Vitalnya Tanda-Tanda Vital

Siapa yang tidak tahu tanda-tanda vital... tanda-tanda vital atau biasa kita sebut dengan
TTV merupakan pengetahuan yang paling pertama diajarkan pada saat kita kuliah dahulu,
TTV ini meliputi pengukuran Tekanan Darah, Nadi/menit, Pernafasan/menit dan Suhu tubuh.
Seringnya kita mengukur tanda-tanda vital membuat kita merasa bahwa kegiatan ini
merupakan kegiatan yang membosankan dan tidak memiliki arti penting, kecuali jika kita
tahu bahwa tekanan darah si klien sangat tinggi atau sangat rendah... dan kebanyakan dari
kita beranggapan yang paling penting hanyalah Tekanan Darah...
Rekan-rekan sekalian mungkin kita memang diajarkan bagaimana mendapatkan data
mengenai tanda-tanda vital, namun sebagian besar dari kita mungkin tidak diajarkan dan
tidak tahu seberapa vitalkah tanda-tanda vital itu... ?apa yang ditunjukkan oleh angka-angka
dalam tanda-tanda vital...?

oleh karena itu mari kita analisa kasus berikut...

*Untuk menghilangkan efek bias (sugesti) maka kasus akan ditampilkan pada akhir tulisan,
di sini kita hanya menganalisa dari data tanda-tanda vital

Laki-laki 35 tahun berat badan 50 kg

TTV
- TD : 100/70 mmHg
- N : 87 x/menit
- RR : 22 x/menit
-S : 36,2 *C

Tekanan Darah (100/70)

Kebanyakan dari kita beranggapan bahwa tekanan darah 100/70 merupakan tekanan darah
yang normal dan bagus. Eits.. tunggu dulu.. hasil tekanan darah seperti ini merupakan
tekanan darah yang kurang baik. Jika dianalisa PP(Pulse Presure) yang dihasilkan hanya 30
hal ini mengindikasikan gangguan vaskuler (kekurangan komponen isi), sehingga pengiriman
Oksigen ke jaringan terganggu. Sedangkan MAP (Mean Arterial Presure) yang dihasilkan
sebesar 80 hal ini menunjukkan bahwa tekanan arteri cukup untuk mengirim darah hingga
otak. Dari sini kita tahu bahwa setidak-tidaknya klien sedang mengalami gangguan pada isi
vaskuler sehingga kita harus mengatasi gangguan ini.

Nadi (87 x/menit)

Menurut A.Alimul Hidayat frekuensi nadi normal pada dewasa adalah antara 70- 75
x/menit. Atau kebanyakan di lingkungan kita mengganggap bahwa nadi normal adalah antara
60-80 x/menit. Ok.. apa maknanya..? klien sedang mengalami Takikardi yaitu peningkatan
frekuensi nadi permenit, hal ini menunjukkan hipoksia jaringan, bahkan frekuensi nadi diatas
100x/menit sudah dianggap sebagai hipoksia berat yang harus segera di resusitasi. Jantung
meningkatkan frekuensi pompa sebagai kompensasi untuk memenuhi kebutuhan Oksigen
jaringan

Respirasi (22 x/menit)

Respirasi normal menrut A. Alimul Hidayat adalah antara 16-20x/menit. Sedangkan dari
data di atas dapat disimpulkan bahwa klien sudah mulai berkompensasi terhadap peningkatan
kebutuhan Oksigen jaringan dengan ikut-ikutan meningkatakan frekuensi pernapasan untuk
mencukupi kekurangan oksigen

Suhu (36.2 *C)

Suhu klien masih dalam rentang normal, namun kita masih harus memastikan dengan
anamnese, apakah suhu klien sebelumnya meningkat, apakah klien sebelumnya
mengkonsumsi obat penurun panas sehingga panas tubuh klien mengalami penurunan.

Dari analisa di atas dapat disimpulkan

 Klien mengalami gangguan dalam isi vaskuler sehingga kurang dapat mengirim O2
ke jaringan dibuktikan dengan PP <40
 klien mengalami hipoksia jaringan dibuktikan dengan peningkatan frekuensi nadi
>80x/menit dan peningkatan frekuensi pernapasan >20x/menit
Terapi
1. Kolaborasi pemberian cairan maintenance (rumatan)
Pilihan cairan elektrolit (NS, RL, Asering) 2.500 cc/24jam
Bila menggunakan Infus set Otsuka cairan diberikan 25-30 tetes/menit
Bila menggunakan Infus set Terumo cairan diberikan 33-35 tetes/menit
*Cara perhitungan cairan klik di sini
2. Kolaborasi pemberian Oksigen tambahan
Pilihan alat bantu terapi oksigen (Simpel mask/Face mask dg O2 reservoir bag)
Kebutuhan 11 L/menit
*Cara perhitungan kebutuhan O2 akan dibahas selanjutnya

Dengan Demikian kita dapat mengingatkan dokter apabila dokter sedang lupa tentang
kebutuhan terapi, Inilah pentingnya kolaborasi
KASUS
Pria berusia 35 tahun dengan berat badan 50Kg datang dengan keluhan lemas, klien
mengatakan diare sejak 2 hari yang lalu dengan rata-rata BAB 5x/hari konsistensi cair,
sebelumnya klien mengatakan badannya panas, nafsu makan menurun, minum hanya sedikit
TTV
- TD : 100/70 mmHg
- N : 87 x/menit
- RR : 22 x/menit
-S : 36,2 *C

Nah....
Hanya dengan data TTV kita sudah mengerti apa kebutuhan klien...
Sekarang sudah tahu bagaimana vitalnya tanda-tanda vital...?
kalau masih kurang jelas, tanyakan di kotak komentar...
Semoga bermanfaat...
^_^

NB : TTV bukanlah patokan utama, Anamnese tetap merupakan hal yang penting untuk
mendapatkan data tentang kebutuhan klien.
 Aritmia adalah masalah pada irama jantung ketika organ tersebut berdetak terlalu
cepat, terlalu lambat, atau tidak teratur. Aritmia terjadi karena impuls elektrik yang
berfungsi mengatur detak jantung tidak bekerja dengan baik. Jenis-jenis aritmia yang
paling umum dijumpai antara lain:

 Bradikardia. Kondisi ketika jantung berdetak lebih lambat atau tidak teratur.
 Blok jantung. Kondisi ketika jantung berdetak lebih lambat dan bisa
menyebabkan seseorang pingsan.
 Takikardia supraventrikular. Kondisi ketika jantung berdenyut cepat secara
tidak normal.
 Fibrilasi atrium. Kondisi ketika jantung berdetak sangat cepat, bahkan pada
saat sedang beristirahat.
 Fibrilasi ventrikel. Jenis aritmia yang dapat menyebabkan penderitanya
kehilangan kesadaran atau kematian mendadak akibat detak jantung yang terlalu
cepat dan tidak teratur.

TANDA TANDA VITAL

Dalam melakukan pengkajian terhadap pasien, pengukuran tanda vital merupakan aspek yang
sangat penting. Tanda-tanda vital meliputi: suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah, dan nyeri
sering disebut tanda-tanda vital yang ke-5. Perubahan tanda vital dapat menunjukkan
perubahan pada kondisi kesehatan pasien. Normalnya tanda vital berubah karena dipengaruhi
oleh: umur, sex, berat badan, aktifitas, dan kondisi (sehat/sakit).

Pengukuran tanda-tanda vital:

Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar pengkajian

Sesuai permintaan dokter

Sekali sehari, bila klien dalam kondisi stabil

Setiap 4 jam sekali, bila ditemukan salah satu tanda vital yang tidak normal

Setiap 5-15 menit, bila ditemukan tanda vital tidak stabil atau berisiko mengalami perubahan
fisiologi secara cepat pada klien post operasi

Ketika kondisi klien tampak berubah

Setiap menit atau lebih sering, bila ada perubahan signifikan dari pengukuran sebelumnya.

Ketika klien merasa tidak seperti biasa

Sebelum, selama dan setelah tranfusi

Sebelum pemberian obat yang mempengaruhi perubahan tanda-tanda vital.

Suhu

Suhu tubuh menunjukkan kehangatan tubuh manusia. Timbulnya panas tubuh karena adanya
latihan dan metabolism makanan. Panas tubuh akan hilang melalui kulit, paru, dan produk
sisa melalui proses radiasi, konduksi, konveksi, dan eaporasi.

Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antar produksi panas dan kehilangan panas, dan
diukur dalam unit panas derajat.

Suhu tubuh ada 2 macam:

Suhu inti

Yang berada di dalam jaringan tubuh: rongga abdomen dan rongga pelvic. Suhu inti relatif
konstan.

Suhu permukaan

Merupakan suhu kulit, sub kutan dan lemak sub kutan. Suhu permukaan akan naik dan turun
merespon terhadap lingkungan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi panas:

BMR:

Jumlah energy yang digunakan tubuh untuk melakukan aktifitas utama, seperti: bernafas

Aktivitas otot:

Termasuk menggigil, meningkatkan metabolisme rate

Tyroxine output:

Meningkatnya output tyrroxine akan meningkatkan metabolism sel seluruh tubuh.

Stimulasi / respon epinefrin, norepinefrin, simpatis.

Hormon ini dengan seketika meningkatkan metabolisme sel di beberapa jaringan tubuh.

Fever.

Meningkatkan jumlah metabolisme tubuh.

Mekanisme kehilangan panas:

Radiasi
Adalah pemindahan panas dari permukaan obek tertentu ke permukaan obyek yang lain tanpa
adanya kontak antara kedua obyek. Yang paling sering adalah dengan sinar infra merah (atau
penyebaran panas dengan gelombang elektromagnetik)

Konduksi

Adalah perpindahan panas ke obyek lain melalui ontak langsung

Evaporasi (penguapan)

Adalah perubahan dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh dalam bentuk keringat
menguap dari kulit.

Konveksi

Adalah penyebaran panas oleh karena pergerakan udaradengan kepadatan yang tidak sama.
Orang yang mengunakan kipas angin.

Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh

Cardian Rhythm

Perubahan fisiologs, seperti perubahan suhu dan tanda-tanda vital yang lain selain flukfutif;
pagi lebih rendah dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi 0,28 0 – 1,10 C selama
periode 24 jam

Usia,

Suhu tubuh bayi dan anak–anak berubah lebih cepat dalam merespon perubahan panas dan
dingin.

Hormonal

Perempuan cenderung lebih flluktuatif dibandingkan dengan laki lak, karena perubahan
hormon.

Stress

Respon tubuh terhadap sters fisik dan emosi akan meningkatkan produksi epinefrin dan
norepinefrin, sehingga mengakibatkan peningkatan metabolism rate dan terjadi peningkatan
suhu tubuh.

Suhu tubuh normal:

Suhu permukaan: 36,8⁰ – 37,4⁰ C (96,6 -99,3 F)

Suhu inti : 36,4⁰ – 38⁰ C (97,5⁰ – 100,4⁰ F)

Suhu diukur dengan termometer. Thermometer yang paling dikenal adalah Celcius (C),
Reamur (rankine) (R), Fahrenheit (F), Kelvin (K), dengan perbandingan antara satu dan
lainnya mengikuti. C:R:F-32) = 5:4:9
Contoh: ⁰C = 5/9 (F-32) dan F = 9/4R + 32

Pengaturan suhu

Suhu manusia dikendalikan oleh Hipothalamus. Hipotalamus anterior berfungsi mengatur

hilangnya panas dengan cara vasodilatasi dan bengkak. Hipotalamus posterior berfungsi
memproduksi dan menyimpan panas dengan cara:

Menyesuaikan dengan sirkulasi darah

Piloerectile (mengatur konstriksi atau dilatasi pori-pori kulit)

Menggigil

Hipotalamus meningkatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolism

melalui sekresi hormon tyroid, yaitu epinefrin dan norepinefrin medulla adrenalis.

Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set point” (suhu tubuh optimal)
sebesar 1⁰C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah. Suhu lebih dari 41⁰C dan
kurang dari 34⁰C menunjukkan indikasi adanya kerusakan di pusat pengaturan hipotalamus.

Pengukuran suhu

Oral

Termometer diletakkan di bawah lidah dimana terdapat arteri sublingual dan biasanya
menunjukkan hasil pengukuran 0,5⁰ – 0,8⁰C di bawah suhu inti.

Kontra indikasi pengukuran suhu di oral:

1) Klien tidak koperatif

2) Bayi atau toddler

3) Tidak sadar

4) Dalam keadaan menggigil

5) Orang yang biasa bernafas dengan mulut

6) Pembedahan pada mulut

7) Pasien tidak bisa menutup mulut

Untuk menjamin keakuratan hasil pengukuran, maka pengukuran suhu tubuh dilakukan 30
menit setelah klien:

a) Mengunyah permen/permen karet.

b) Merokok

c) Makan dan minum panas atau dingin.

Rektal

Berbeda 0,1⁰C dengan suhu inti.

Kontraindikasi :

1) Diare

2) Pembedahan rectal

3) Clotting disorders

4) Hemorrhoids

Aksila

Hasil pengukuran 0,6⁰C lebih rendah dibandingkan suhu oral.Paling sedikit dilakukan,
mudah dan nyaman.

Kontraindikasi :

1) Pasien kurus

2) Inflamasi local daerah aksila

3) Tidak sadar, shock

4) Konstriksi pembuluh darah perifer.

Ekuivalen Pengukuran Suhu

Oral : 37⁰C

Rectal (setara) : 37,5⁰C

Aksila (setara) : 36,4⁰C

Telinga ( Aural)

Riset menunjukkan bahwa telinga pada membran timpani paling mendekati suhu inti tubuh.
Dengan didasarkan fakta anatomi, yaitu :

1) Membran timpani hanya berjarak 3,8 cm dari hipotalamus.

2) Darah pada arteri karotis interna dan eksterna, adalah pembuluh darah yang menyerupai
hipotalamus dan membran timpani.

Peningkatan suhu tubuh

Pyrexia:

Istilah yang digunakan untuk menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari set point
normal
Fever (demam):

Suhu tubuh > 37,4°C, dengan tanda dan gejala:

Kulit kemerahan

Gelisah

irritibilitas (lekas marah)

Tidak nafsu makan

Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya

Banyak Keringat

Sakit kepala

Nadi dan RR meningkat

Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi)

Kejang pada infantdan anak-anak

Hiperthermi

Suhu tubuh > 40,6°C, sangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan kematian à kerusakan
pusat pernafasan.

Tahapan demam:

Fase Prodromal : gejala tidak spesifik sebelum peningkatan suhu

Onset or invasion phase (fase serangan): peningkatan suhu tubuh, menggigil

3. Stationary phase : demam menetap

4. Resolution phase : suhu kembali normal

Prosedur Pemeriksaan Suhu

Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan suhu rectal sesuai dengan permintaan dokter atau
rencana keperawatan ( nursing car plain).

Identifikasi pasien

Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien

Pastikan termometer dalam keadaan siap pakai

Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila ada indikasi.

Pilih letak pemasangan termometer.

Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai pedoman secara berurutan menyesuaikan dengan jenis
termometer.

Cuci tangan

Catat hasil pengukuran.

Nadi

Nadi adalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan / dipalpasi di arteri
perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah ketika konstraksi jantung.

Nadi adalah gelombang darah yang dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri jantung. Pada
orang dewasa kontriksi jantung 60-100 x/mnt saat istrahat. Cardiac output adalah volume
darah yang dipompakan ke dalam arteri oleh jantung = SVxHR. Nadi perifer adalah nadi
yang berada jauh dari jantung, contoh: kaki, radialis, leher, nadi apical. Nadi sentral:
lokasinya di apex jantung.

Kecepatan Nadi (Pulse rate)

Pulse Rate ( jumah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit ) dihitung dengan
menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari.

Takikardi : nadi lebih dari 100-150 x/mnt.

Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai takitardi.

Bradikardi: denyut nadi kurang dari 60 xmenit. Kejadian ini lebih sedikit dibandingkan
takikardia

Denyut nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan :

Latihan

Sakit

Trauma

Emosi

Faktor-faktor yang mempengaruhi nadi:

Usia

Peningkatan usia, nadi berangsur-angsur menurun

Jenis kelamin

Pria sedikit lebih rendah daripada wanita (pria= 60-65x/menit ketika istirahat.

Wanita: 7-8 x /menit lebih cepat.

Circadian rhythm

Rata-rata menurun pada pagi hari dan meningkat pada siang dan sore hari

Bentuk tubuh

Tinggi, langsing biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit dibandingkan
orang gemuk

Aktifitas dan latihan

Nadi akan meningkat dengan aktifitas dan latihan, dan menurun dengan istirahat.

Stress dan emosi

Rangsangan saraf simpatis dan emosi seperti cemas, takut, gembira meningkatkan denyut
jantung dan nadi. Nyeri adalah stresor yang dapat memacu nadi lebih cepat

Suhu tubuh

Setiap peningkatan 1⁰F: nadi meningkat 10x/menit, peningkatan 1⁰ C: nadi meningkat

15x/menit. Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh, maka nadi akan menurun.

Volume darah

Kehilangan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan nadi.

Obat-obatan

Beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi jantung. Golongan digitalis
dan sedative menurunkan denyut jantung. Cafeine, nikotin, kokain, hormon tiroid, adrenalin,
dapat meningkatkan HR.

Penghitungan nadi normal

USIA

RENTANG NORMAL

RATA-RATA

BBL

120 -160

140

1-12 bulan

80 – 140

120
1-2 tahun

80 – 130

110

3-6 tahun

75 – 120

100

7-12 tahun

75 – 110

95

Remaja

60 – 100

80

Dewasa

60 – 100

80

Irama nadi:

Reguler:

Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap denyutan teraba sama / teratur. Ini merupakan irama
yang normal

Irregular (arrhythmia / dysrhythmia)

Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap denyutan teraba tidak sama / tidak teratur.

Pengukuran nadi:

Temporal

Carotid

Apical

Brachial

Radial
Femoral

Poplitea

Posterior tibial

Dorsalis pedis

Pernafasan

Adalah jumlah frekuensi pernafasan seseorang selama satu menit. Frekuensi pernafasan
dihitung setiap satu gerakan inhalasi dan ekshalasi

Pola pernapasan

Pada orang dewasa normal, frekuensi pernapasan normal adalah12 – 20 x /menit, kedalaman
dan iramanya teratur.

Takipnea adalah peningkatan frekuensi pernapasan.

Hiperpnea adalah peningkatan kedalaman pernapasan.

Hiperventilasi adalah peningkatan baik dalam frekuensi maupun kedalaman dengan PCO2
rendah.

Pernapasan Kussmaul adalah hiperventilasi yang ditandai oleh peningkatan frekuensi dan
kedalaman pernafasan, yang berkaitan dengan diabetic asidosis berat atau yang bersumber
dari ginjal.

Pernapasan Cheyne-Stokes ditandai oleh perubahan episode apnea (hilangnya pernapasan)

dan periode napas dalam.

Bunyi napas

Bunyi napas normal adalah vesikular, bronchial, dan bronkovesikular.

Bunyi napas vesicular adalah bunyi yang tenang, dengan nada rendah yang mempunyai fase
inspirasi panjang dan fase ekspirasi yang singkat.

Bunyi napas bronchial adalah bunyi yang terdengar lebih keras dan dengan nada yang lebih
tinggi disbanding bunyi vesicular, dimana fase ekspirasi lebih panjang disbanding fase
inspirasi.

Bunyi napas bronkovesikuler adalah bunyi napas dimana fase inspirasi dan ekspirasi sama.

Bunyi tambahan.

Krekels/rales adalah bunyi yang berlainan atau non kontinyu yang terjadi akibat penundaan
pembukaan kembali jalan napas yang menutup:

Krekels halus dapat terdengar pada akhir inspirasi.

Krekels kasar mempunyai bunyi parau dan basah.

Mengi (ronki) adalah bunyi berirama kontinyu yang durasinya lebih lama dibanding krekels.
Dapat terdengar pada saat inspirasi, ekspirasi atau pada keduanya.

Kelainan pernapasan:

Dispnea adalah kesulitan bernapas yang ditandai dengan napas pendek.

Orthopnea adalah tidak dapat bernapas dengan mudah kecuali dalam posisi tegak.

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan jumlah pernafasan:

Latihan

Peningkatan metabolisme

Stress

Peningkatan suhu lingkungan

Penurunan konsentrasi oksigen

Faktor-faktor yang menurunkan pernafasan:

Penurunan suhu lingkungan

Mendapatkan terapi jenis narkotika

Peningkatan tekanan intra cranial

Tekanan Darah

Tekanan darah adalah suatu ukuran tekanan yang dibuat darah saat bergerak melalui arteri
tubuh.

Kerja jantung dapat dilihat melalui tekanan darah. Tekanan darah terdiri atas:

Tekanan sistolik adalah tekanan paling tinggi yang dihasilkan ketika ventrikel kiri jantung
berkontraksi. Ini adalah tekanan gelombang darah yang memasuki arteri.

Tekanan diastolik adalah tekanan paling rendah yang dihasilkan ketika ventrikel kiri
relaksasi. Ini adalah tekanan yang selalu ada dalam arteri.

Satuan tekanan darah adalah millimeter air raksa (mmHg).

Tekanan darah yang normal pada setiap orang berlainan. Oleh karena itu, perlu dikaji tekanan
darah yang normal pada orang tertentu. Tetapi jika terjadi kenaikan atau penurunan sebesar
20 sampai 30 mmHg atau lebih, maka perlu dikaji kembali apakah orang tersebut mempunyai
gangguan dalam sistem sirkulasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya
tekanan darah pada orang sehat adalah: usia, jenis kelamin, aktifitas dan emosi.
Mengukur tekanan darah:

Pengertian:

Mengukur tekanan darah pasien dengan menggunakan alat sphygmomanometer dengan

manset yang lazim disebut tensimeter.

Tujuan:

Mengetahui nilai tekanan darah

Indikasi:

Pasien baru

Perkembangan kondisi pasien

Persiapan alat:

Stetoscope

Sphygmomanometer dengan manset

Pena, pensil dan lembar kerja atau rekam medik

Prosedur:

Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien

Cuci tangan

Bantu pasien pada posisi yang nyaman:

1) Duduk dengan lengan agak fleksi, lengan bawah disangga setinggi jantung, dan telapak
tangan menghadap ke atas.

2) Berbaring dengan posisi supine

Gulung lengan baju pasien ke atas

Pasang manset sphygmomanometer:

1) Manset dipasang setinggi letak jantung

2) Letakkan tepi bawah manset 2-3 cm di atas fossa cubiti

Pastikan manometer terletak pada setinggi titik pandangan mata. Pengamat lurus berada
kurang dari 1 meter.

Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai denyutnya hilang

Tekanan dinaikkan kurang lebih 30 mmHg

Letakkan stethoscope pada arteri brakhialis pada fossa cubiti dengan cermat dan tentukan
tekanan sistoliknya

Turunkan tekanan dalam manset dengan kecepatan 4 mmHg/detik sambil mendengar

hilangnya bunyi pembuluh darah yang mengikuti 5 fase korokof

Ulangi pengukuran satu kali lagi dengan air raksa dalam sphygmomanometer dikembalikan
pada angka nol, tunggu sampai 30 detik. Lakukan kembali tindakan seperti di atas

Lepaskan manset dari lengan, lalu lipat manset dan simpan dengan benar.

Bantu pasien untuk posisi yang diinginkan

Cuci tangan

Catat hasil pada lembar kerja atau rekam medik

Tehnik nafas dalam

Pengertian

Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang
dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas dalam,
napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas
secara perlahan, Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi napas dalam juga
dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah (Smeltzer & Bare,
2002).

Tujuan

Smeltzer & Bare (2002) menyatakan bahwa tujuan teknik relaksasi napas dalam
adalah untuk meningkatkan ventilasi alveoli, memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasi
paru, meningkatkan efesiensi batuk, mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional
yaitu menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi teknik relaksasi napas dalam terhadap penurunan nyeri

Teknik relaksasi napas dalam dipercaya dapat menurunkan intensitas nyeri melalui
mekanisme yaitu :

Dengan merelaksasikan otot-otot skelet yang mengalami spasme yang disebabkan oleh
peningkatan prostaglandin sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan akan
meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami spasme dan iskemic.

Teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu merangsang tubuh untuk melepaskan opoiod
endogen yaitu endorphin dan enkefalin (Smeltzer & Bare, 2002)

Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat

Relaksasi melibatkan sistem otot dan respirasi dan tidak membutuhkan alat lain sehingga
mudah dilakukan kapan saja atau sewaktu-waktu.

Prosedur

Prosedur teknik relaksasi napas dalam menurut Priharjo (2003)

Bentuk pernapasan yang digunakan pada prosedur ini adalah pernapasan diafragma yang
mengacu pada pendataran kubah diagfragma selama inspirasi yang mengakibatkan
pembesaran abdomen bagian atas sejalan dengan desakan udara masuk selama inspirasi.

Adapun langkah-langkah teknik relaksasi napas dalam adalah sebagai berikut :

Ciptakan lingkungan yang tenang

Usahakan tetap rileks dan tenang

Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3

Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstrimitas atas dan
bawah rileks

Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali

Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan

Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks

Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam

Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri

Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang

Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali.

Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat

PEMERIKSAAN VITAL SIGN

1. Denyut Nadi
Nadi adalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan/dipalpasi di arteri perifer,
terjadi karena gerakan atau aliran darah ketika kontraksi jantung.

Jantung bekerja memompa darah ke sirkulasi tubuh (oleh ventrikel kiri) dan paru (oleh ventrikel
kanan). Melalui ventrikel kiri, disemburkan darah ke aorta dan kemudian di teruskan ke arteri di
seluruh tubuh, sebagai akibatnya, timbul suatu gelombang tekananan yang bergerak cepat pada
arteri dan dapat dirasakan sebagai denyut nadi. jadi, dengan menghitung denyut nadi dapat diketahui
frekuensi denyut jantung dalam satu menit.

Lokasi pemeriksaan denyut nadi dapat di lakukan di a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis posterior,
a.dorsalis pedis, a.radialis, dan lain-lain. Prinsipnya, pulsasi arteri dapat diraba jika arteri tersebut
memiliki dasar yang keras. Dalam praktek sehari-hari, pemeriksaan pulsasi a.radialis paling sering di
lakukan.

Gambar 1. Titik Pemeriksaan Denyut Nadi

Penilaiaan denyut nadi meliputi :

a. Tegangan Nadi
Tegangan nadi biasanya di pengaruhi oleh tekanan darah. Terdiri dari :
1. Pulsasi normal.
2. Pulsasi molis (tegangan nadi lunak).
3. Pulsasi durus (tegangan nadi keras).
b. Isi Nadi
Isi Nadi tergantung pada curah jantung (cardiac output) dan keadaan pembuluh darah.

c. Gelombang Nadi
1. Pulsasi celer (gelombang nadi tinggi)
2. pulsasi tardus (gelombang nadi rendah)
d. Frekuensi
1. Takikardia (>100 kali/menit)
2. Brakikardia (<60 kali/menit)
3. Takikardi relatif
 4. Brakikardi relatif
e. Irama
1. Pulsasi reguler (irama nadi teratur)
2. Pulsasi ireguler (irama nadi tidak teratur)
Faktor yang mempengaruhi nadi
1. Usia; Peningkatan usia, nadi berangsur menurun.
2. Jenis kelamin; Pria sedikit lebih rendah dari wanita (P = 60-65 kali/menit ketika
istirahat, W = 7-8 kali/menit lebih cepat).
3. Circadian rhythm; Rata-rata menurun pada pagi hari dan meningkat pada siang dan
sore hari.
4. Bentuk tubuh; tinggi, langsing biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih
sedikit dibandingkan orang gemuk.
5. Aktivitas; Nadi akan meningkat ketika beraktifitas dan akan menurun ketika istirahat.
6. Stress dan emosi; Rangsangan saraf simpatis dan emosi seperti cemas, takut,
gembira dapat meningkatkan denyut jantung dan nadi.
7. Suhu tubuh; Setiap peningkatan 1 derajat Fahrenheit nadi akan meningkat 10
kali/menit, peningkatan 1 derajat Celcius nadi meningkat 15 kali/menit. Sebaliknya bila terjadi
penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun.
8. Volume darah; Kehilangan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan
nadi.
9. Obat-obatan; beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi
jantung. contohnya, golongan digistalis dan sedatif dapat menurunkan HR. Caffein, nicotine,
cocaine, hormon tyroid, dan adrenalin dapat meningkatkan HR.

Gambar 2. Tabel Denyut Nadi Normal

2. Tekanan Darah

Tekanan darah pada arteri bervariasia sesuai dengan siklus jantung, yaitu memuncak pada waktu
sistole dan sedikit menurun pada waktu diastole. Pada saat ventrikel berkontraksi, darah akan
dipompa ke seluruh tubuh, hal ini disebut tekanan darah sistole, dan pada saat ventrikel rileks darah
dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks tersebut
disebut tekanan darah diastole. Tingginya tekanan darah dipengaruhi oleh beberapa faktor, misalnya
aktivitas fisik, keadaan emosi, rasa sakit, suhu sekitar, pengunaan kopi, tembakau, dll.

Tekanan darah pada dewasa (JNC VII: JAMA 289:256)

 Normal : <120 mmHg / <80 mmHg

 Prehipertensi : 120-139 mmHg / 80-89 mmHg
 Hipertensi stadium 1 : 140-159 mmHg / 90-99 mmHg
 Hipertensi stadium 2 : > 160 mmHg / > 100mmHg
Tekanan darah pada anak-anak
 Umur 1 tahun : 102 mmHg / 55 mmHg
 umur 5 tahun : 112 mmHg / 69 mmHg
 Umur 10 tahun : 119 mmHg / 78 mmHg
3. Pernapasan
Bernapas adalah suatu tindakan yang tidak disadari, diatur oleh batang otak dan dilakukan dengan
bantuan otot-otot pernapasan. pada waktu inspirasi, diafragma dan otot-otot interkostalis berkontraksi
memperluas rongga toraks dan memekarkan paru-paru. Dinding dada akan bergerak ke atas, ke
depan, dan ke lateral, sedangkan diafragma bergerak ke bawah. setelah inspirasi berhenti, paru-paru
akan mengkerut, diafragma akan naik secara pasif dan dinding dada akan kembali ke posisi semula.

Penilaian pada pemeriksaan pernapasan meliputi :

a. Tipe Pernapasan
1. Pernapasan abomino-torakal : Pernafasan abdominal lebih dominan dibandingkan
toraks, umumnya pada laki-laki.
2. Pernapasan torako-abdominal : Pernapasan torakal lebih dominan dibanding
abdomen, pada perempuan.

b. Frekuensi
1. Normal : 16-24 kali/menit (tetapi ada juga referensi yang menyatakan 12-20
kali/menit).
2. Polipnea (takipnu) : Pernapasan cepat.
3. Oligopnea (bradipnu) : Pernapasan yang lebih lambat.

3. Kedalaman Pernapasan
1. Pernapasan normal
2. Pernapasan dangkal

4. Suhu Tubuh

Ada dua macam suhu tubuh :

1. Suhu Inti : adalah suhu Jaringan dalam tubuh (rongga abdomen dan rongga pelvic),
suhu ini relatif konstan.
2. Suhu permukaan : adalah suhu permukaan tubuh (kulit, subkutan, dan lemak), suhu
ini naik dan turun merespon terhadap lingkungan.
Suhu tubuh diperiksa dengan termometer badan, dan dapat berupa termometer air raksa atau
termometer elektrik. pemeriksaan dapat dilakukan pada mulut, aksila atau rektum. pengukuran suhu
melalui mulut biasanya lebih mudah dan hasilnya lebih tepat dibandingkan melalui rektum, tetapi
termometer air raksa dengan kaca tidak layak dipakai untuk mulut pada penderita yang tidak sadar,
gelisah, atau tidak dapat menutup mulutnya.

Pemeriksaan secara rektum biasanya memberikan hasil pemeriksaan yang lebih tinggi sebesar 0,4-
0,5 derajat dibandingkan lewat mulut. Suhu tubuh normal : 36,6 derajat celcius - 37,2 derajat celcius.
Pada cuaca yang panas dapat meningkatkan hingga 0,5 derajat celcius suhu normal. Suhu aksila 0,5
derajat celcius lebih rendah dari suhu mulut.
Jenis Suhu
 Hiperpireksia (>41,6 derajat celcius)
 Hiportermia (<35 derajat celcius)

nilah Manfaat Dan Definisi Early Warning Score

11/14/2016 08:11:00 pm 0

Apakah EWS itu?

Early Warning Score (EWS) system adalah suatu sistem permintaan bantuan untuk mengatasi
masalah kesehatan pasien secara dini. EWS didasarkan atas penilaian terhadap perubahan
keadaan pasien melalui pengamatan yang sistematis terhadap semua perubahan fisiologi pasien.
System ini merupakan konsep pendekatan proaktif untuk meningkatkan keselamatan pasien dan
hasil klinis pasien yang lebih baik dengan standarisasi pendekatan asesmen dan menetapkan
skoring parameter fisiologis yang sederhana dan mengadopsi pendekatan ini dari Royal College
of Physicians – National Health Services, 2012.

Ketika seorang pasien mendadak sakit dan datang ke rumah sakit, atau kondisi memburuk tiba-
tiba selama di rumah sakit, maka waktu adalah penting dan respon klinis yang cepat dan efisien
diperlukan untuk optimalisasi hasil klinis yang diharapkan. Bukti saat ini menunjukkan bahwa
tiga serangkai yaitu 1) deteksi dini, 2) ketepatan waktu merespon, dan 3) kompetensi respon
klinis, sangat penting untuk menentukan hasil klinis yang diharapkan.
EWS sistem menggunakan pendekatan sederhana berdasarkan dua persyaratan utama yaitu:
1) Metode yang sistematis untuk mengukur parameter fisiologis sederhana pada semua pasien
untuk memungkinkan identifikasi awal pasien yang mengalami penyakit akut atau kondisi
perburukan, dan
2) Definisi yang jelas tentang ketepatan urgensi dan skala respon klinis yang diperlukan,
disesuaikan dengan beratnya penyakit.

Format penilaian EWS dilakukan berdasarkan pengamatan status fisiologi pasien. Pengamatan ini
merupakan pengamatan yang bisa dilakukan oleh perawat, dokter ataupun tenaga terlatih
lainnya. Parameter yang dinilai dalam EWS mencakup 7 (tujuh) parameter yaitu :

1) Tingkat kesadaran
2) Respirasi/ Pernapasan,
3) Saturasi oksigen,
4) Oksigen tambahan (non-rebreathing mask, rebreathing mask, nasal kanula)
5) Suhu
6) Denyut nadi,
7) Tekanan darah sistolik

Parameter ini sudah rutin diukur dan dicatat dalam rekam medis pada grafik observasi pasien di
setiap rumah sakit. Masing-masing parameter akan dikonversikan dalam bentuk angka, di mana
makin tinggi nilainya maka makin abnormal keadaan pasien sehingga menjadi indikasi untuk
dilakukan tindakan pertolongan sesegera mungkin.
Tujuan penerapan Early Warning Score (EWS) system ini untuk:
- Menilai pasien dengan kondisi akut
- Mendeteksi sejak dini penurunan kondisi klinis pasien selama dalam perawatan di rumah sakit
- Dimulainya respon klinik yang tepat waktu secara kompeten

Kapan dilakukan EWS ?

EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan kondisi penyakit akut dan
pemantauan secara berkala pada semua pasien yang mempunyai risiko tinggi berkembang
menjadi sakit kritis selama berada di rumah sakit. Pasien-pasien tersebut adalah:
• Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy feeling),
• Pasien yang datang ke unit gawat darurat,
• Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil,
• Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke bangsal rawat inap.
• Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat lainnya,
• Pasien paska operasi dalam 24 jam pertama sesuai dengan ketentuan penatalaksanaan pasien
paska operasi.
• Pasien dengan penyakit kronis,
• Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan perbaikan.
• Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali dalam satu shift dinas perawat
• Pada pasien di Dialysis Unit dan Rawat jalan lainnya yang akan dirawat inap untuk menentukan
ruang perawatan
• Pasien yang akan dipindahkan dari Siloam Hospitals ke rumah sakit lainnya

Penilaian EWS juga dilakukan terhadap pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang
rawat lainnya, dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya. Bila didapati nilai yang memungkinkan
untuk pengamatan EWS lebih lanjut (pemicu aktivasi respon klinik) maka keputusan untuk
memindahkan pasien bisa dipertimbangkan lagi.

Dengan mencatat EWS secara teratur, kecenderungan respon klinis pasien dapat ditelusuri untuk
deteksi dini potensi penurunan kondis klinis pasien dan memberikan pemicu untuk eskalasi
respon klinis lebih lanjut. Selain itu, pencatatan trend EWS akan memberikan gambaran
pemulihan kondisi pasien, sehingga dapat memfasilitasi penurunan frekuensi dan intensitas
monitoring pasien sampai akhirnya pasien direncanakan discharge.

EWS digunakan sebagai alat bantu dalam asesmen klinis, bukan sebagai pengganti pertimbangan
klinis yang kompeten. EWS tidak digunakan pada anak usia kurang dari 16 tahun dan wanita
hamil, karena respon fisiologi kondisi penyakit akut dapat dimodifikasi pada pasien anak dan
wanita hamil.

PERNAPASAN
Pemeriksaan pertama yang dilakukan adalah menilai sistem pernapasan pasien meliputi jalan
napas, pernapasan pasien, dan kebutuhan oksigen tambahan. Jalan napas pasien harus
dipastikan bersih dan tidak tersumbat. Bila didapati pernapasan yang berbunyi, maka dapat
dipastikan bahwa terdapat sumbatan pada jalan napas pasien.

Frekuensi pernapasan, pola pernapasan dan adanya pemakaian otot bantu pernapasan dapat
menunjukkan adanya distres pernapasan ataupun obstruksi jalan napas.
Frekuensi pernapasan sangat penting untuk diperhatikan, karena setiap gangguan di tubuh
(nyeri, gelisah, penyakit paru, gangguan metabolik, infeksi dan obstruksi jalan napas) akan
menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen yang akan ditandai dengan adanya peningkatan
frekuensi pernapasan.

Pola pernapasan akan sangat membantu dalam mengidentifikasi adanya abnormalitas pada
pasien. Pola pernapasan yang cepat dan dalam (Kussmaul) merupakan gambaran pernapasan
pada gangguan asidosis metabolik berat. Pola pernapasan periodik (Cheyene-Stokes)
menggambarkan adanya gangguan pada batang otak atau adanya gangguan fungsi jantung.
Pola pernapasan yang demikian akan diikuti oleh hipoksemia. Saturasi oksigen yang rendah pada
keadaan hipoksemia ini bisa dideteksi dengan pulse oxymetri. Namun, pengukuran pulse
oxymetri bisa menjadi tidak akurat pada pasien yang hipovolemia, hipotensi ataupun hipotermi.

Parameter pernapasan yang dipantau dalam EWS ini adalah frekuensi pernapasan dan saturasi
oksigen. Selain itu, nilai bobot 2 harus ditambahkan untuk setiap pasien yang membutuhkan
tambahan oksigen ( pemberian oksigen melalui masker atau nasal kanula ).

SIRKULASI (DENYUT NADI DAN TEKANAN DARAH SISTOLIK )

Pemeriksaan berikutnya setelah pernapasan adalah pemeriksaan sirkulasi. Sirkulasi yang tidak
adekuat bisa disebabkan secara primer oleh adanya gangguan sistem kardiovaskular, ataupun
secara sekunder akibat adanya gangguan metabolik seperti pada sepsis, hipoksia ataupun
pengaruh obat-obatan.

Pemantauan pertama pada sistem sirkulasi adalah pemantauan denyut nadi. Yang perlu
dipantau adalah frekuensi denyut nadi, keteraturan denyut, isi/volume denyut dan apakah
denyut tersebut simetris di masing-masing sisi tubuh. Pada pasien dengan hipovolemia ataupun
dengan curah jantung yang rendah akan dijumpai denyut nadi yang lemah dan tidak teratur.
Frekuensi denyut yang tidak teratur biasanya dijumpai pada gangguan irama jantung seperti
fibrilasi atrium yang bisa sangat membahayakan.

Denyut yang paradoksikal dengan pernapasan (pulsus paradoxus) akan ditemui pada kasus
hipovolemia, perikarditis, tamponade jantung, asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
Sementara pada pasien dengan gangguan katup / sekat jantung akan dijumpai denyut nadi yang
teraba bergetar (thrill).

Tekanan darah merupakan turunan dari fungsi kardiovaskuler. Pemantauan tekanan darah harus
dilakukan setelah pemantauan denyut nadi. Pada gangguan sirkulasi yang ditandai dengan
denyut nadi yang terasa lemah, ireguler hampir dapat dipastikan bahwa pengukuran tekanan
darahnya menunjukkan nilai rendah. Sehingga dengan demikian tekanan darah yang rendah
merupakan tanda lambat dari adanya gangguan sistem kardiovaskuler yang tidak bisa
terkompensasi oleh auto regulasi tubuh. Namun sebaliknya, tekanan darah tinggi bukan
merupakan pertanda bahwa sirkulasi pasien adalah baik. Tekanan darah tinggi menandakan
adanya konstriksi pembuluh darah yang bisa merupakan akibat dari kompensasi awal tubuh saat
hipovolemia, adanya penyempitan dan kekakuan pembuluh darah (aterosklerosis ataupun pre /
eklampsia, dll). Tekanan darah yang sangat tinggi akan meningkatkan risiko terjadinya stroke
hemoragik yang bisa berakibat fatal.

NEUROLOGI
Gangguan neurologi pasien bisa terjadi akibat akibat iskemia, kerusakan struktur otak atau
kerusakan akibat metabolik ataupun infeksi. Identifikasi terhadap gangguan neurologi yang ada
sangat berguna dalam penanganan pasien selanjutnya untuk meminimalkan kerusakan otak
sekunder.
Pemeriksaan neurologi yang dilakukan serial akan sangat membantu dalam penanganan pasien.
Setiap perubahan yang ditemukan dalam pemeriksaan merupakan indikator yang sensitif dan
harus dikaji ulang. Misalnya, adanya penurunan tingkat kesadaran yang tidak disertai lateralisasi
bisa diakibatkan oleh adanya peningkatan tekanan intrakranial, hidrosefalus, demam, keracunan
ataupun akibat gangguan metabolik yang memerlukan penanganan sesegera mungkin.
Pemeriksan neurologi dalam EWS dilakukan dengan cara menilai Alert, Verbal, Pain atau
Unresponsive (AVPU), seperti tercantum pada tabel berikut:

SUHU TUBUH
Panas tubuh dihasilkan oleh reaksi kimia akibat metabolisme sel. Peningkatan suhu tubuh
ditimbulkan oleh peningkatan produksi panas tubuh akibat peningkatan metabolisme sel seperti
pada aktivitas fisik, tirotoksikosis, trauma, peradangan, dan infeksi. Selain itu peningkatan suhu
tubuh juga bisa diakibatkan karena gangguan dalam melepaskan panas ke lingkungan sekitar
seperti pada abnormalitas kelenjar keringat, gagal jantung kongestif, atau bila suhu lingkungan
lebih tinggi dibandingkan dengan suhu tubuh. Dengan demikian, suhu tubuh bisa menjadi
panduan dalam memperkirakan apa yang terjadi pada pasien.
Pada keadaan normal, suhu tubuh berkisar antara 36° - 38° C, bervariasi dalam 24 jam dan
mengikuti pola diurnal.