. Moulage : Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah

Analisa (A)
Perlangsungan kala II

Penatalaksanaan (P)
Tanggal 8 Desember 2018 pukul
18.10 WITA.
1. Melihat tanda gejala kala II
2. Persiapkan diri dan peralatan
3. Pakai celemek dan alat
pelindiung diri lainnya
4. Lepaskan semua perhiasan
yang di pakai. Mencuci

24
 tangann dengan sabun dan air
bersih mengalir kemudian
keringkan tangan dengan
tissue atau handuk pribadi
yang bersih dan kering
5. Pakai sarung tangan DTT
6. Isi spoit dengan oxitosin 10
unit dengan tang yang
memakai hansdcoon
7. Bersihkan vulva dan perineum
8. Yang memakai Melakukan
pemeriksaan dalam
9. Celupkan tagan yang memakai
hadscoon ke dalam larutan
klorin 0,5% an buka secara
terbalik kemudian rendam
selama 10 menit
10. Periksa DJJ setelah his
berhenti
11. Beritahu ibu atau keluarga
bahwa pembukaan sudah
lengkap
12. Minta bantuan keluarga untuk
menyiapka posisi meneran
13. Lakukan pimpinan meneran
saat ibu ingin merasa meneran
atau timbul kontraksi yang

25
 kuat
14. Jika kepala bayi telah
membuka vulva 5-6cm,
letakkan handuk bersih diatas
perut ibu untuk mengeringkan
bayi
15. Meletakkan kain yang bersih
yang di lipat 1/3 bagian, di
bawah bokong ibu
16. Buka tutup partus set dan
memeriksa kembali
kelengkapan peralatan dan
bahan
17. Pakai handscoon
18. Saat kepala bayi membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm,
lindungi perineum dengan satu
tangan yang di lapisi kain tadi
letakkan tangan yang lain di
kepala bayi dan lakukan
tekanan yang lebut yang tidak
menghambat kepala bayi,
membiarkan kepala bayi
keluar perlahan-lahan
19. Saat kepala berada di introitus
vagina, menyokong perineum
dan tangan kiri menahan

26
 simpisis
20. Periksa kemungkinan adanya
lilittan tali pusat
21. Tunggu hingga kepala
melakukan putaran paksi luar
secara spontan
22. Setelah putaran paksi luar
selesai, memegang kepala
secara biparietal.
Menganjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi.
Dengan lembut menggerakkan
kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan
muncul di bawah arkus pubis
dan kemudian
mmenggerakkan ke arah atas
dan distal untuk melahirkan
bahu belakang.
23. Setelah lengan lahir tangan
menyangga bahu dan leher
24. Setelah bahu dan leher lahir
tangan menulusuri punggung,
dan tungkai bawah
25. Melakukan penilaian selintas
26. Keringkan dan bungkus bayi
27. Periksa fundus uteri

27
28. Beritahu ibu bahwa akan di
suntik
29. Suntik oxitosin 10 unit secara
IM
30. Jepit tali pusat dengan klem
kira-kira 3 cm dari pusat bayi
mendorong isi tali pusat
kearah distal (perut) dan jepit
kembali pada 2 vcm dari klem
pertama.
31. Potong tali pusat di antara 2
klem tersebut dengan satu
tangan dan ikat tali pusat
32. Letakkan bayi dengan posisi
tengkurap di dada atau perut
ibu meluruskan bahu bayi
sehingga bayi menempelpada
dada atauperut ibu. Usahakan
kepala bayi berada di antara
dua payudara ibu dengan
posisi lebih rendah dari putting
susu ibu dan selimuti bayi
dengan kain kering dan tutup
kepala bayi dengan topi.

28
 Tanggal dan Pendokumentasian kala III Nama dan
Jam Paraf
Tanggal 8 Subjektif (S)
Desember 2018 Ibu merasa nyeri perut bagian
Pukul 18.25 bawah
WITA
Objektif (O)
1. Bayi lahir spontan tanggal 8
Desember 2018 pukul 1820
WITA
2. JK : Laki-laki
3. BB : 2700gr
4. PBL : 48 cm
5. A/S : 7/10
6. Kontraksi uterus baik teraba
keras dan bulat
7. TFU setinggi pusat
8. Nampak semburan darah tiba-
tiba dari jalan lahir
9. Tali pusat memanjang

Analisa (A)
Perlangsungan Kala III

Penatalaksanaan (P)
Tanggal 8 Desember 2018 pukul
18.25 WITA.

29
33. Pindahkan klem 5-10 cm dari
vulva
34. Letakkan tangan di atas
simpisis untuk menekan uterus
35. Saat uterus berkontraksi
tangan kiri memegang tali
pusat ke arah bawah sambil
tangan lain mendorong uterus
ke arah belakang atas (dorso
kranial) secara hati-hati (untuk
mencegah inversio uteri)
36. Tarik tali pusat sejajar
mengikuti jalan lahir
37. Saat plasenta lahir dan terlihat
di vulva lahirkan plasenta
dengan cara putar searah
jarum jam sehingga selaput
ketuban terpilin dan lahirkan
plasenta.
38. Setelah plasenta lahir lakukan
masase uterus
39. Periksa plasenta pastikan
selaput ketuban lengkap dan
utuh.
40. Memeriksa jalan lahir,
evaluasi kemungkinan laserasi
jalan lahir atau perineum.

30
 Tanggal dan Pendokumentasian kala IV Nama dan
Jam Paraf
Tanggal 8 Subjektif (S)
Desember 2018 Ibu mengeluh kelelahan.
Pukul 18.30
WITA Objektif (O)
1. Kala III berlangsung selama 5
menit
2. Plasenta dengan selaput ketuban
lahir lengkap pukul 18.30 Wita
3. Kontraksi uterus baik, teraba
keras dan bulat
4. Ibu nampak lelah setelah
bersalin
5. TFU 1 jari bawah pusat
6. Perdarahan ±200 cc
7. TTV :
a. TD: 150/100 mmHg
b. Nadi : 86x/ menit
c. Suhu : 36,ºC
d. Pernapasan : 24x/menit

Analisa (A)
Perlangsungan kala IV

Penatalaksanaan (P)
41. Memeriksa uterus berkontraksi

31
 dengan baik agar tidak terjadi
perdarahan
42. Celupkan kedua tangan yang
memakai handscoon
kedalamm larutan klorin 0,5%
43. Observasi kadung kemih
44. Ajarkan ibu dan keluarga cara
masase uterus
45. Observasi tekanan darah ibu
46. Observasi nadi ibu
47. Observasi pernapasan dan
suhu ibu
48. Tempatan semua peralatan
bekas pakai ke dalam larutan
klorin 0,5%
49. Buang alat-alat yang
terkontaminasi ke tempat
sampah
50. Bersihkan tubuh ibu
51. Pastikan ibu merasa nyaman
bantu ibu memberi ASI
52. Dekontaminasi tempat tidur
53. Bersihkan sarung tangan kotor
kee dalamm lautan klorin
0,5%
54. Cuci tangan dengan sabun di
bawah air mengalir

32
55. Pasang hadscoon pada kedua
tangan
56. Beri obat tetes mata, suntik
vit.K pada bayi dan mengukur
antropometri pada bayi.
57. Beri HB 0
58. Bersihkan handscoon dan
membuka dalam keadaan
terbalik kemudian rendam
kedalam larutan klorinn 0,,5%
59. Mencuci tangan dengan sabun
di bawah air mengalir
60. Isi partograf
(pendokumentasian)

33