Anda di halaman 1dari 5

RM.

4B
PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama :……………………………………….. No RM………………………………………


Tgl Lahir :……………………………………. Pekerjaan…………………………………..
Agama :……………………………………. Tanggal masuk…………………………….
Suku :……………………………………. Jam…………………………………………
Pemeriksaan fisik

AIRWAY BREATHING

Bebas Spontan
PRIMARY SURVEY

Gargling Tachipneu
Stridor Dispneu
Wheezing Apneu
Ronchi Ventilasi Mekanik
Terintubasi Memakai Ventilator

CIRCULATION DISABILITY/NEUROLOGICAL

Nadi : Kuat Lemah Respon :


CTR : < 2 dtk > 2dtk Alert Pain Verbal Unrespons
TD : N: Pupil :
S : P : Isokor Anisokor Pin Pont Midriasis
Warna Kulit : Normal Pucat Reflek :
Kuning Cianosis GCS : E _____V______M______:Total :
Pendarahan : Tidak ada Terkontrol
Tidak terkontrol
SEONDARY SURVEY

Turgor kulit : Baik Buruk

Keluhan utama :

BB : kg TB/PB : cm Skala Resiko Jatuh : Tdk beresiko Sedang Tinggi

Riwayat kesehatan:
Penyakit yang pernah dialami:………………………………………………………………………………………………..
Pernah dirawat sebelumnya (sebutkan tempat dan waktu) :…………………………………………………………………
Pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya (sebutkan jenis operasi) :…………………………………………………..

Asesmen psikologis:
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh diri Menutup diri
Lain-lain (sebutkan)……………………………………………………………………...

Sosial:
Status pernikahan : Belum menikah Menikah Cerai
Hubungan pasien dan keluarga : Baik Tidak baik
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN TANGGAL/JAM
Ketidakefektifan bersihan jalan napas Lakukan maneuver jaw trust, head thilt dan chin
b.d. obstruksi trakeobronkhial, adanya lift
benda asing pada jalan napas, secret Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle
tertahan di saluran napas. cricothyroidectomy
Resiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical
atau leher, penurunan tingkat kesadaran, (collar brace)
peningkatan tekanan intragastrik. Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik,
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, ventilasi dengan ventilator
cedera pada spiral, kelelahan otot Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula,
pernapasan, kerusakan otot rangka sungkup
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan Monitor Sa O2
kapasitas darah membawa oksigen, Monitor tanda-tanda vital secara periodik
ketidakseimbangan membrane pertukaran Monitor tingkat kesadaran secara periodic
kapiler dan alveolus. Monitor EKG
Penurunan curah jantung, perubahan Pasang infuse, cek sampel darah, cek AGD
kekuatan jantung dalam melawan Hentikan perdarahan, KIE banyak minum
kontraksi otot jantung, menurunnya Berikan posisi semifowler
keluaran jantung, penurunan isi sekuncup Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar
yang disebabkan kleh masalah Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau
elektrofisiologis produk darah, ekspander plasma.
Ketidakefektifan perfusi jaringan Kaji turgor kulit dan membrane mukosa kulit
(cerebral, cardiopulmonary, renal, Awasi tetetsan cairan, berikan cairan sesuai
gastrointestinal, peripheral) b.d kebutuhan
penurunan pertukraran sel, hipovolumeia, Pasang NGT
penurunan aliran darah arteri. Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika,
Kekurangan volume cairan b.d tekhnik, distraksi, relaksaasi
kehilangan volume cairan efektif, Lakukan perawatan luka dengan tekhnik septic
kerusakan mekanisme regulasi aseptic
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme Berikan kompres hangat
regulasi yang terganggu Berikan posisi semifowler bila tidak ada
Risiko kekurangan volume cairan b.d kontradiksi
kehilangan cairan yang berlebihan Delegatif pemberian antipiretik
melalui rute fifiologis, retensi berlebihan Monitor intake dan output cairan
Diare b.d panyalahgunaan laxative, Pasang pengaman spalk, lakukan imobilisasi
proses infeksi, malabsorpsi Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal
Retensi urin b.d obstruksi traktus dari fraktur
urinarius, gangguan neurovaskuler, Mengkaji kekuatan nadi perifer
trauma, hipertrofi blader prostat Mengobservasi tanada-tanada adanya
Nyeri akut, kronis b.d spasme otot dan kompartemen syndrome (nyeri local) daerah
trauma jaringan, ketidakmampuan fifik cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan
kronik. tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan,
Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan perubahan sensori/baal dan kesemutan.
kecepatan metabolism, trauma, proses
perjalanan penyakit. Majene, …………………………………………
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan Perawat Pengkaji
musculoskeletal dan neuromuscular,
kehilangan integritas struktur tulang,
penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh (_______________________)
Risiko infeksi b.d prosedur invasive,
kerusakan kulit dan jaringan, trauma,
imunosupresi.
Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat
aktifitas, kebiasaan defekasi.
TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI NAMA PERAWAT/PARAF
PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN


INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang : _________________
Dipulangkan KIE Obat Pulang Foto Rontgen Laboratorium
Kontrol Polikinik
Pulang APS KIE Tanda Tangan Pernyataan Pulang APS
(Atas Permintaan Sendiri)
Meninggal Dinyatakan meninggal pkl.___________WITA
Minggat
Dinyatakan minggat pkl___________WITA

Lapor Satpam Lapor Humas


Lapor Supervisi