SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU

FORMULIR : PENCATATAN DATA IAK 2

JUDUL INDIKATOR : TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Bulan :
Ruangan :
PIC :

JUMLAH PEMERIKSAAN JUMLAH PENYERAHAN HASIL

No TANGGAL
LABORATORIUM SALAH ORANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU

FORMULIR : PENCATATAN DATA IAK 3

JUDUL INDIKATOR : RESPON TIME PEMERIKSAAN RADIOLOGI CITO DARI IGD

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

Jumlah Permintaan Waktu Tunggu

NO TANGGAL Pemeriksaan < 30 Menit > 30 Menit

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
 KETERANGAN

Mengetahui,
Kepala Ruangan
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU

FORMULIR : PENCATATAN DATA IAK 6

JUDUL INDIKATOR : KEJADIAN NYARIS CEDERA PERESEPAN OBAT

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

JUMLAH RESEP JUMLAH MEDICATION ERORS (KNC)

NO TANGGAL YANG ADA JENIS OBAT DOSIS OBAT JUMLAH OBAT SALAH ORANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU

FORMULIR : PENCATATAN DATA IAK 4

JUDUL INDIKATOR : ANGKA PENUNDAAN OPERASI

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

JADWAL OPERASI TANGGAL/JAM

NO REKAM MEDIK KETERANGAN
TANGGAL/JAM DILAKUKAN OPERASI

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU

FORMULIR : PENCATATAN DATA IAK 5

JUDUL INDIKATOR : PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

SESUAI FORMULARIUM
NO TANGGAL JUMLAH RESEP KETERANGAN
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU

FORMULIR : PENCATATAN DATA IAK 9

JUDUL INDIKATOR : KELENGKAPAN CATATAN LAPORAN OPERASI SETELAH TINDAKAN OPERASI

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

KELENGKAPAN CATATAN OPERASI

NO TANGGAL JUMLAH PASIEN
OPERASI LENGKAP TIDAK LENGKAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
AKAN OPERASI

KETERANGAN

Mengetahui,
n
 SENSUS BULANAN INDIKATOR MUTU

FORMULIR : PENCATATAN DATA IAK 11

JUDUL INDIKATOR : Ethical clearence pada penelitian klinis

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

Jumlah penelitian klinis Jumlah semua penelitian

NO BULAN yang melalui ethical klinis
clearance

Mengetahui,

Kasub Diklat

NIP:
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
FORMULIR : PENCATATAN DATA IAM 1

JUDUL INDIKATOR : KETERSEDIAAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN

EMERGENSI

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

OBAT EMERGENSI ALAT KESEHATAN EMERGENSI

NO TANGGAL SESUAI STANDAR YANG TERSEDIA
Lengkap Tidak Lengkap Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
FORMULIR : PENCATATAN DATA IAM 2

JUDUL INDIKATOR : KETEPATAN WAKTU LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

TANGGAL/JAM TIPE INSIDEN TANGGAL/JAM WAKTU WAKTU

NO PELAPOR
INSIDEN PELAPORAN INSIDEN ≤ 24 JAM ≥ 24 JAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP :
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
FORMULIR : PENCATATAN DATA IAM 4

JUDUL INDIKATOR : UTILISASI RUANG VIP DAN VVIP

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

JUMLAH TEMPAT TIDUR JUMLAH TEMPAT TIDUR

NO TANGGAL YANG TERISI KETERANGAN
VIP VVIP VIP VVIP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
rapat sama ibu nuramin
forMAT BLUM ADA
 SENSUS BULANAN INDIKATOR MUTU
FORMULIR : PENCATATAN DATA IAM 7

JUDUL INDIKATOR : KETEPATAN WAKTU PELAPORAN 10 BESAR

PENYAKIT (Demografi Pasien)

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

TANGGAL PELAPORAN
NO UNIT/INSTALASI Sebelum tanggal 5 Setelah Tanggal 5

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
 SENSUS BULANAN INDIKATOR MUTU
FORMULIR : PENCATATAN DATA IAM 8

JUDUL INDIKATOR : COST RECOVERY RATE

BULAN :

RUANGAN :
PIC :

JUMLAH JUMLAH
NO BULAN
PENDAPATAN FUNGSIONAL PEMBELANJAAN OPERASIONAL

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
 PERSENTASE
COST RECOVERY

Mengetahui,
uangan
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
FORMULIR : PENCATATAN DATA IASKP 1

JUDUL INDIKATOR : JUMLAH PASIEN TANPA GELANG IDENTITAS

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

PASIEN DENGAN GELANG IDENTITAS

NO TANGGAL REKAM MEDIK
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
FORMULIR : PENCATATAN DATA IASKP 2

JUDUL INDIKATOR : HASIL LABORATORIUM PER TELP DI READ BACK

BULAN :
RUANGAN :
PIC :

READ BACK
TANGGAL NO REKAM MEDIK HASIL LAB PER TELP
YA TIDAK

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP:
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
FORMULIR : PENCATATAN DATA IASKP 3

JUDUL INDIKATOR : PERSENTASE HIGH ALERT MEDICATION YANG MASIH

DITEMUKAN DI UNIT PERAWATAN UMUM
BULAN :
RUANGAN :
PIC :

JUMLAH HIGH ALERT MEDICATION

NO TANGGAL
KCL 7,46% NACL 3% MEYLON MGSO4 40%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui,
Kepala Ruangan/PIC Ruangan

NIP :
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
FORMULIR : PENCATATAN DATA IASKP 4

JUDUL INDIKATOR : TIME OUT DILAKSANAKAN DENGAN LENGKAP

SEBELUM OPERASI
BULAN :
RUANGAN :
PIC :

JUMLAH PASIEN JUMLAH DILAKUKAN TIME OUT

NO TANGGAL YANG DI OPERASI SECARA LENGKAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP :
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENG
RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPU

Ruangan :
JENIS PETUGAS KESEHATAN

NO
DR PRWT POS TH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DR : Dokter M.Ked : Mahasiswa Kedokteran
PRWT : Perawat M.Kep : Mahasiswa Keperawatan
POS : Perkarya L : Lain-Lain
TH : Fisiotherapi

Audior / Tanda Tangan

 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
FORMULIR : PENCATATAN DATA IASKP 6

JUDUL INDIKATOR : PELAKSANAAN ASESMEN RISIKO JATUH DI RUANGAN

RAWAT INAP
BULAN :
RUANGAN :
PIC :

TERPASANG GELANG DILAKUKAN

NO TGL MASUK RS UMUR REKAM MEDIK RISIKO JATUH ASESMEN
YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui,
Kepala Ruangan

NIP :
 WILAYAH PENCATATAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

NO JUDUL INDIKATOR AREA KLINIK WILAYAH PENCATATAN

1 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil IGD
pemeriksaan laboratorium Semua Rawat Inap

2 Respon time pemeriksaan radiologi cito dari IGD IGD

3 Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat Semua Rawat Inap

4 Angka penundaan operasi INSTALASI BEDAH SENTRAL

5 Penulisan resep sesuai formularium INSTALASI FARMASI

6 Kelengkapan catatan laporan operasi setelah RR

tindakan operasi
 WILAYAH PENCATATAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

NO JUDUL INDIKATOR AREA MANAJEMEN WILAYAH PENCATATAN

1 Ketersediaan obat & alkes emergensi IGD
di ruang resusitasi IGD

2 Ketepatan waktu laporan insiden SELURUH UNIT RAWAT INAP

keselamatan pasien INSTALASI RAWAT JALAN

3 Kejadian petugas tertusuk jarum suntik IGD

SELURUH UNIT RAWAT INAP
INSTALASI RAWAT JALAN
INSTALASI BEDAH SENTRAL
LABORATORIUM
INSTALASI SANITASI

4 Utilitasi ruang VVIP RUANGAN MALEO

RUANGAN BELIBIS
RUANGAN MERPATI
RUANGAN MERAK
RUANGAN BANGAU
RUANGAN PARKIT

5 Survei kepuasan pasien menggunakan SELURUH UNIT RAWAT INAP

Index Kepuasan Masyarakat (IKM) INSTALASI RAWAT JALAN

6 Tingkat kepuasan karyawan SELURUH UNIT DI RUMAH SAKIT

SELURUH INSTALASI DI RUMAH SAKIT

7 Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien) SELURUH UNIT DI RUMAH SAKIT

SELURUH INSTALASI DI RUMAH SAKIT

8 Cost recovery rate BIDANG KEUANGAN

9 Edukasi hand hygiene SELURUH UNIT DI RUMAH SAKIT

SELURUH INSTALASI DI RUMAH SAKIT
 WILAYAH PENCATATAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

JUDUL INDIKATOR AREA SASARAN

NO WILAYAH PENCATATAN
KESELAMATAN PASIEN
1 Jumlah pasien tanpa gelang identitas
Semua Rawat Inap

2 Hasil laboratorium per telp di read back Semua Rawat Inap

3 Persentase high alert medication yg masih Semua Rawat Inap

ditemukan di unit perawatan umum

4 Time out dilaksanakan dengan lengkap INSTALASI BEDAH SENTRAL

sebelum Operasi

5 Angka kepatuhan hand hygiene Semua Rawat Inap

INSTALASI RAWAT JALAN

6 Pelaksanaan asesmen risiko jatuh di Semua Rawat Inap

Ruangan rawat inap