No.

RM :
RS SELAGURI PADANG Nama : L/P
Jl.A Yani 26 Padang Tanggal Lahir :
Telp. (0751) 33010,21953 Fax : (0751) 840051 (Mohon diisi atau tempekan stiker jika ada)
E-mail : rs_selaguri@rocketmail.com

GENERAL CONSENT
(PERSETUJUAN UMUM)

1. Selama dalam perawatan di rawat jalan RS selaguri, pasien bersedia dilakukan pemeriksaan dan

tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.

2. Selama perawatan di rawat jalan RS Selaguri, pasien memerlukan tindakan medis invansif akan

diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien menyatakan persetujuannya untuk

dilakukan tindakan tersebut.

3. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan RS Selaguri.

4. Pasien bersedia melunasi semua biaya pengobatan atau biaya tindakan sesuai dengan peraturan di

Rumah Sakit.

Padang , 20

DPJP Perawat / Bidan Pasien / Keluarga

( ) ( ) ( )