Telah dibacakan

CBD Divisi Geriatri:

dr. Dedi Irwansyah
dr.Ariantho S.Purba, M.Kes, SpPD
Pimpinan Sidang

No. Reg. RS: 51.34.99

Nama Lengkap : Tingkap Boyan Purba
Tanggal Lahir : 17/07/1938 Umur : 80 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Bahagia Gang Angkir No 51, Medan
Pekerjaan : Pensiunan PNS Status: Menikah
Pendidikan : SMA Jenis Suku : Batak Agama : Kristen Protestan

Tanggal Masuk : 05/01//2019 Jam : 13.20 WIB

ANAMNESIS
√ Autoanamnesa √ Alloanamnesa
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Buang air besar mencret

Deskripsi :
 Hal ini dialami pasien dalam 2 hari ini. BAB mencret dengan frekuensi 5-6 kali/ hari, air lebih
banyak dari ampas, lendir dan darah tidak dijumpai.
 Nyeri ketika BAB tidak dijumpai, keinginan bolak-balik BAB tidak dijumpai, perut mulas
dijumpai sesekali.
 Mual dan muntah tidak dijumpai, nyeri ulu hati tidak dijumpai. BAB hitam seperti ter (aspal)
tidak dijumpai.
 Batuk dialami pasien dalam 1 minggu ini, batuk berdahak, dahak warna putih kental volume ±
¼ sendok makan setiap kali batuk, batuk bercampur darah tidak dijumpai. Pasien mengeluhkan
nyeri dada sebelah kiri bawah setiap kali batuk.
 Sesak nafas dijumpai 1 minggu ini, sesak nafas tidak berhubungan dengan aktivitas maupun
cuaca. Sesak napas dirasakan terus menerus terutama ketika batuk. Keinginan tidur miring
kesatu sisi untuk mengurangi sesak napas tidak dijumpai.
 Penurunan nafsu makan diikuti penurunan berat badan dijumpai namun pasien tidak tahu
berapa banyak berat badan turun. Keringat malam hingga pasien harus mengganti bajunya tidak
dijumpai.
 Demam tidak dijumpai.
 Riwayat menderita TBC dan mengkonsumsi obat selama 6 bulan tidak dijumpai.
 Riwayat merokok dijumpai ± 45 tahun dengan frekuensi 2 bungkus/ hari jenis kretek.
 Sakit paru kronik dialami pasien ± 10 tahun ini dan pasien rutin menggunakaan obat semprot
(inhaler) untuk mengurangi sesak napas.
 Nyeri dada kiri tidak dijumpai, jantung berdebar-debar tidak dijumpai.
 Riwayat sakit kolesterol tinggi dialami pasien ± 7 tahun ini, dan pasien juga didiagnosa dengan
penyakit jantung koroner dan sudah menjalani kateterisasi jantung pada tahun 2011.
 Kaki bengkak tidak dijumpai, BAK dalam batas normal dengan volume ± 1100 cc/ 24 jam
warna kuning jernih.

1
 CBD Divisi Geriatri:
dr. Dedi Irwansyah
 Riwayat menderita penyakit darah tinggi dialami pasien ± 10 tahun ini dengan TDS tertinggi
170 mmHg namun pasien rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi. Riwayat sakit gula tidak
jelas.
 Selama ini pasien tinggal serumah dengan anak pasien yang paling bungsu namun pasien dalam
keseharian masih bisa melakukan aktivitas secara mandiri baik berjalan, makan, mandi, dan
mengenakan pakaian. Terkadang pasien ada mengeluhkan sering terasa lemas dan nyeri pada
kaki secara tiba-tiba ketika berjalan dan hilang setelah pasien istirahat.
 Berjalan tanpa menggunakan alat bantu berupa tongkat ataupun kursi roda, pasien mengaku
pernah terjatuh dikamar mandi namun tidak keluhan yang berat setelah terjatuh. Lecet-lecet
pada kulit tidak dijumpai.
 Pasien juga terkadang sering merasa lupa meletakkan barang maupun menanyakan ulang hal-
hal yang baru ditanyakan.
 Dalam keseharian untuk membaca pasien menggunakan kaca mata baca, dan pasien merasa
pendengaran yang berkurang apabila suara yang tidak keras
 Nafsu makan yang menurun dialami pasien disertai penurunan berat badan namun pasien tidak
tahu berapa kilo.
 Terkadang pasien juga merasa susah memulai tidur setiap malam dan terkadang dibantu dengan
mengkonsumsi obat tidur. Keluhan mudah sedih dan sering menangis tidak dijumpai. Pasien
sesekali ada merasa khawatir dengan keadaan penyakitnya yang banyak.
 Keluhan BAK bolak-balik diluar kontrol tidak ditemukan, keluhan susah BAB terkadang
dikeluhkan pasien yang dalam 3 hari sering tidak BAB.

RPT: PPOK, CAD post PCI, Hipertensi

RPO: Spiriva inhaler, aspilet, NKR, simvastatin, clopidogrel, candesartan

DESKRIPSI UMUM

Kesan Sakit
Ringan Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : 60 Kg: Tinggi Badan = 165 cm
Gizi  BB : 60 Kg, TB : 165 cm
IMT : 22,07 kg/m² (normoweight)

TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis
Nadi Frekuensi : 92 x/menit Reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 140/70 mmHg Lengan kanan: 140/70 mmHg
Lengan kiri : 140/70 mmHg Lengan kiri : 140/70 mmHg
Temperatur Aksila: 36,4° C Rektal : Tdp.
Pernafasan Frekuensi: 26 x/menit

KULIT :
Tidak dijumpai kelainan

2
 CBD Divisi Geriatri:
dr. Dedi Irwansyah
KEPALA DAN LEHER
Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-), TVJ R+2 cmH20, kaku kuduk (-)

TELINGA
Tidak dijumpai kelainan.

HIDUNG
Tidak dijumpai kelainan

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Tidak dijumpai kelainan

MATA
Conjunctiva palp. inf. anemis (-)/ (-), Sklera ikterik (-)/(-), Refleks cahaya (+)/ (+), Pupil isokor, ki =
ka, ø 3 mm, edema palpebra superior inferior (-/-), Exopthalmus (-)/(-)

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis.
Palpasi SF kiri > kanan, kesan kiri mengeras SF kiri > kanan, kesan kiri mengeras
Perkusi Redup pada lapangan bawah paru Redup pada lapangan bawah paru kiri
kiri
Auskultasi SP : Bronkial di lapangan bawah SP : Bronkial di lapangan bawah paru
paru kiri, ekspirasi memanjang kiri, ekspirasi memanjang
ST : ronki basah di lapangan bawah ST : ronki basah di lapangan bawah paru
paru kiri kiri

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra
Kiri : 1cm lateral LMCS ICR V sinistra
Jantung : HR : 92 x/menit, reguler, M1> M2 ,A2 > A1 ,P2 > P1 ,A2 > P2, desah (-), S3 gallop (-).

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/ L/ R tidak teraba, undulasi (-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat

PINGGANG
Nyeri ketok sudut costovertebra (-/-)

INGUINAL
Pembesaran KGB (-)

EKSTREMITAS:
Superior : edema (-)/(-)
Inferior : edema (-)/(-)

ALAT KELAMIN:
Laki-laki

3
 CBD Divisi Geriatri:
dr. Dedi Irwansyah
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+)/ (+) normal
Refleks Patologis (-)

BICARA
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik

Hasil Laboratorium di RSUP HAM tgl 05/01/19

Darah rutin
Hb: 9,3 g%, Leukosit: 13.020/mm3, Trombosit: 295.000/mm3
MCV: 88 Fl, MCH: 29,2 pg, MCHC: 33,2 g/dl, RDW: 14,1%
Neutrofil/ Limfosit/ Monosit/ Eosinofil/ Basofil: 85,9/ 7,7/ 6,1/ 0,1/ 0,2

Fungsi Ginjal
Ureum: 62 mg/dL; Kreatinin: 1,75 mg/dL; BUN: 29 mg/dL

Elektrolit
Natrium : 144 mEq/L, Kalium: 6,4 mEq/L, Klorida : 105 mEq/L

Enzim Jantung
Troponin I : 0.00 ng/ml, CKMB : 22 u/l

Pengkajian Geriatri:
Skor Status Nutrisi (MNA): 7  beresiko Malnutrisi
Skor penapisan depresi: 5  beresiko depresi
Skor Status Mental (MMSE): 23baik

EKG di IGD tgl 05/01/19 :

Irama: Sinus; QRS rate: 76 x/I; Axis: normoaxis; gel. P: Normal; PR interval: 0,16 s; QRS dur: 0,06 s;
gel. Q patologis: negatif; segment ST elevasi/ depresi: negatif; T-inversi: negatif; T-tall: di V2 & V3;
LVH: negatif; VES: negatif; gel. U: negatif.

Kesan : Sinus Ritme + normoEKG

FOTO THORAX dari RS Bunda Thamrin tgl 29/10/18 :

Iga-iga memotong diafragma; Trakea medial; Tulang-tulang intake; Jaringan subkutis sekitarnya baik;
Kedua sudut costofrenicus lancip; Corakan bronkovaskular meningkat; tampak infiltrat dilapangan
tengah-bawah paru kiri; Aorta elongasi; pinggang jantung datar; CTR > 50%; Apeks jantung
downward.

Kesimpulan : Pneumonia dd/ TB Paru + Kardiomegali

4
 CBD Divisi Geriatri:
dr. Dedi Irwansyah
Diagnosa pasien adalah :
- Sindroma giriatri (infeksi, inanitation, instability, immobility, impairment of hearing and
vision, impairment of cognition, insomnia)
- Diare Akut Infeksius dd/ non infeksius
- Pneumonia dd/ TB paru
- PPOK stabil
- CAD post PCI
- Hipertensi stage I
- Anemia ec penyakit kronis dd/ def. Fe
- Hiperkalemia
- AKI pre renal

Terapi :
- Tirah baring dengan mobilisasi ringan
- Diet MB Rendah Garam
- Pantau UOP dalam 24 jam
- O2 nasal canul 2-3 l/i
- IVFD RL 20 gtt/ I (makro)
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam/ IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ IV
- Nebule Ventoline 1 flc/ 8 jam
- Loperamid 2 tablet awal selanjutnya 1 tablet tiap kali BAB mencret maksimal 8 tablet/ hari
- Candesartan 8 mg 1 x 1
- Aspilet 80 mg 1 x 1 tablet
- NKR 2,5 mg 2 x 1 tablet
- N-asetil sistein tablet 200 mg 3 x 1
- Pasien diperbolehkan pulang berobat jalan setelah 3 hari rawatan di RS

5
6