Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama mahasiswa :
Tempat Praktik :
Waktu Praktik :

FASE PREOPERATIF
A. Data Demografi
1. Identitas diri klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku bangsa :
Status pernikahan :
Agama / keyakinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa medik :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

2. Penanggung jawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :

2. Riwayat penyakit sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di
lakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .

1
Masalah atau Dx medis pada saat MRS :
Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD :

Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)

C. Pengkajian Keperawatan

(Bandingkan kondisi saat klien di rumah /sebelum masuk RS dan saat klien dirawat di RS)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :

2. Pola nutrisi / metabolik


Program diit RS :
Intake makanan :

Intake cairan :
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar :

2
b. Buang air kecil :

4. Pola aktivitas dan latihan


Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi :

5. Pola tidur dan istirahat


(lama tidur, gangguan tidur, pengawasaan saat bangun tidur) :

6. Pola perseptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

7. Pola persepsi diri


(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri) :

8. Pola seksualitas dan reproduksi


(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll) :

9. Pola peran-hubunagan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan) :

10.Pola managemen koping-stress

3
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, dll) :

11.Sistem nilai dan keyakinan


(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll) :

D. Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini :

TD: P: N: S:
BB/TB :
Kepala :

Thorak/ jantung
I:
P:
P:
A:
Thorak/ paru
I:
P:
P:
A:
Abdomen
I :
A:
P:
P:
Perkemihan
I :
A:
P:

4
P:
Inguinal :

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

E. Penanganan Kasus
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)

F. Tes Diagnostik
Pemeriksaan :
Tanggal :
Hasil/kesan :

G. Terapi saat ini

Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

5
H. Persiapan Operasi
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □
HIV
□ Tidak ada
Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Tidak diketahui □ Ada,
jelaskan :
Golongan Darah : , Rhesus :
Operasi sebelumnya : Jenis operasi :
Waktu: Di :
Rencana Pelaksanaan Operasi : Jenis operasi :
Waktu : Di :
Diagnosis Medis Pre operasi :
Jenis Prosedur Pembedahan :
Protokol Persiapan Operasi :

FASE INTRAOPERATIF
1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi : □Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □ Lainnya :
4. Posisi operasi : □ Terlentang □ Litotomi □ Tengkurap/knee chees □ Lateral : □ kanan □ kiri □
lainnya:

6
5. Catatan Anestesi :
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no : □ Terpasang LMA no : □ OPA □ O2 Nasal
7. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah :
Respirasi Rate :
Nadi :
Suhu :
Skala Nyeri :
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
NORMAL KETERANGAN
YA TIDAK
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas

9. Status cairan
Total cairan masuk : □ Infus : cc
□ Transfusi : cc

Total cairan keluar : □ Urine : cc


□ Perdarahan : cc
Balance cairan :

10.Catatan Operasi

FASE POSTOPERATIF
1. Ruang Pemulihan : □ Ya, Masuk Jam : Keluar Jam :
: □ Tidak, Kembali langsung ke ruangan/ICU
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa
baal

7
□ Menggigil □ lainnya :
3. Keadaan umum :
4. Tingkat kesadaran :
5. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah :
Respirasi Rate :
Nadi :
Suhu :
Skala Nyeri :
Terapi Oksigen : liter/menit
6. Aldrete Score :
Parameter Kriteria Nilai Nilai
15 menit 30 menit
Aktivitas Mampu menggerakkan keempat 2
ekstremitas
Mampu menggerakkan kedua ekstremitas 1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0
Respirasi Mampu nafas dalam dan batuk 2
Sesak atau pernafasan terbatas 1
Henti nafas 0
Tekanan Darah Berubah sampai 20 % dari pra bedah 2
Berubah sampai 20-50 % 1
Berubah > 50 % dari pra bedah 0
Kesadaran Sadar baik dan orientasi baik 2
Sadar setelah dipanggil 1
Tak ada tanggapan terhadap rangsangan 0
Warna kulit Kemerahan 2
Pucat agak suram 1
Sianosis 0
TOTAL

7. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas


NORMAL KETERANGAN
YA TIDAK
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas

8. Diagnosa Medis setelah operasi :

8
9. Catatan Operasi :