BAB 3

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS No. Rekam Medis : 33652967
Nama : Ny. R
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Purwoharjo
Diagnosa Medis : Decompensasi cordis
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Sumber Informasi : Keluarga
Umur : 79 tahun
Pendidikan :-
PRIMARY TRIAGE P1 P2 P3 P4
SURVEY GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak

Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu dan Orang) : Pasien tidak sadar

AIRWAY
Jalan nafas : Paten
Obstruksi : Tidak ada
Suara nafas : Ronchi
Keluhan Lain : Tidak ada
BREATHING
Gerakan dada : Simetris
Irama Nafas : Cepat
Pola Nafas : Ireguler
Retraksi Otot Dada : Ada
Sesak Nafas : Ada
RR : 28x/menit
Keluhan lain : Tidak ada
CIRCULATION
Nadi : Teraba (109x/menit)
Sianosis : Tidak
CRT : >2 detik
Perdarahan : Tidak ada
Keluhan lain : Pasien tampak pucat, akral dingin, SPO2 85%
DISABILITY
Respons : Alert
Kesadaran : Delirium
GCS : Eye 2 Verbal 2 Motorik 3
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Ada
Keluhan lain :-
SECONDARY ANAMNESA
SURVEY Gejala (Symptoms)
-

Alergi (Allergy)
Pasien tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan ataupun lingkungan

Medikasi (Medication)
Pasien mengkonsumsi obat yang diberikan dari puskesmas

Riwayat Penyakit Sebelumnya (Pertinent/ Past Medical History)

Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi 2 tahun yang lalu

Makan Minum Terakhir (Last Meal)

Pasien mengatakan makan bubur, minum air putih sedikit

Peristiwa Penyebab (Event Leading Injury/Ilness)

Keluarga pasien mengatakan sesak sejak 4 hari yang lalu merasa sesak
dan memberat setelah 2 hari dan dibawa ke puskesmas purwoharjo lalu
dirujuk keIGD RSUD Genteng.
EXPOSURE
Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Ya
Keluhan lain : Tidak ada
FULL VITAL SIGN / FIVE INTERVENTION / FAMILY PRESENT
Vital Sign (Tanda Vital)
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 109x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 36,6°C

Five Intervension
Pasang cardiac monitoring, pasang pulse oximetry, pasang kateter urin,
Pemeriksaan laboratorium.

Family Present (fasilitasi Keluarga)

Kebutuhan sandang dan dukungan emosional

GIVE COMFORT (PEMBERIAN KENYAMANAN)

Posisi head up

HISTORY
Keluarga pasien mengatakan sesak sejak 4 hari yang lalu pasien merasa
sesak, dan memberat setelah 2 hari, lalu oleh keluarga dibawa ke
Puskesmas Purwoharjo, di PKM Purwoharjo dirawat selam 2 hari dan
pada tanggal 22 Agustus 2019 pasien mengalamai penurunan kesadaran
dan dirujuk ke IGD RSUD Genteng. Di IGD RSUD Genteng didapatkan
kondisi pasien sesak, GCS 223, akral dingin, TD: 140/90mmHg, N:
109x/menit, RR: 28x/menit, S: 36.6º, SPO2 85%. Lalu pasien di
posisikan head up dan diberi O2 masker 8 lpm.

PEMERIKSAAN FISIK (HEAD-TO-TOE)

Kepala dan Leher
Inspeksi
Bentuk kepala simetris, ukuran kepala normal, rambut beruban, tidak ada
pembesaran tiroid, trakea ditengah

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/massa

Dada:
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris, RR : 28x/menit, terdapat otot bantu
pernafasan, , terpasang O2 Masker 8 lpm

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dada, ekspansi dada simetris, tidak ada benjolan

Perkusi
Suara paru sonor

Auskultasi
Bunyi nafas wheezing, sesak

Jantung
Inspeksi
Bentuk normal chest

Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 5 Midclavikula sinistra

Perkusi
Redup

Auskultasi
Bunyi S1 dan S2 tunggal

Abdomen
Inspeksi
Tidak ada lesi, tidak memar
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan kuadran, tidak ada benjolan

Perkusi
Timpani

Auskultasi
Bising usus 5x/menit

Pelvis
Inspeksi
Tidak ada abrasi, tidak ada perdarahan
INSPECT POSTERIOR SURFACE
Tidak ada lebam, tidak ada lesi, tidak ada deformitas
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Lab
Hasil
Hemoglobin 9,7 g/dL
Eritrosit 2,42 sel/
Leukosit 12.260 sel/
Hematokrit 20,9 %
Trombosit 266.000 sel/

Hasil pemeriksaan EKG

Junctional takikardi, Septal myocardial infarction
 ANALISA DATA

NAMA : Ny. R
NO. REGISTER : 33652967

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: - Gangguan Ventrikel kiri
DO: pertukaran gagal memompa
- Pasien tampak sesak gas darah dari paru
- Dyspnea ↓
- Irama nafas ireguler Peningkatan
- Ronchi + tekanan paru
- Tampak adanya otot bantu pernafasan + ↓
- Pasien tampak pucat Cairan terdorong
- Akral dingin ke alveoli
- TTV ↓

 TD : 140/90 mmHg Defusi

 N: 109x/menit terganggu
↓
 S: 36.7ºC
Suplai O2
 RR: 28x/menit
berkurang
 SPO2: 85%
↓
Sesak
↓
Gangguan
pertukaran gas

2 DS: - Penurunan Pembesaran otot

DO: Curah Jantung jantung
- Edema pada kaki kanan dan kaki kiri ↓
- Akral dingin Ruang pada
- CRT 2 detik
- Kulit pucat jantung semakin
- Takikardi kecil
- Hasil EKG: junctional takikardi, septal ↓
myocardial infarction Penurunan

- TTV volume darah

 TD : 140/90 mmHg arteri

↓
 N: 109x/menit
Peningkatan
 S: 36.7ºC nadi
 RR: 28x/menit ↓
Penurunan curah
 SPO2: 85%
jantung
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA : Ny. R
NO. REGISTER : 33652967
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan 22 Agustus 2019
dengan aliran balik ventrikel ditandai
dengan SPO2 menurun dan sesak

2. Penurunan curah jantung berhubungan

dengan penurunan volume darah arteri
ditandai dengan peningkatan nadi
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA : Ny. R
NO. REGISTER : 33652967

NO. TUJUAN DAN KRITERIA

TGL INTERVENSI RASIONAL
DX HASIL
22/8/2019 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi untuk memaksimalkan 1. Posisi membantu memaksimalkan
asuhan keperawatan selama ventilasi. ekspansi paru dan menurunkan
1x30 menit diharapkan 2. Kaji secara komprehensif status
gangguan pertukaran gas upaya pernafasan
membaik dan dapat teratasi pernafasan.
2. Untuk mengetahui frekuensi &
3. Observasi tanda-tanda vital.
- TTV dalam batas 4. Kolaborasi dengan tim medis untuk kedalan pernafasan karena
normal
pemberian terapi kedalamam pernafasan bervariasi.
- Tidak ada otot bantu 3. Memaksimalkan pernafasan dan
pernafasan
menurunkan kerja nafas.
- Tidak ada suara nafas
4. Membantu proses penyembuhan
tambahan
- Akral hangat
- Saturasi oksigen
dalam batas normal
Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, 1. Biasanya terjadi tachycardia untuk
asuhan keperawatan selama irama jantung. mengkompensasi penurunan
1x30 menit diharapkan kontraktilitas jantung.
penurunan curah jantung 2. Catat bunyi jantung.
2. S1 dan s2 lemah, karena menurunnya
teratasi. 3. Palpasi nadi perifer. kerja pompa S3 sebagai aliran ke
Kriteria hasil: 4. Pantau tekanan darah. dalam serambi yaitu distensi. S4
menunjukkan inkopetensi atau
- Status Hemodinamik 5. Pantau keluaran urine, catat
stenosis katup.
stabil penurunan keluaran, dan kepekatan
3. Untuk mengetahui fungsi pompa
- Haluaran Urin atau konsentrasi urine. jantung yang sangat dipengaruhi oleh
adekuat 6. Lakukan pemriksaan EKG CO dan pengisisan jantung.

- Tidak ada dyspnea 7. Kolaborasi dengan tim medis untuk 4. Untuk mengetahui fungsi pompa
jantung yang sangat dipengaruhi oleh
- Akral Hangat pemberian terapi
CO dan pengisisan jantung.
5. Dengan menurunnya CO
mempengaruhi suplai darah ke ginjal
yang juga mempengaruhi
pengeluaran hormone aldosteron
yang berfungsi pada proses
pengeluaran urine.
6. Mengetahui kelainan jantung
7. Membantu dalam proses kimia
dalam tubuh
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. R
NO. REGISTER : 33652967

TGL JAM IMPLEMENTASI TTD

22/8/2019 14.30 1. Memberikan posisi untuk memaksimalkan
ventilasi.
H/ pasien diposisikan head up 30º
2. Mengkaji secara komprehensif status pernafasan.
14.40 H/
- Pasien tampak sesak
- Dyspnea
- Irama nafas ireguler
- Wheezing +
- Tampak adanya otot bantu pernafasan +
3. Observasi tanda-tanda vital.
14.40 H/
- TD : 140/90 mmHg
- N: 109x/menit
- S: 36.7ºC
- RR: 28x/menit
- SPO2: 85%
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
terapi
H/ O2 Masker 8 lpm
14.35
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. R
NO. REGISTER : 33652967

TGL JAM IMPLEMENTASI TTD

22/8/2019 14.30 1. Mengkaji irama jantung
H/ Irama ireguler
14.30 2. Mencatat bunyi jantung.
H/ Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar tunggal
14.35 3. Palpasi nadi perifer.
H/ Nadi: 109x/m
14.35 4. Memantau tekanan darah.
H/ TD: 140/90 mmHg
14.35 5. Memantau keluaran urine, dan kepekatan atau
konsentrasi urine.
H/ Output 1300cc, warna kuning pekat
14.40 6. Melakukan pemeriksaan EKG
H/ junctional takikardi, septal myocardial
infarction
14.35 7. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
terapi
H/
- Infus Asering 10 tpm
- Injeksi furosemid 1 amp
- Ondancentron 8 mg
- Ranitidin 2x1
- Cefotaxime 2x1g
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny. R
NO. REGISTER : 33652967

NO. 22/08/2019 22/8/2019 22/8/2019 22/8/2019

DX 14.45 15.00 15.15 15.30
1 S: - S: - S: - S: -
O: O: O: O:
- Pasien tampak - Pasien - Pasien - Pasien
sesak tampak sesak tampak sesak tampak sesak
- Dyspnea - Dyspnea - Dyspnea - Dyspnea
- Irama nafas - Irama nafas - Irama nafas - Irama nafas
ireguler ireguler ireguler ireguler
- Ronchi + - Ronchi + - Ronchi + - Ronchi +
- Akral dingin - Akral Dingin - Akral dingin - Akral dingin
- Tampak - Tampak - Tampak - Tampak
adanya otot adanya otot adanya otot adanya otot
bantu bantu bantu bantu
pernafasan + pernafasan + pernafasan + pernafasan +
- TTV - TTV - TTV - TTV
 TD : 140/90  TD : 136/62  TD : 130/70  TD : 130/60
mmHg mmHg mmHg mmHg
 N: 121x/menit  N: 118x/menit  N: 128x/menit  N: 108x/menit
 S: 36.6ºC  S: 36.6ºC  S: 36.7ºC  S: 36.6ºC
 RR: 28x/menit  RR: 28x/menit  RR: 26x/menit  RR: 26x/menit
 SPO2: 85%  SPO2: 90%  SPO2: 95%  SPO2: 96%

A: Masalah belum A: Masalah belum A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi

teratasi teratasi sebagian sebagian
P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan
Intervensi 1, 2, 3, 4 Intervensi 1, 2, 3, 4 Intervensi 1, 2, 3, 4 Intervensi 1, 2, 3, 4
2 S: - S: - S: - S: -
O: O: O: O:
- Edema pada - Edema pada - Edema pada - Edema pada
kaki kanan kaki kanan kaki kanan kaki kanan
dan kaki kiri dan kaki kiri dan kaki kiri dan kaki kiri
- Akral dingin - Akral dingin - Akral dingin - Akral dingin
- CRT 2 detik - CRT 2 detik - CRT 2 detik - CRT 2 detik
- Kulit pucat - Kulit pucat - Kulit pucat - Kulit pucat
- Takikardi - Takikardi - Takikardi - Takikardi
- TTV - TTV - Urin
- Hasil EKG:
 TD : 136/62  TD : 130/70 1300cc/2,5
junctional
mmHg mmHg jam, warna
takikardi,
 N: 118x/menit  N: 128x/menit kuning pekat
septal
- TTV
myocardial  S: 36.6ºC  S: 36.7ºC
 TD : 130/60
infarction  RR: 28x/menit  RR: 26x/menit
mmHg
- TTV  SPO2: 90%  SPO2: 95%
 N: 108x/menit
 TD : 140/90
 S: 36.6ºC
mmHg
 RR: 26x/menit
 N: 109x/menit
 SPO2: 96%
 S: 36.7ºC
 RR: 28x/menit
 SPO2: 85%

A: Masalah belum
A: Masalah belum A: Masalah belum
A: Masalah belum
teratasi
teratasi teratasi
teratasi

P: Lanjutkan
P: Lanjutkan P: Lanjutkan
P: Lanjutkan
intervensi 1, 2, 3, 4,
intervensi 1, 2, 3, 4, intervensi 1, 2, 3, 4,
intervensi 1, 2, 3, 4,
5, 7
5, 7 5, 7
5, 7