DEALER FORM REGISTRATION

.
PT. PASIFIK TEKNOLOGI INDONESIA
A. DEALER OWNERSHIP DATA*
Owner's Name :
Phone :
Mobile Phone (GSM/CDMA) :
Owner's Address :
Email address :
B. DEALER SHOP DATA*
Store's Name :
Store's Address :
Number of Branches :
Lenght of Occupied : < 1 year 1-5 Years > 5 years
City : Province :
Phone : Fax. :
Total of Employee : persons
Average of Omzet : per Month
C. GENERAL TERM AND CONDITION
Selama ini melakukan pengambilan dengan toko / dealer :

Saya sebagai perwakilan nama Dealer yang disebutkan di atas yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa bergerak dalam bidang
penjualan / toko / installer / System Integrator, apabila ditemukan terjadinya pelanggaran maka akan diputuskan hubungan kerja sama.

PT. PASIFIK TEKNOLOGI INDONESIA

Jl. Pangeran Jayakarta Kav 123/ 26/1, Jakarta Pusat
Phone : 021-6011150 Fax : 021-6258575
Email :www.cctvstudio.com

Sales Distribution Channel Approval

Applicant Dealer Sales Staf Supervisor Sales Distribution Channel Manager

Stempel
Perusahaan

Name : Name : Name : Name :

Date : Date : Date : Date :

* Mohon Melengkapi Data-Data yang Diperlukan, berupa:

Foto Copy KTP Pemilik
Foto Copy NPWP Pemilik
Foto Stock