KUESIONER

Nama : Tanggal lahir :

Jenis kelamin : Alamat :

Jawaban
PERTANYAAN Selalu Jarang Tidak
pernah
1. Ditahun ini bapak/ibu berumur 30-45 46-60 >60
berapa yah?
2. Bapak/ibu selalu melakukan adat
di suku yang bapak/ibu anut?
3. Apakah ibu sering merasakan
sakit?
4. Apakah bapak/ibu sudah pernah
mendapat penjelasan tentang
hipertensi dan diabetes melitus
meliputi tanda gejalanya?
5. Ketika bapak/ibu merasa tubuh
tidak enak badan apakah ibu
pergi ke klinik atau rumah sakit
atau mantri?
6. Apakah ketika bapak/ibu sakit
masih menggunakan pengobatan
tradisional,bagaimana
pengobatannya?
7. Apakah Bapak/ibu sekrang masih
bekerja?
8. Apakah bapak/ibu pernah
mendapatkan bantuan sosial dari
pemerintah dan dalam bentuk apa
bantuan tersebut?
9. Apakah penghasilan bapak sudah
 mencukupi kebutuhan sehari-
hari?
10. Dalam bekerja apakah bapak/ibu
menggunakan transportasi
umum?
11. Apakah dalam bekerja ada
jaminan kesehatan yang diberikan
kepada bapak/ibu?
12. Apakah ada partai yang
berpengaruh di daerah bapak/ibu?
13. Apakah bapak/ibu selalu
mematuhi peraturan yang ada di
daerah bapak/ibu
14. Apa bapak/ibu menggunakan
HP/Telepon
untukberkomunikasi?
15. Apa pendidikan terakhir
bapak/ibu?
16. Pada waktu bapak/ibu bersekolah,
apakah bapak/ibu mengikuti
kegiatan ekstrakulikuler?
17. Apakah bapak/ibu saat sekolah
pernah menggunkanan pelayanan
kesehatan sekolah?
18. Apakah bapak/ibu menyediakan
tempat bermain untuk anak?
19. Bentuk rekreasi yang seperti apa
yang bapak/ibu berikan untuk
anak?
20. Apakah masyarakat
menggunakan waktu luang untuk
berekreasi?