PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk RS :

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama Kerja :
Tanggal Masuk RS :
Sumber Informasi :
Keluarga klien yg dapat
Dihubungi :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama :
Riwayat Keluhan utama
2. Keluhan pada saat dikaji:
3. Faktor pencetus
 4. Lamanya keluhan
5. Timbulnya keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak
6. Faktor yang memperberat
7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
 Sendiri :
 Orang lain :
8. Diagnosa Medis :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah di alami :
a. Kanak-kanak :
b. Kecelakaan :
c. Pernah masuk / dirawat di Rumah sakit / Puskesmas :
d. Operasi :
2. Alergi
Tipe
Reaksi
Tindakan
3. Imunisasi :

4. Kebiasaan:
a. Merokok :
 Sebelum sakit :
 Saat sakit :
b. Kopi :
c. Alcohol :
5. Obat – obatan :
6. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Berat Badan : a. Berat Badan :
b. Tinggi Badan : b. Jenis Diet : Tidak ada
c. LLA c. Nafsu makan :
d. Makanan yang disukai : d. Porsi makan :
e. Makanan yang tidak disukai : e. Rasa mual :
f. Makanan pantangan : f. Muntah :
g. Nafsu makan :
Baik
Kurang : mual / muntah/
sariawan
Sedang mual / muntah/
sariawan
h. Perubahan bb 6 bulan terakhir
Bertambah
Tetap
berkurang

7. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Buang Air Besar (BAB) a. Buang Air Besar
 Frekuensi :  Frekuensi :
 Waktu :  Waktu :
 Warna :  Warna :
 Konsistensi :  Konsistensi :
b. Buang Air Kecil (BAK) c. Buang Air Kecil (BAK)
 Frekuansi :  Frekuansi :
 Warna :  Warna :
 Bau :  Bau :
 Keluhan lain :
8. Pola tidur dan Istrahat
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Waktu Tidur ( jam ) : a. Lama tidur / hari:
malam 22:00 – 04:30 b. Waktu Tidur ( jam ) :
siang malam 22 :00 – 05:00,
b. Lama Tidur / hari : siang 14:00 – 16:00
c. Kebiasaan Pengantar Tidur : c. Kebiasaan Pengantar Tidur :
tidak ada tidak ada
d. Kebiasaan saat tidur : d. Kebiasaan saat tidur : tidak ada
mendengkur e. Kesulitan dalam tidur : tidak
e. Kesulitan dalam tidur : ada
( ) Menjelang tidur
( ) Sering / mudah
terbangun
( ) Mersa tidak puas setelah
bangun tidur

9. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : a. Klien mengatakan semua
tidak ada aktifitas sehari – hari dibantu
b. Olahraga : Futsal oleh istri
Jenis : b. Aktivitas klien dibantu
Frekuensi : c. Klien hanya berbaring di
c. Kegiatan di Waktu Luang: tempat tidur
refresing sama keluarga
 10. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis pekerjaan :
b. Jumlah jam kerja:
c. Jadwal kerja

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : meninggal : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Menikah ? : Tidak Diketahui : garis
keturunan
Komentar :
Generasi I :
Generasi II :
Generasi III :
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan :
Bahaya : Polusi
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : kacamata / alat pendengar
b. Kesulitan yang dialami:
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( ) membaca dan menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini :
Harapan setelah perawatan :
Perubahan setelah sakit :
3. Suasana hati :
Rentang perhatian
4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Bersama,
b. Bicara : ( ) jelas ( ) relevan
Bahasa utama :
( ) Mampu mengekspresikan
( ) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan keluarga:
1) Adat istiadat yang dianut oleh klien: Adat
2) Pembuat keputusan dalam keluarga:
3) Pola komunikasi dalam keluarga:
4) Pola keuangan dalam keluarga: Memadai
d. Kesulitan dalam keluarga :
( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
 ( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
( ) Fertilitas ( ) Menstruasi
( ) Libido ( ) Kehamilan
( ) Ereksi ( ) Alat Kontrasepsi
6. Pertahanan Koping
a. Pengambilan keputusan
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
c. Yang ingin di ubah dalam kehidupannya:
d. Yang dilakukan jika stress
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan amannketika
7. Sistem Nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan: Allah SWT
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda
c. Kegiatan agama yang dilakukan :
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS :

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Keadaan Umum :
Tanda-tanda Vital ( TTV )
TD: mmHg S:
P: x/menit N :98 x/menit

2. Kepala :
a. Inspeksi
 Bentuk kepala :
 Kesimetrisan:
 Pembengkakan:
 Kulit Kepala:
 Bentuk rambut :
 Warna Rambut :
 Kebersihan Rambut:
  Distribusi rambut :
 Ketebalan rambut :
 Penyebaran / distribusi rambut :
b. Palpasi
 Benjolan / massa:
 Nyeri tekan:
c. Keluhan yang berhubungan
 Pusing / sakit kepala……………………………..
3. Mata
a. Inspeksi
1) Kesimetrisan: Simetris
2) Kelopak mata: membuka dan menutup kelopak mata, warna
sesuai dengan warna kulit sekitar
3) Konjungtiva: warna merah muda
4) Sklera: putih kekuningan
5) Ukuran pupil : isokor
6) Visus :
7) Reaksi terhadap cahaya :
8) gerakan bola mata:
b. Palpasi :
1) TIO :
2) Benjolan / massa: tidak ada benjolan
3) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan
 Baik / kabur / tidak jelas
4. Hidung :
a. Inspeksi
1) Bentuk hidung:
2) Kesimetrisan lubang hidung:
3) Pembengkakan:
4) Kulit hidung : bersih
b. Palpasi
1) Benjolan / massa
a) Sinus Frontalis : tidak ada benjolan atau massa
b) Sinus etmoidalis : tidak ada benjolan atau massa
c) Sinus maksilaris : tidak ada benjolan atau massa

2) Nyeri tekan
a) Sinus Frontalis : tidak ada nyeri tekan
b) Sinus etmoidalis : tidak ada nyeri tekan
c) Sinus maksilaris : tidak ada nyeri tekan
c. Pasase udara baik
d. Reaksi alergi
e.
5. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi
1) Bibir
a) Kesimetrisan bibir: simetris
b) Pembengkakan: tidak bengkak
c) Warna bibir: merah muda
d) Kelembapan : lembab
e) Kelainan congenital pada bibir : tidak ada kelainan pada
bibir
2) Lidah
a) Kesimetrisan lidah: simetris
b) warna lidah: merah muda
c) Kebersihan lidah: bersih
3) Gigi
a) Warna gigi:
b) Kebersihan gigi:
c) Karies gigi :
b. Palpasi
1) Massa / benjolan:
 2) Nyeri tekan:
6. Telinga
a. Inspeksi
1) Kesimetrisan telinga:
2) Kulit Telinga :
a) Kebersihan: bersih
b) Serumen (kotoran telinga): ada
c) Perdarahan: Tidak ada perdarahan
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: Tidak ada benjolan
2) Tidak terdapat nyeri tekan.
7. Leher
a. Inspeksi

b. Palpasi
1) Kelenjar tiroid:
2) Kelenjar limfe:
8. Dada
a. Inspeksi
1) Bentuk dada: Normo Chest
2) Kesimetrisan dada: simetris
3) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
4) Kulit dada : bersih
5) Ekspansi dada: Keseimbangan pada saat inspirasi maupun
ekspirasi
6) Retraksi dinding dada: tidak ada retraksi dinding dada
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
9. Abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk: Rata
 2) Kesimetrisan: simetris
3) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
4) Kulit Abdomen : bersih

b. Auskultasi
1) Bunyi Peristaltik usus:
2) Bunyi bising usus:
c. Perkusi:
d. Palpasi
1) Massa / benjolan: tidak ada benjolan
e. Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
10. Genitalia dan reproduksi

Inspeksi
a. Buah dada
(1) Kesimetrisan buah dada: simetris
(2) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
(1) Penggunaan kateter: Tidak Terpasang kateter
11. Anus
a. Inspeksi
1) Pembengkakan: tidak ada
2) Perdarahan: tidak ada
3) Kulit daerah Anus : tidak dikaji

b. Palpasi
1) Massa / benjolan: tidak ada
2) Nyeri tekan: tidak ada
12. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas / tangan
1) Inspeksi
a. Kesimetrisan: simetris
b.
 2) Palpasi
a) Benjolan / massa: tidak ada massa / benjolan
b)
c) CRT : < 2 detik
d) Akral: akral teraba hangat
3) ROM / rentang gerak aktif:
a)
b)
a. Ekstremitas Bawah / kaki
1) Inspeksi
a) Pembengkakan :
b) Kulit :
2) Palpasi
a) Benjolan / massa:
b) Nyeri tekan:
c) Akral
3) ROM / rentang gerak aktif:
- ada
- Kekuatan Otot
5 4
5 5

b. Neurologis
Normal GCS 15 E: M: V: