FORMAT BANK DATA IBU HAMIL

TAHUN 2016

PUSKESMAS : DESA GALUGA

BULAN : S/D 2016

Umur Tg/Bn/Thn Jaminan

NO Nama Ibu Tg/Bn/Thn Tg/Bn/Thn Umur Ibu Didik Kerja Alamat Rumah No HP/ Desa/Kel Nama Suami Suami Didik Kerja Tg/Bn/Thn Taksiran GPA KB Gol LILA Faktor Resiko Persalina Ket/Tanggal
Lahir Ibu K1 (Thn) Ibu Ibu Telp Suami Suami HPHT Seblmny Darah partus
(Thn) Persalinan n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PARTUS
1 Ny. Elen Tioki 19/07/1972 7/8/2015 44 Tahun 5 2 GALUGA 85241046766 GALUGA Tn. Ariyanto 45 Tahun 5 5 20/03/2015 27/12/2015 GIIPIAO IMPLANT 29 CM - BPJS 28/12/2015

PARTUS
2 Ny. Karniyat 26/04/1981 7/8/2015 35 Tahun 4 2 GALUGA 85298902429 GALUGA Tn. Albert 36 Tahun 3 3 15/03/2015 22/01/2016 GIVPIIIAO SUNTIK B 28 CM - KESDA
22/01/2016

3 Ny. Yuana Lelatu 24/12/1974 8/9/2015 42 Tahun 4 2 GALUGA GALUGA Tn. Iskandar 51 Tahun 3 3 ?/07/2015 ?/04/2016 GIVPIIIAO PIL B 29,2CM - KIS PARTUS
31/03/2016

PARTUS
4 Ny. Kaida 18/06/1972 8/3/2016 44 Tahun 3 2 GALUGA GALUGA Tn. Hertanius 43 Tahun 3 3 10/7/2015 17/04/206 GIVPIIIAO - 29CM - KIS 11/4/2016

PARTUS
5 Ny. Asna 26/12/1979 7/10/2016 37 Tahun 5 2 GALUGA 82189585336 GALUGA Tn. Sofyan 44 Tahun 5 3 4/7/2016 11/4/2016 GIVPIIIAO SUNTIK A 27 CM - KESMAS
24/04/2016

6 Ny. Inggrid 10/2/2002 5/4/2016 14 Tahun 2 1 GALUGA GALUGA Tn. Nurdin 30 Tahun 4 3 18/09/2015 25/06/206 GIPOAO - 25 CM - KIS PREMATURE
02/05/2016

KEK:LILA: 22,3 PARTUS

7 Ny. Hasni 10/5/1993 7/10/2015 23 Tahun 4 2 GALUGA GALUGA Tn. Harjo 40 Tahun 4 3 ?/08/2015 ?/05/206 GIIPIAO - 22,3 CM CM KIS 19/05/2016

KEK :LILA 22 PARTUS

8 Ny. Suratem 20/06/1993 10/5/2016 23 Tahun 5 2 GALUGA GALUGA Tn. Ali 23 Tahun 4 3 14/09/2015 21/06/2016 GIPOAO - 22, CM KESDA
CM 23/06/2016

9 Ny. Sri Rahayu 14/08/1981 4/12/2015 35 Tahun 7 5 GALUGA GALUGA Tn. Rahman 33 Tahun 4 3 2/10/2015 9/7/2016 GIIIPIIAO SUNTIK 30 CM - ASKES PARTUS
7/7/2016

KEK: LILA: PARTUS

10 Ny. Sumiat 2/8/1992 4/12/2015 24 Tahun 2 2 GALUGA GALUGA Tn. Sujono 42 Tahun 2 3 13/11/2015 20/08/2016 GIIIPIAI - O 20,5 CM 20,5 CM KESDA 25/07/2016

11 Ny. Reina 24/12/1997 10/5/2016 18 Tahun 5 1 GALUGA GALUGA Tn. Kristan 19 Tahun 3 1 28/12/2015 4/9/2016 GIPOAO - A 22 CM KEK: LILA : 22 KIS BBLR/12/09/2
CM 016

12 Ny. Anisa 7/8/1998 10/5/2016 18 Tahun 4 1 GALUGA GALUGA Tn. Oktrival 23 Tahun 4 1 28/12/2015 4/9/2016 GIPOAO - A 23,5 CM - KIS PARTUS
25/09/2016

13 Ny. Novita 5/10/1983 8/3/2016 33 Tahun 5 2 GALUGA 85241069638 GALUGA Tn. Slamet 40 Tahun 3 3 22/01/2016 29/10/2016 GIVPIIIAO PIL A 27 CM - KESDA

14 Ny. Nou'sula 29/10/1978 10/7/2016 38 Tahun 3 2 GALUGA GALUGA Tn. Andreas 36 Tahun 3 3 ? ? GIVPIIAI PIL 28 CM LINTANG,HB: KESDA
6 gr %

15 Ny. Anita Suba 7/7/1990 10/5/2016 26 Tahun 4 2 GALUGA GALUGA Tn. Rafli 25 Tahun 5 3 17/03/206 24/12/206 GIIIPIIAO SUNTIK 24 CM HB: 7,5 gr% KESDA PINDAH POSO
 16 Ny. Elfira 19/12/1994 10/7/2016 22 Tahun 5 2 GALUGA GALUGA Tn. Ahmad 3 3 10/5/2016 17/02/2017 GIVPIIIAO SUNTIK 26 CM - KESDA

17 Ny. Salma 19/01/1979 9/8/2016 37 Tahun 7 6 GALUGA GALUGA Tn. Zainal 40 Tahun 7 6 20/05/2016 27/02/2017 GIIPIAO - 25 CM HB: 6 gr% KESDA

18 Ny. Endang 25/07/1984 9/8/2016 32 Tahun 7 6 GALUGA 85341130722 GALUGA Tn. Emon 34 Tahun 4 3 1/6/2016 8/3/2017 GIIPIAO SUNTIK 33 CM - KIS

KEK: LILA:21,4 PINDAH

19 Ny. Ica 9/8/2016 18 Tahun 3 1 GALUGA GALUGA Tn. Kristan 23 Tahun 2 1 10/6/2016 17/3/2017 GIPOAO - 21 CM CM,HB: 7gr% KIS SULSEL

20 Ny. Marliana 30/09/1978 9/8/2016 38 Tahun 5 2 GALUGA 82349222864 GALUGA Tn. Matas 40 Tahun 4 3 10/06/206 17/03/2017 GIIIPIIAO KONDOM 28 CM HB:6,2 gr% KESDA

ABORTUS
21 Ny. Nurhaya 4/10/2016 36 Tahun 5 2 GALUGA 8121800020 GALUGA Tn. Ishak 40 Tahun 5 8 10/06/206 17/03/2017 GIVPIIIAO SUNTIK 32 CM - KESDA 05/10/2016

Keterangan :
Didik Ibu/Suami Kerja Ibu/Suami

1. Tidak Sekolah 1. Tidak Bekerja

2. Tidak Tamat SD 2. IRT

3. Tamat SD 3. Tani

4. Tamat SMP 4. Nelayan

5. Tamat SMA 5. PNS/TNI/POLRI

6. DIII 6. Karyawan Swasta

7. DIV/S1 7. Wiraswasta

8. S2/S3 8. Lain-lain

*) Didik Ibu/Suami dan Kerja Ibu/Suami di Isi dengan Angka/Nomor

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Sumarni Nussy, SKM

Nip. 19681024 198903 2 007
 FORMAT BANK DATA IBU HAMIL DAN REGISTER
TAHUN 2018

PUSKESMAS : DESA GALUGA

BULAN : Januari - Maret 2018

Umur Tg/Bn/Thn
Tg/Bn/Thn Tg/Bn/Thn Umur Ibu Didik Kerja No HP/ Didik Kerja Tg/Bn/Thn KB Gol
NO Nomor Register Nama Ibu NO KTP Alamat Rumah Desa/Kel Nama Suami Suami Taksiran GPA LILA Faktor Resiko
Lahir Ibu K1 (Thn) Ibu Ibu Telp Suami Suami HPHT Seblmny Darah
(Thn) Persalinan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Anak Ke-3 Lahir

Mat,Jarak
Kehamilan
1 Ny. Marliana 30/09/1978 10/8/2017 39 Tahun 5 2 GALUGA 82349222864 GALUGA Tn. Matas 41 Tahun 4 3 17/05/2017 24/02/2018 GVPIIIA1 - B 28 CM
sebelumx 3
Bulan,Umur sudah
38 Tahun.

Bumil KEK
2 Ny. Ulfa 2/12/1996 6/7/2017 21 Tahun 5 2 GALUGA 82291239914 GALUGA Tn. Yartonius 35 Tahun 4 3 7/5/2017 14/02/2018 GIIIPIIAO SUNTIK O 25 CM sebelumx,Hb: 6 GR
%

3 Ny. Magfirah 3/4/1991 2/9/2017 27 Tahun 4 2 GALUGA - GALUGA Tn. Surahman 30 Tahun 3 3 9/5/2017 16/02/2018 GIIIPIAI SUNTIK AB 25 CM HB: 5 gr%

4 04/GLG/2018 Ny. Hersi 21/09/1991 10/12/2017 27 Tahun 5 2 GALUGA 85343727047 GALUGA Tn. Andi 27 Tahun 3 3 20/08/2017 27/05/2018 GIIPIIAO SUNTIK A 25 CM -

Jarak Kehamilan
5 05/GLG/2018 Ny. Asni 7209084108970001 1/8/1999 10/2/2018 19 Tahun 4 2 GALUGA - GALUGA Tn. Moh. Rafiq 19 Tahun 3 3 ?/10/2017 ?/07/2018 GIIPIAO PIL AB 23 CM dengan anak
terakhir 5 Bulan

Jarak Kehamilan
6 06/GLG/2018 Ny. Dewi Katedo 7209075607830002 16/07/1983 10/3/2018 33 Tahun 5 2 GALUGA 82395051382 GALUGA Tn. Alfons W 34 Tahun 5 3 ?/12/2017 ?/09/2018 GIIIPIIAO SUNTIK B 30 CM dengan anak
terakhir 14 Tahun.

7 07/GLG/2018 Ny. Widyawat 7209075702930001 17/02/1993 10/3/2018 25 Tahun 5 2 GALUGA 85240594083 GALUGA Tn. Ucok 29 Tahun 5 3 27/01/2018 4/10/2018 GIIPIAO IUD B 24 -

8 08/GLG/2018 Ny. Linda 7209046709860001 27/09/1986 10/3/2018 32 Tahun 5 6 GALUGA 82193220148 GALUGA Tn. 33 Tahun 5 5 15/01/2018 22/10/2018 G5P2A2 - A 28 Dua Kali Abortus

Keterangan :
Didik Ibu/Suami Kerja Ibu/Suami

1. Tidak Sekolah 1. Tidak Bekerja

2. Tidak Tamat SD 2. IRT

3. Tamat SD 3. Tani

4. Tamat SMP 4. Nelayan

5. Tamat SMA 5. PNS/TNI/POLRI

6. DIII 6. Karyawan Swasta

7. DIV/S1 7. Wiraswasta

8. S2/S3 8. Lain-lain

*) Didik Ibu/Suami dan Kerja Ibu/Suami di Isi dengan Angka/Nomor

Kepala Puskesmas

Megawati Ranindi,S.Tr.Keb
Nip 19730708 199303 2 004
 Jaminan
Persalinan Ket/Tanggal partus

23 24

BPJS 1/2/2018 SC
RSUD POSO.BB :
MANDIRI 4400 Kg.

10/02/2018.Partu
KIS s Normal RSUD
Poso.BB: 3300 Kg.

UMUM Partus Di Pulau

BPJS Partus Normal

MANDIRI RSUD POSO

UMUM

KIS

UMUM

ASKES