Perawat Terampil 2018

JUMLAH ANGKA KREDIT KULULATIF PALING KURANG UNTUK PENGANGKATAN DAN
KENAIKAN JABATAN/PANGKAT PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN DIPLOMA III
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
NO UNSUR %
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
II/c II/d III/a III/b III/c III/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan 60 60 60 60 60 60
1. Pendidikan sekolah
2. Diklat
B. Pelayanan Keperawatan
1. Asuhan Keperawatan
≥ 80% .- 16 32 72 112 192
2. Pengelolaan Keperawatan
3. Pengabdian pada Masyarakat
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan ≤ 20% .- 4 8 18 28 48
tugas perawat
JUMLAH 60 80 100 150 200 300
JUMLAH ANGKA KREDIT KULULATIF PALING KURANG UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/PA
PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN NERS
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
NO UNSUR %
AHLI PERTAMA AHLI MUDA AHLI MADYA
III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan 100 100 100 100 100 100
2. Diklat
≥ 80% .- 40 80 160 240 360
3. Pegnabdian pada Masyarakat
2 UNSUR PENUNJANG
tugas perawat
JUMLAH 100 150 200 300 400 550
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF PALING KURANG UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN
JABATAN/PANGKAT PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT
NO UNSUR % PEMULA TERAMPIL MAHIR
II/a II/b II/c II/d III/a III/b
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan 25 25 25 25 25 25
2. Diklat
≥ 80% .- 12 28 44 60 100
3. Pengabdian pada Masyarakat
≥ 80% .- 12 28 44 60 100
2 UNSUR PENUNJANG
tugas perawat
JUMLAH 25 40 60 80 100 150
N KENAIKAN JABATAN/PANGKAT
A KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
AHLI MADYA AHLI UTAMA

IV/c IV/d IV/e
100 100 100
480 600 760
120 150 190
700 850 1050
TAN DAN KENAIKAN

T KESEHATAN
A KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
PENYELIA
III/c III/d
25 25
140 220
140 220
35 55
200 300
SATUAN ANGKA PELAKSANA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN KREDIT
HASIL KEGIATAN
Diploma III (D III) Keperawatan
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan 1 Ijazah Semua jenjang
memperoleh ijazah 60.00
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15.00 Semua jenjang
fungsional di bidang pelayanan
2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9.00 Semua jenjang
Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6.00 Semua jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.50 Semua jenjang
Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
Sertifikat 1.50 Semua jenjang
prajabatan
II PELAYANAN A Asuhan keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
KEPERAWATAN a Individu Laporan 0.18 Terampil
b Keluarga Laporan 0.12 Mahir
c Kelompok Laporan 0.28 Mahir
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku Terampil

hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.50
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan Penyelia
kesehatan Pertindakan 0.24
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17 Penyelia
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
b) kelompok masyarakat dan pemerhati masalah Penyelia
kesehatan Pertindakan 0.16
b Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.10 Mahir
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15 Mahir
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24 Penyelia
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan
d) atau pelindung fisik pada pasien untuk Terampil
mencegah resiko cidera Pertindakan 0.17
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
e) kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, Terampil
mengamati keadaan pasien) Pertindakan 0.15
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11 Terampil
Melakukan intervensi keperawatan (a c u t e & c h r o n i
c c c a r e ) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:

a) Oksigenasi sederhana Pertindakan 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.5 Terampil
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12 Mahir
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri Pertindakan 0.02 Terampil
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18 Mahir
c) Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan 0.15 Mahir
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13 Mahir
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan Terampil
b) dan elektrolit Pertindakan 0.08
c) Melakukan bladder training Pertindakan 0.06 Mahir
d) Melakukan bladder re-training Pertindakan 0.06 Mahir
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan Penyelia
b) kondisi Pertindakan 0.2
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana Penyelia

c) tindakan pembedahan Pertindakan 0.2
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan Penyelia
d) neurologis Pertindakan 0.12
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15 Terampil
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.5 Terampil
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung Terampil
a) istirahat Pertindakan 0.5
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang Terampil
a) mendukung kenyamanan pada pasien Pertindakan 0.04
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.1 Terampil
c) Memandikan pasien Pertindakan 0.1 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan Terampil
b) (memasang warming blanket) Pertindakan 0.17
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang Penyelia
c) sesuai dengan kebutuhan Pertindakan 0.43
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera:
8)
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0.1 Penyelia
Memberikan pertolongan kesehatan dalam Penyelia
b) situasi gawat darurat/bencana Pertindakan 0.15
c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 0.6 Mahir
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Mahir
a) pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.03
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan Mahir
perasaan Pertindakan 0.35
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Penyelia
b) Stimulasi persepsi Pertindakan 0.1
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Penyelia
c) Stimulasi sensorik Pertindakan 0.1
Melakukan komunikasi dengan klien dgn Penyelia
d) hambatan komunikasi Pertindakan 0.15
10) ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien Pertindakan 0.05 Terampil

menjelang ajal ( d y i ng c a r e ) 0.12 Mahir
0.11 Penyelia
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien Mahir

menjelang ajal Pertindakan 0.1
11) rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Pertindakan 0.05 Terampil

dan aman
a) 0.12 Mahir
0.24 Penyelia
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
12)
Melakukan tindakan keperawatan spesifik
a) terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 Penyelia

(2) Perawatan luka Pertindakan 0.24 Mahir
(3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan 0.5 Penyelia
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan 0.18 Penyelia
(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi Penyelia
sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Pertindakan 0.08
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko Penyelia
radio aktif (radio therapi) Pertindakan 0.16
(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan Penyelia
Brachioterapi Pertindakan 0.18
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP Mahir
(Bone Marrow Punction) Pertindakan 0.35
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Mahir

gawat darurat/bencana/kritikal 0.36
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap:
14)
a) Pre-operasi Pertindakan 0.24 Penyelia
b) Post-operasi Pertindakan 0.24 Penyelia
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu
1) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien Mahir

dengan berbagai kondisi Pertindakan 0.1
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Mahir

kondisi Pertindakan 0.25
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal Pertindakan 0.05 Terampil
1) sampai meninggal 0.12 Mahir
0.1 Penyelia
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, Pertindakan Terampil
0.1
berduka dan kematian
2)
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, Pertindakan
berduka dan kematian
2) Mahir
0.24
0.07 Penyelia
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal Per pasien 0.24 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a Pengkajian keperawatan Per pasien 0.11 Mahir
b Diagnosis keperawatan Per pasien 0.12 Penyelia
c Terampilan tindakan keperawatan Per pasien 0.1 Terampil
0.08 Mahir
0.12 Penyelia
Pengelolaan Keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Per dokumen 0.05 Terampil
B harian 0.12 Mahir
0.12 Penyelia
C Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per Kali 0.5 Semua Jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per Kali 0.25 Semua Jenjang
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per Kali 0.25 Semua Jenjang
c Melakukan supervisi lapangan Per Kali 0.025 Semua Jenjang
PENGEMBANGAN Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
PROFESI Pembuatan karya
III A tulis/karyailmiah di bidang 1 pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :
pelayanan keperawatan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a nasional Semua Jenjang
Buku 12.5
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
2 pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku Buku 8 Semua Jenjang

b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
3 keperawatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional Semua Jenjang
a Buku 8
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua Jenjang
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
4 ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan:

b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua Jenjang
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5 keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa. Semua Jenjang
Naskah 2
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau Naskah 2.5
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
6 pertemuan ilmiah Semua Jenjang
Penelitian di bidang pelayanan 1 Sebagai ketua peneliti Setiap Penelitia 12.5 Semua Jenjang
B keperawatan
2 Sebagai anggota peneliti Setiap Penelitia 6 Semua Jenjang
Penerjemahan/penyaduran buku Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
C dan bahan-bahan lainnya di 1 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bidang pelayanan keperawatan bentuk:
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang Semua Jenjang
b Majalah 3.5
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan
2
b Dalam bentuk makalah Naskah 1.5 Semua Jenjang
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Semua Jenjang
3 Naskah 2
Pembuatan buku 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
pedoman/ketentuan ketentuan Pedoman 2 Semua Jenjang
D teknis di bidang keperawatan Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan
2 keperawatan Semua Jenjang
Juklak 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua Jenjang
Pengembangan teknologi tepat Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
E guna di bidang pelayanan keperawatan teknologi 5 Semua Jenjang
keperawatan
Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl
A Semua Jenjang
IV PENUNJANG TUGAS pelayanan keperawatan 0.05
PERAWAT Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran Kali 3 Semua Jenjang
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua Jenjang
B c Peserta Kali 1 Semua Jenjang
Mengikuti delegasi
2 ilmiah sebagai:
a Ketua Kali 1.5 Semua Jenjang
b Anggota Kali 1 Semua Jenjang
Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
C a Pengurus aktif Kali 1 Semua Jenjang
b Anggota aktif Kali 0.75 Semua Jenjang
Keanggotaan dalam Tim Penilai Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai:
D
a Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua Jenjang
b Anggota Tahun 0.75 Semua Jenjang
Perolehan penghargaan/tanda Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua Jenjang
E
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua Jenjang
c 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua Jenjang
Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
lainnya tugasnya :
a Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua Jenjang
F
b Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua Jenjang
c Magister (S2) Ijazah 10 Semua Jenjang
d Doktor (S3) Ijazah 15 Semua Jenjang
Keanggotaan komite 1 Sebagai Ketua Tahun 1 Semua Jenjang
keperawatan
G 2 Sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 Semua Jenjang
3 Sebagai Anggota Tahun 0.5 Semua Jenjang
Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau Per orang/jam 0.15
H pelayanan keperawatan di kelas lahan praktik Semua Jenjang
atau lahan praktik
Terampilan tugas tambahan yang 1

Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0.25 Semua Jenjang
berkaitan dengan tugas pokok
I Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian
2 terkait Semua Jenjang
Per kegiatan 0.5
LAPORAN KEGIATAN HARIAN BULAN .......................
TAHUN ..............................
Periode : ............. s/d ......... ............... .....................
Nama Novy Sulistyawan, Amd. Kep. Unit : UPT. Puskesmas Waru

NIP 198504202009041001 DAT I : Kab. Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Mahir DAT II : Prov. Kalimantan Timur
Pangkat Golongan Penata Muda/ III.a
CATATAN KEGIATAN HARIAN

TINDAKAN KEGIATAN YANG DI LAKUKAN
HARI/ ALAMAT
NO. NAMA PASIEN / KEGIATAN DIAGNOSA NO URUT KEGIATAN KETERANGAN KEGIATAN
TANGGAL
Desa/ Kel RT 1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada : Individu
2 Pemenuhan kebutuhan oksigen: Oksigenasi sederhana
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
4
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Pengkajian keperawatan
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Diagnosis keperawatan
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
Mengetahui Waru,
Ka. Puskesmas Waru Pembuat Laporan
Sidiq Amirullah, SKM Novy Sulistyawan, Amd. Kep.

NIP. 196109261990032002 NIP. 198504202009041001
SASARAN KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Kabib, SKM. 1 Nama Novy Sulistyawan, Amd. Kep.
2 NIP 19682006199031007 2 NIP 198504202009041001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Perawat Mahir
4 Jabatan Ka. Upt. Puskesmas Waru 4 Jabatan Penata Muda Tk. I/ III.b
5 Unit Kerja Upt. Puskesmas Waru 5 Unit Kerja Upt. Puskesmas Waru
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 0.180 4.50 25 Laporan 100 12 bulan -
2 Pemenuhan kebutuhan oksigen: Oksigenasi sederhana 0.750 9.00 12 Pertindakan 100 12 bulan -
3 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi: Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.030 0.60 20 Pertindakan 100 12 bulan -
4 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Pengkajian keperawatan 0.110 2.75 25 Pertindakan 100 12 bulan -
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Diagnosis keperawatan 0.120 3.00 25 Pertindakan 100 12 bulan -
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.120 3.00 25 Per pasien 100 12 bulan -
JUMLAH ANGKA KREDIT 22.850
Penajam, 03 Januari 2018

Pejabat Penilai, Aparatur Sipil Negara Yang Dinilai
Kabib, SKM. Novy Sulistyawan, Amd. Kep.

19682006199031007 198504202009041001
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Individu 0.18 4.5 25 Laporan 100 12 bulan - 4.5 25 Laporan 79.00 12 bulan - 85.00
255.00
2 Pemenuhan kebutuhan oksigen: Oksigenasi sederhana 0.75 9 12 Pertindakan 100 12 bulan - 9 12 Pertindakan 79.00 12 bulan - 85.00
255.00
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi: Melakukan komunikasi
3 0.03 0.6 20 Pertindakan 100 12 bulan - 0.6 20 Pertindakan 79.00 12 bulan - 85.00
terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 255.00
4 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Pengkajian keperawatan 0.11 2.75 25 Pertindakan 100 12 bulan - 2.75 25 Pertindakan 79.00 12 bulan - 85.00
255.00
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Diagnosis keperawatan 0.12 3 25 Pertindakan 100 12 bulan - 3 25 Pertindakan 79.00 12 bulan - 85.00
255.00
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 3 25 Per pasien 100 12 bulan - 3 25 Per pasien 79.00 12 bulan - 85.00
255.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
85.00
Nilai Capaian SKP (Baik)
Penajam, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,
Rohani. A.Md. Kep
196806171991032010
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.00 x 60% 51.00
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80
6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400
8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00
83.00
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT. Puskesmas Waru BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI
a. Nama Novy Sulistyawan, Amd. Kep.
b. N I P 198504202009041001
9. DIBUAT TANGGAL, 31 desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Perawat Mahir
d. Jabatan/Pekerjaan Penata Muda Tk. I/ III.b
Rohani. A.Md. Kep e. Unit Organisasi Upt. Puskesmas Waru
196806171991032010 2.
PEJABAT PENILAI
Rohani. A.Md. Kep

a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL,31 Desember 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 196806171991032010
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ IIId
d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Upt. Puskesmas Waru

Novy Sulistyawan, Amd. Kep.
198504202009041001
e. Unit Organisasi Upt. Puskesmas Waru
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Arnold Wayong, MM
b. N I P 196010101989111003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV.c

dr. Arnold Wayong, MM
196010101989111003
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.PPU

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Bulan : Januari Tahun : 2018
Nama Novy Sulistyawan, Amd. Kep. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Waru
NIP 198504202009041001 Kota : Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Mahir Propinsi : Kal-Tim
Golongan/Ruang Penata Muda/ III.a
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1 1 3
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada: 0
1) Individu 0
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
a)
1 1
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat 1 1
b Melakukan upaya preventif, pada: 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute &
c chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
0
dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen: 0
a) Oksigenasi sederhana 0
komunikasi:
9)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1
11)rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang

a) tenang dan aman
0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

(2) Perawatan luka 1 1 2
13)Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 1 1 1 3
b Diagnosis keperawatan 1 1 1 3
c Terampilan tindakan keperawatan 0
Pengelolaan Keperawatan 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 3
Pengabdian pada masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengikuti seminar/lokakarya
1 internasional/nasional sebagai:
c Peserta 0
Keanggotaan dalam Organisasi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
b Anggota aktif 0
Mengetahui Penajam, 31 Januari 2018

Pimpinan UPT. Puskesmas Waru Perawat yang bersangkutan,
Kabib, SKM
NIP. 19682006199031007 NIP. 198504202009041001
Bulan : Februari Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Asuhan Keperawatan
a Individu 1 1 1 3
1) Individu 0
a)
1 1
1) Individu 0
0
dasar manusia:
komunikasi:
9)
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1 2
11)rekreasi:

a) tenang dan aman
0
khusus

3 tahap:
c Peserta 0
b Anggota aktif 0
Mengetahui Penajam, 28 Februari 2018

Kabib, SKM
NIP. 19682006199031007 NIP. 198504202009041001
Bulan : Maret Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
a Individu 0
1) Individu 0
a)
Menga
Menga
Menga
Mengajarkan perilaku hidup beMenga
Menga
Menga
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
hidup bersih dan sehat 0
1) Individu 0
0
dasar manusia:
komunikasi:
9)
a) pemberian asuhan keperawatan 0
11)rekreasi:
TindaTindaTindaTindakan keperawatan yang berkaitaTindaTindaTindaTindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a) tenang dan aman
0
khusus

(2) Perawatan luka 0
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 0
b Diagnosis keperawatan 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0
1 internasional/nasional sebagai: Mengi
Mengi
Mengi
Mengikuti seminar/lokakarya internMengi
Mengi
Mengi
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
c Peserta 0
b Anggota aktif 0
Mengetahui Penajam, 31 Maret 2018

Kabib, SKM
NIP. 19682006199031007 NIP. 198504202009041001
Bulan : April Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Asuhan Keperawatan
a Individu 1 1 1 1 4
1) Individu 0
a)
1 1
1) Individu 0
0
dasar manusia:
komunikasi:
9)
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1 1 3
11)rekreasi:

a) tenang dan aman
0
khusus

3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 1 1 1 1 4
b Diagnosis keperawatan 1 1 1 1 4
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 4
c Peserta 0
b Anggota aktif 0
Mengetahui Penajam, 29 April 2018

Kabib, SKM
NIP. 19682006199031007 NIP. 198504202009041001
Bulan : Mei Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuhan Keperawatan
a Individu 1 1 1 3
1) Individu 0
a)
1 1
1) Individu 0
0
dasar manusia:
komunikasi:
9)
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1 2
11)rekreasi:

a) tenang dan aman
0
khusus

(2) Perawatan luka 1 1
3 tahap:
c Peserta 0
b Anggota aktif 0
Mengetahui Penajam, 31 Mei 2018


NIP. 196806171991032010 NIP. 198504202009041001
Bulan : Juni Tahun : 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Asuhan Keperawatan
a Individu 1 1 1 1 4
1) Individu 0
a)
1 1
1) Individu 0
0
dasar manusia:
komunikasi:
9)
a) pemberian asuhan keperawatan 1 1 1 3
11)rekreasi:

a) tenang dan aman
0
khusus

3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 1 1 1 1 4
b Diagnosis keperawatan 1 1 1 1 4
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 4
c Peserta 0
b Anggota aktif 0
Mengetahui Penajam, 30 Juni 2018


NIP. 196806171991032010 NIP. 198504202009041001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Tahun : 2018
Nama Novy Sulistyawan, Amd. Kep. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Waru
NIP 198504202009041001 Kota Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Mahir Propinsi Kal-Tim
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BLN/SEMESTER
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah AK Ketr
Januari Februari Maret April Mei Juni
Asuhan Keperawatan
a Individu 3 3 0 4 3 4 17 3.06
1) Individu
a)
1 1 0 1 1 1 5 0.75
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0
dasar manusia:
a) Oksigenasi sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
komunikasi:
9) 0

a) pemberian asuhan keperawatan 1 2 0 3 2 3 11 0.33
11)rekreasi:
0
a) tenang dan aman
0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan implementasi keperawatan yang
12)khusus

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0 0 0 0 0 0

(2) Perawatan luka 2 2 0 2 1 2 9 2.16
gawat darurat/bencana/kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a Pengkajian keperawatan 3 3 0 4 3 4 17 1.87
b Diagnosis keperawatan 3 3 0 4 3 4 17 2.04
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3 3 0 4 3 4 17 2.04
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

Melaksanakan tugas lapangan di bidang
a kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0
c Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
b Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 14.75
Mengetahui Perawat Pengusul

Pimpinan UPT. Puskesmas Waru
Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010 Novy Sulistyawan, Amd. Kep.
NIP. 198504202009041001
Tahun : 2018
Nama Novy Sulistyawan, Amd. Kep. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Waru
NIP 198504202009041001 Kota Penajam Paser Utara
Jabatan Perawat Mahir Propinsi Kal-Tim
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BLN/SEMESTER
NO RINCIAN KEGIATAN Jumlah AK Ketr
Juli Agustus September Oktober November Desember
Asuhan Keperawatan
a Individu 0 0 0 0 0 0 0 0
1) Individu
a)
0 0 0 0 0 0 0 0
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0
dasar manusia:
a) Oksigenasi sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0
komunikasi:
9) 0
a) pemberian asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
11)rekreasi:
0
a) tenang dan aman
0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan implementasi keperawatan yang
12)khusus

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0 0 0 0 0 0

(2) Perawatan luka 0 0 0 0 0 0 0 0
gawat darurat/bencana/kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a Pengkajian keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
b Diagnosis keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0 0 0 0 0
1 kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0

a kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
b tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0
c Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0
b Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.75
JUMLAH 0.75
Mengetahui Perawat Pengusul

Pimpinan UPT. Puskesmas Waru
Sidiq Amirullah, SKM erlinawati,Amd.Kep

NIP. 196109261990032002 NIP. 198504202009041001
Tahun : 2018
Periode : 01 Januari s/d 30 Juni 2018
1 Nama Novy Sulistyawan, Amd. Kep.
2 NIP 198504202009041001
3 Nomor Seri KARPEG P,543370
4 Tempat dan tanggal lahir Jakarta, 20 April 1985
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : D-III
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata Muda/ III.a
8 Jabatan Perawat Perawat Mahir
10 Masa Kerja Golongan Lama 07 Tahun 00 Bulan
11 Baru 09 Tahun 06 Bulan
12 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Jumlah Ketr
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
1 Sarjana muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/ Diploma I 60.000 0 60.000
B. Mengkuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 Jam
2 Lamanya antara 641-640 jam
3 Lamanya antara 481-640 Jam
Jumlah Unsur Pendidikan 60.000 0.000 60.000
Asuhan Keperawatan 53
a Individu 6.480 3.06 9.54
b Keluarga 0 0
c Kelompok 0 0
1) Individu
a)
0.900 0.75 1.65
hidup bersih dan sehat 3.000 2.5 5.5
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

kesehatan 0 0
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0 0
Membentuk dan mempertahankan

b)
keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan 0 0
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera 0 0
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien) 0 0
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
dasar manusia:
a) Oksigenasi sederhana 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0
c) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit 0 0
c) Melakukan bladder training 0 0
d) Melakukan bladder re-training 0 0
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0
Memasang alat bantu khusus lain sesuai

b) dengan kondisi 0 0
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan 0 0

punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis 0 0
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri: 0
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang

a) mendukung kenyamanan pada pasien 0 0
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
7)
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan

b) (memasang warming blanket) 0 0
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan 0 0
8) kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
komunikasi:
9)
a) pemberian asuhan keperawatan 0.660 0.33 0.99
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan 0 0
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
b) (TAK) Stimulasi persepsi 0 0
c) (TAK) Stimulasi sensorik 0 0
Melakukan komunikasi dengan klien dgn

d) hambatan komunikasi 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
10)ibadah:
0 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
a) 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien

menjelang ajal 0 0
11)Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi:
a) tenang dan aman
0 0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang 0
khusus
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0

(2) Perawatan luka 1.920 2.16 4.08
(3) Melakukan intervensi krisis 0 0
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0

(5) Melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post) 0 0
(6) Melakukan perawatan pasien dengan

resiko radio aktif (radio therapi) 0 0
(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi 0 0
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) 0 0

gawat darurat/bencana/kritikal 0 0
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
a) Pre-operasi 0 0
b) Post-operasi 0 0
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada 0
1) Melatih
pasien dengan berbagai
mobilisasi padakondisi
pasien dengan 0 0
2) berbagai kondisi 0 0
e Melakukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang 0 0
1) ajal sampai meninggal
0 0
Memberikan dukungan dalam proses
2) kehilangan, berduka dan kematian
0 0
Memberikan perawatan pada pasien terminal
3)
0 0
3 tahap:
a Pengkajian keperawatan 3.960 1.87 5.83
b Diagnosis keperawatan 4.320 2.04 6.36
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0
Jumlah Asuhan Keperawatan 74.609 12.710 87.319
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
(Terampil) 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
Menyusun rencana kegiatan individu perawat (Mahir)
4.32 2.04 6.36
(Penyelia) 0 0 0
Jumlah Pengelolaan keperawatan 4.32 2.04 6.36
1 kesehatan 0 0

a kesehatan 0 0
b tertentu 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah Pengabdian masyarakat 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 138.929 14.750 153.679
1 2 3 4 5 6 7 8
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 0 0
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil

2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional 0 0
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

b LIPI 0 0

4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
dipublikasikan:
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa. 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah
0 0
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Sebagai ketua peneliti 0 0
2 Sebagai anggota peneliti 0 0
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional 0 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang 0 0
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan 0 0
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang

pelayanan keperawatan 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan 0 0
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
1 2 3 4 5 6 7 8
PENUNJANG TUGAS PERAWAT 2.400
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0

Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
a Pemasaran 0 0 0
b Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0
c Peserta 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0
a Ketua 0 0 0
b Anggota 0 0 0
a Pengurus aktif 0 0 0
b Anggota aktif 0.75 0 0.75
Keanggotaan dalam Tim Penilai 0
a Ketua/Wakil Ketua 0 0 0
b Anggota 0 0 0
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0
b 20 (dua puluh) tahun 0 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 0 0 0
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III) 0 0 0
b Sarjana (S1) 0 0 0
c Magister (S2) 0 0 0
d Doktor (S3) 0 0 0
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua 0 0 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0 0 0
3 Sebagai Anggota 0 0 0
Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di

kelas atau lahan praktik 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

0 0 0
Menjalankan tugas dari kementrian
2 kesehatan/kementerian terkait
0 0 0
Jumlah Penunjang Tugas Perawat 2.400 0.000 2.400
JUMLAH
141.329 14.750 156.079
Lampiran Penajam, 03 Juli 2018

1 Perawat Pengusul
2
3

198504202009041001
CATATAN
Penajam, 03 Juli 2018

Pejabat Pengusul
Rohani. A.Md. Kep

NIP. 196806171991032010
CATATAN PEJABAT PENILAI
…………, ……………………………..
PEJABAT PENILAI
NIP. ………………
Tahun : 2018
Periode : 01 Juli s/d 31 Desember 2018
1 Nama Novy Sulistyawan, Amd. Kep.
2 NIP 198504202009041001
3 Nomor Seri KARPEG P,543370
4 Tempat dan tanggal lahir Jakarta, 20 April 1985
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
kreditnya : D-III
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata Muda/ III.a
8 Jabatan Perawat Perawat Mahir
10 Masa Kerja Golongan Lama 07 Tahun 00 Bulan
11 Baru 09 Tahun 06 Bulan
12 Unit Kerja UPT. Puskesmas Waru

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/Ijazah
1 Sarjana muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/ Diploma I 60.000 0 60.000
B. Mengkuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 Jam
3 Lamanya antara 481-640 Jam
Jumlah Unsur Pendidikan 60.000 0.000 60.000
Asuhan Keperawatan 74.609
a Individu 9.54 0 9.54
b Keluarga 0 0 0
c Kelompok 0 0 0
1) Individu 0
a)
1.65 0 1.65
hidup bersih dan sehat 5.5 0 5.5
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

kesehatan 0 0 0
2) Kelompok 0
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0 0 0
Membentuk dan mempertahankan

b) keberadaan kelompok masyarakat dan
pemerhati masalah kesehatan 0 0 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
d) pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera 0 0 0
Memantau perkembangan pasien sesuai
e) dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
fisik, mengamati keadaan pasien) 0 0 0
2) Kelompok 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
0
dasar manusia:
a) Oksigenasi sederhana 0 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0
c) Oksigenasi kompleks 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi 0
a) Melakukan pengukuran antropometri 0 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi: 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0 0
Memantau (menghitung) keseimbangan
b) cairan dan elektrolit 0 0 0
c) Melakukan bladder training 0 0 0
d) Melakukan bladder re-training 0 0 0
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
4) nyaman:
0
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 0
Memasang alat bantu khusus lain sesuai

b) dengan kondisi 0 0 0
Mengatur posisi pasien sesuai dengan
c) rencana tindakan pembedahan 0 0 0

punggung, untuk meminimalisasi gangguan
d) neurologis 0 0 0
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur: 0
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
a) istirahat 0 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri: 0 0
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang

a) mendukung kenyamanan pada pasien 0 0 0
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0
c) Memandikan pasien 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
7) 0
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan

b) (memasang warming blanket) 0 0 0
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
c) sesuai dengan kebutuhan 0 0 0
8) kasus cedera: 0
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0
Memberikan pertolongan kesehatan dalam
b) situasi gawat darurat/bencana 0 0 0
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
komunikasi:
9) 0
a) pemberian asuhan keperawatan 0.99 0 0.99
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan 0 0 0
b) (TAK) Stimulasi persepsi 0 0 0
c) (TAK) Stimulasi sensorik 0 0 0
Melakukan komunikasi dengan klien dgn

d) hambatan komunikasi 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
10)ibadah:
0 0 0
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
a) 0 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien

menjelang ajal 0 0 0
11)Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0
rekreasi:
a) tenang dan aman
0 0 0
12)Melakukan implementasi keperawatan yang 0 0
khusus
0
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0
(2) Perawatan luka 4.08 0 4.08
(3) Melakukan intervensi krisis 0 0 0
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0 0

(5) Melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post) 0 0 0
(6) Melakukan perawatan pasien dengan

resiko radio aktif (radio therapi) 0 0 0
(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi 0 0 0
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) 0 0 0

gawat darurat/bencana/kritikal 0 0 0
14)Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0
a) Pre-operasi 0 0 0
b) Post-operasi 0 0 0
d Melakukan
Melakukanupaya rehabilitatif,
Range of motionpada individu
(ROM) pada 0 0
1) pasien
Melatihdengan berbagai
mobilisasi padakondisi
pasien dengan 0 0 0
2) berbagai kondisi 0 0 0
e Melakukan perawatan paliatif: 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang 0 0 0
1) ajal sampai meninggal
0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses
2) kehilangan, berduka dan kematian
0 0 0
Memberikan perawatan pada pasien terminal
3)
0 0 0
3 tahap: 0
a Pengkajian keperawatan 5.83 0 5.83
b Diagnosis keperawatan 6.36 0 6.36
c Terampilan tindakan keperawatan 0 0 0
Jumlah Asuhan Keperawatan 108.559 0.000 108.559
(Terampil) 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
Menyusun rencana kegiatan individu perawat (Mahir)
6.36 0 6.36
(Penyelia) 0 0 0
Jumlah Pengelolaan keperawatan 6.36 0 6.36
1 kesehatan 0 0

a kesehatan 0 0
b tertentu 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0
Jumlah Pengabdian masyarakat 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 174.919 0.000 174.919
1 2 3 4 5 6 7 8
Pembuatan karya tulis/karyailmiah di bidang
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 0 0
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil

2 penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
dipublikasikan:
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3 bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan secara nasional 0 0
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

b LIPI 0 0

4 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
dipublikasikan:
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
5 pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa. 0 0
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
6 keperawatan pada pertemuan ilmiah
0 0
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Sebagai ketua peneliti 0 0
2 Sebagai anggota peneliti 0 0
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a nasional 0 0
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang 0 0
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan 0 0
Pembuatan buku pedoman/ketentuan ketentuan teknis
di bidang keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan 0 0
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
1 2 3 4 5 6 7 8
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0

Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
a Pemasaran 0 0
b Pembahas/moderator/narasumber 0 0
c Peserta 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua 0 0
b Anggota 0 0
a Pengurus aktif 0 0
b Anggota aktif 0.75 0.75
Keanggotaan dalam Tim Penilai
a Ketua/Wakil Ketua 0 0
b Anggota 0 0
Perolehan penghargaan/tanda
a 30 (tiga puluh) tahun 0 0
b 20 (dua puluh) tahun 0 0
c 10 (sepuluh) tahun 0 0
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a Diploma III (D.III) 0 0
b Sarjana (S1) 0 0
c Magister (S2) 0 0
d Doktor (S3) 0 0
Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua 0 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0 0
3 Sebagai Anggota 0 0
Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di

kelas atau lahan praktik 0 0
tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0
Menjalankan tugas dari kementrian
2 kesehatan/kementerian terkait
0 0
Jumlah Penunjang Tugas Perawat 2.400 0.750 3.150
JUMLAH
177.319 0.750 178.069
Lampiran Penajam, 03 Januari 2018
1 Perawat Pengusul

198504202009041001
CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Penajam, 03 Januari 2018

Pejabat Pengusul
Sidiq Amirullah, SKM

NIP. 196109261990032002
CATATAN PEJABAT PENILAI
………………, ………………………..
PEJABAT PENILAI
NIP. ………………

Perawat Terampil 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perawat Terampil 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JUMLAH ANGKA KREDIT KULULATIF PALING KURANG UNTUK PENGANGKATAN DAN

KENAIKAN JABATAN/PANGKAT PERAWAT DENGAN PENDIDIKAN DIPLOMA III

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

A KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

AHLI MADYA AHLI UTAMA

100 100 100

480 600 760

120 150 190

700 850 1050

TAN DAN KENAIKAN

b) Membuat media untuk peningkatan perilaku Terampil

1) Pemenuhan kebutuhan oksigen:

Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana Penyelia

a) Melakukan pendampingan pada pasien Pertindakan 0.05 Terampil

b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien Mahir

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang Pertindakan 0.05 Terampil

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 Penyelia

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Mahir

1) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien Mahir

2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai Mahir

a Dalam bentuk buku Buku 8 Semua Jenjang

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a Dalam bentuk buku Buku 7 Semua Jenjang

Terampilan tugas tambahan yang 1

Nama Novy Sulistyawan, Amd. Kep. Unit : UPT. Puskesmas Waru

CATATAN KEGIATAN HARIAN

Sidiq Amirullah, SKM Novy Sulistyawan, Amd. Kep.

JUMLAH ANGKA KREDIT 22.850

Penajam, 03 Januari 2018

Kabib, SKM. Novy Sulistyawan, Amd. Kep.

Penajam, 31 Desember 2018

Rohani. A.Md. Kep

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. Nama Novy Sulistyawan, Amd. Kep.

d. Jabatan/Pekerjaan Penata Muda Tk. I/ III.b

Rohani. A.Md. Kep e. Unit Organisasi Upt. Puskesmas Waru

Rohani. A.Md. Kep

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Upt. Puskesmas Waru

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV.c

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.PPU

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

Mengetahui Penajam, 31 Januari 2018

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

Mengetahui Penajam, 28 Februari 2018

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

Mengetahui Penajam, 31 Maret 2018

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

Mengetahui Penajam, 29 April 2018

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0

Mengetahui Penajam, 31 Mei 2018

Novy Sulistyawan, Amd. Kep.

Memfasilitasi suasana lingkungan yang