NAMA NASABAH “KIKI CYDIA sary NOMOR REKENING NOMOR CIF KANTOR CABANG KARAWANG Bank@BIN Fm: 01/DKPB OPRT 2008, ) aioe 18a SSE None No. 1/2/P8/2008 angpal 01 2009 tertang Peerapan Progam At Fanci Ug dan Pencepahen Perdana Tease bai Bark Umum‘SYARAT-SYARAT UMUM PEMBUKAAN REKENING pee Ea SS cu ga nr opr sebelah anh EEE aaa anche * ose as ac a fe Sara ets nego sa tea > gu om yn oon eh mat pang memvere ee NLM aN meng SESS aie Ss Senge gs a ‘ete sonlun dn tang wae ra Weebl wma san ip et ah Barina thes ne Peat 4 Denisa abeng {iota arr oe tag tne e, Sona ae Soyo oe carers hs one nt rng ghee een Perhaps sna penoeaeran i foengeige siushgn ty, Sm 41 Si tate a ne Soar ae ee or ang 4. Desa nang Sega's mersesmy fre Sor anurans at pata Pat. ater Pmesung Rekening fon Hk Ban * Serielotsiaeges oer govt neg se rg ry am Soomro heen Semen one tt teeny snags yang Saat tour net Bf web oon, See san Sengeng iertar betureong nets tos sett ange arg Meera 5 pan sa ena can pn yy i ti bm rt reer, ny Sa ak a more yo mesa eee ne eran mace ya teary ne Sap a aay na St env ry Star en ae ht a gee ‘Rin hare aba yung cnetan sn in wtp nue hy esha i ren ny mas ne Se aod » Ei yearn cert tre tn ncurses 9 «etanercept tometer es ot Scone Se ere ‘Scart cn mu bs esr pa 2a naga ean i ‘Sehr atv soraen ygoa gannasabe ONN «Ses Separate ts or ang rr. whe ‘sigan Sian ee cs Ser irc Sur ore ae (tarrgyng tact soa sme he ee Se a te [Essunen tiv tern reser do sce rgn io apt dn aso te ‘rag ys os So as Pa to ean Peg rs ‘Site inn a er yogi ere iat eeoap rach eam peat nase twos Maas acboas rare sarge ‘eve lca eg ‘Pa 12.Pamepng tke Manon Deis 2 feta pga nt pen ac tare yng at see eee Tes iccye sto aan pt tt ue gg 1 see nna ete yr bert a ses i mer ene ren SSAA EAS en sere os al ay Sea eeramger ie Sse Sah So Semsongtatenoo nn Seromnon os Sa * Raping cavemen re erates Ropar ct dune ee ae i ied pearton tts Sagat aeBank® BTN ‘TUJUAN PENGISAN DATANASABAH ‘SUOAH MEMILIKIREKENING ot Banc sTN? [] BELUM Ci supa, no rexenine: LLLtLtLitititiiiity 1BUKAAN REXENING. [] PERUBARAN (UPDATE) DATA No. raanienon Mis VYOUAL CAM Petit pei iiiiiiiys LELLI ULI Twanieno MUN YONA, GAM tpi iiiiitiiiyiviiiiiiiiy Ses nee ene pene eee epee ge fem a easier pede eel eset (ole) CceLaRSEBELUMINAUA Calan seTELAH NAA rasan LLitiititiiiiiiitiiiiiiiit NAMA WALI eee ee cmommommmmerrrrni) | TLL PLL U LITT L ILLITE nat wv (onenuieenins) [eee eee eee ee eee eee eee |) eee )es[e))e|e leet telelel) 6 ccunwon AWD WG ME AR ceca (BAIRAIBAM (BARAT! vowsom (HARAMAMG | iii tiiiititiiiy roms GANWALBAMAT LIL Lt Ltt ttt xr ALITY ‘STATUS ALAMAT Com senow [2] xonteax [T]xos [C] mix oranc ruamer — [[] witik PERUSAHAAN /INSTANS!/ DINAS ALAYATTGGAL SATIN or) LELELIE PPTL Litt tt sien (O.OIB 01016) reurwon TAMU MG MEKRAB || iii iiiiis recommen’ (HAIRIAW AMG: BARAT! | | 1 1 xomvomn MA THAWIA WG Lit norms: QIAIWIAL_ (BiALeA TT} xooe os 41394 unenner [Mim senoim [7] kontrak (T]kos [7] mux oranc ruamet — [] Mik PERUSAHAAN /INSTANS!/DINAS (AMA DITEMPAT ae wn LLJ eu roe wm LLLLLJ-LLLttitiiiy ec es onset WAST" 1314 F168) unr eas Kiet. Pypia Cdahoo com i enmsrmancoat ann (BYAIBIA WIA [AG 2410 (7 Nig i914 rewancancoansan + [vn [a own on vewsrevsin — Ciaciaks [APEREumuan sas PeNouoUK recur Cron exououx "AOA PENGENAL Ta fem Cpsseronr — rasnras Cena pevnan no: (I omrenarkaw1 scmuurcss (iM) (ORR (TYR) ser oe Tho PENOENALTaWGANAN L_Jwewe LL] SURATRETERANGANGOMSLL | SURATKETERANGANKERIA %0 enero AGAMA (Misum Ckristen )karoux Coninou Ceuora = )koncucu strusremannun > CJaxam Gae.aurxawn CJesvon — [) ouna sumanmucarcouen Fw | Crsncoincan onmnc PeNoowan Oso Car fan Co Doe Oo Oe Oe Oe BIDANG AKADEMI Pitti titiiittriy om ox OPA 28 Combet BAN 4) ct nk tenes No 1128/8200 tanya 1 2008 tang Peron Program A encuan Us dn Pencgatan Penson Torre bo Bank Un| | Bank® BTN nawacanisieunanouns » [AMEE Lt is a) DALAM KEADAAN DARURAT PHAK VANG DAPAT OIMUBUNG! NAMALENGKAP “NAN No. TELPIHP he fn. Fe ees am Ero a = a ia enema ereee rome LL maces ' eat uit feeds tii titty el wessTe LiL sexe ee ee essere PENGHASLANPEMOHON — Jeti Jo thames []> tat 10a [> tojmaesasiim > 25h ceyomsuavtamanan — Cerne C]>tetsasnts C]>opeasstome > topasssiin > asian LLLLLL Ltt 4. Saya SETUJU/ TIDAK SETUJU" untuk memberikan hak kepada Bank untuk memberikan dan atau menyebarkan data pribadi saya, kepada pihak ain a uar Badan Hukum Bank untuk tyjuan komersial, 2. Saya telan memaham penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian dan atau penyebarluasan data pribadi saya kepada pihak lain diluar Badan Hukum Bank datas * Coret yang tidak perty ‘Dengan-permahonan in 4. Data pribadi yang saya berkan dalam Formulr Data Nasabah ini adalah yang sebenar-benarnya, 2. Bank dapat melakukan pemerksaan terhadap kebenaran data yang saya sampaikan dalam Formuli Data Nasabah in 2. Bank olan momberkangenolsan yang cokup mengendi areas produ bank yan saya maniaatkan dan saya tah monger! sorta Fremaham Segal Konsekvens! perranfatan produc trmasuk Mantas, ieko dan baya yg melokal pada produ tr - \a\ TANTANOA TANGA NASABAN Penui Se Fam 017 RS / OPRT/2008 4 Tomar 1 BANK £5220 etna Ban Insel No. 11/2/F6/2009 tangy! 018 2009 eta PereaganPegram A Pencican ang dan Pencegahan ean Terris ap Bank UmBank® BTN = CUSTOMER TYPE 1 ins PNS Pat 8 Indra: BUNRUBUMD Penduai © Inga Non Penauauk E Longe Swan Pend ‘CUSTOMER SUB TYPE (F nat data poharaan /bidang usahs nasabah) ‘GOLONGAN PEMILIK oO KODE PAJAK a PIHAK TERAFILIAS! DENGAN BANK Ow Oro« 'SUMBER INFORMASI TENTANG BANK BTN menu evertronn Cweoacerax C1] sutsoano[] veverorer (] sons teman (1 marxerer |REKENING DI BANK LAIN Comonxnon Choaorene LEP Ett titi tts tt ti titi titi) KARTUKREDTONBANKLAIN §—:[Inoaxane Clana oreane LL ELLE ttt it tit itis isititis DIPROSES | OIPERIKSA Diserusur Te raAM Tart BAN Fam: ORES DPRT/2008 aay ‘Su Pesurn ork dane No 11/28/8200 aga 22009 tertang Fenerapn Program a enc Lang dn PenceahanPenéansan Terris tg! nk UmumCCABANG TANGGAL: Bank® BTN FORMULIR APLIKASI KARTU BTN DAN SMS,BANKING jad 9 A ne TEMPAT & TANGOAL LAM sewpar To. ow vm NAMA GAD BU KANDUNG NOMOR TELEPON ruMay \x| rawroR aie el eon 1 vamvean waa raoavanre i revccammannamroxanens: | Jeane |_Jrosax | Jusncan sossvoars Liomoesr [Law | vamtu stan 0A eet 1 enor oat oan) NoWoR REKENNG YANG IDAFTARKAN wowon neon owon RenEnNe OT OES Oo a ele | ererere | Lop) a) take telat teas TELL aL Jey Laas fefete) Shale) Le eee re eae) Joe tel LIL ie LA Hef Teele elec ab bal) Acie Lal el sll C_artarnowor RexeNNG PeMBAYARAN PEMBELIAN (Cama necenne oP TELKOM /PLAUTELKOMSEL! DSB) NOWOR PELANGGAN! NOMOR KONTRAK (D_PeMoenranJAN WAN MELALLT SS (SS ALERT) BRA pevesenniemioan RF own ReKENN Cl pencrneoran Lesmonns ae Noor REKENNG i sxpo Murase ome we. wor nexenNs Se han mony ws ror Gl a adler don ay ka lah aba, menor an marsha ars mony ert und pd tran donee er TW dar Ss tar pod barb plain 2 Tanager eth pal ang ebnge a beh SS Bar 148 ecawetat eicaecctaiee, fom oases jigs sbne i }