Nama Mahasiswa :

NIM :

PENGKAJIAN IBU HAMIL DI RUMAH

I. Kunjungan :

II. Bidan Penanggung Jawab : No.Hp :

III. Pengkajian

A. Identitas Keluarga

Nama ibu :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan :

Nama suami :

Umur :

Alamat :

Desa : Kec :

Kabupaten : Prov :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Ansuransi :

No.Hp :

Agama :

B. Data Kesehatan Ibu Hamil

Gravida : Partus : Abortus :

Jumlah anak yang hidup :

HPHT: HPL :

Umur Kehamilan :

ANC ke :
 Dimana biasa ibu periksa kehamilan :

Keadaan gizi ibu hamil :

1. Makanan dipantang selama hamil :

2. Kesimpulan status gizi :

Rencana Persalinan :

C. Pemeriksaan Bidan

Tanggal periksa :

Tanggal HPHT :

Taksiran Persalinan :

Persalinan sebelumnya :

Keluhan utama :

Apakah ibu memiliki buku KIA:

D. Anamnesa

1. Riwayat Kesehatan

 Hipertensi :

 DM :

 Epilepsi :

 Asma :

2. Riwayat Alergi Obat :

3. Pemeriksaan fisik :

a. TB :

b. BB :

c. TD, N, RR, T :

d. Pemeriksaan sklera, lidah, kuku (anemia) :

 e. LILA :

f. TFU :

g. Status Imunisasi TT :

h. Tablet Fe :

4. Penolong Persalinan :

5. Pendamping persalinan :

6. Calon pendonor darah :