Pedoman Pelayanan RM

PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM

BUNGA MELATI
JLN Samudera Baru No. 3 Keude Aceh - Lhokseumawe
Telp. (0645) 44821 – (0645) 48600
TAHUN 2019
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmatNya
Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umun Bunga Melati dapat terbentuk.
Pedoman ini akan dijadikan pedoman dalam segenap Struktural maupun pegawai Rumah
Sakit Umum Bunga Melati dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada
pasien.
Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat
dalam penyusunan Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bunga Melati,
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bunga Melati.
Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan peningkatan
pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga kedepan masih perlu adanya
perbaikan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Pedoman ini,
kami sampaikan penghargaan yang tinggi dan banyak terima kasih.
1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ..................................................................................................

DAFTAR ISI ................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................
A.Latar Belakang Rumah Sakit ..............................................................................
B.Sejarah Rumah Sakit ..............................................................................................
C.GambaranUmum Rumah Sakit ............................................................................
D.Visi ..........................................................................................................................
F.Falsafah
C.GambaranUmum Rumah Sakit .........................................................................................
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 2

BAB II A. Latar Belakang Rumah Sakit .......................................................... 2
A. Latar Belakang Rumah Sakit .......................................................... 2
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT ................................................. 3

BAB II 2.1 Latar Belakang Rumah Sakit ............................................................... 3
BAB II 2.2Sejarah Rumah Sakit............................................................................. 3
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, TUJUAN DAN MOTTO RUMAH SAKIT ... 5
A. Latar Belakang Rumah Sakit .......................................................... 5
BAB II B. Sejarah Rumah Sakit .......................................................................... 5
C. GambaranUmum Rumah Sakit ......................................................... 5
BAB II D. Visi ....................................................................................................... 5
BAB II E. Motto ..................................................................................................... 5
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT ........................................ 6
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA ............................................. 7
BAB VI URAIAN JABATAN ................................................................................ 8
6.1Uraian Tugas Unit Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit .......... 8
BAB II 6.2Uraian Tugas Masing-Masing Struktur ................................................ 8
BAB VII DATA HUBUNGAN KERJA ................................................................... 11
7.1Tata Hubungan Kerja ............................................................................ 11
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN PERSONIL .............................................. 12
8.2Kualifikasi Pendidikan Personil unit Teknologi Informasi .................. 12
8.2 Kualifikasi Pendidikan Personil unit Teknologi Informasi ................. 12
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI......................................................................... 13
2
BAB X RAPAT ...................................................................................................... 14
BAB XI PELAPORAN ............................................................................................ 15
11.1Laporan Bulanan ................................................................................. 15
11.2Laporan Tahunan ................................................................................ 15
KATA PENGANTAR
D.Visi .........................................................................................................................................
F.Falsafah
H.Motto
I. RuangLingkup
J. BatasanOperasional
K.LandasanHukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Pola Kebutuhan Tenaga Untuk Kepala Unit Rekam Medis
Pola Kebutuhan Tenaga Di Bagian Assembling/Analising
Pola Kebutuhan Tenaga Di Bagian Coding/ Indexing
Pola Kebutuhan Tenaga Di Bagian Korespondensi
Pola Kebutuhan Tenaga Di Bagian Pelaporan
Pola Kebutuhan Tenaga Di Bagian Pendaftaran
Pola Kebutuhan Tenaga Di Tempat Pendaftaran
Pasien (Bagian Filing / Distribusi)
B.Distribusi Ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A.Denah ruang
DenahRuangan Unit RekamMedis
DenahInformasi/TempatPendaftaranPasien (TPP)
Denah Ruangan Berkas Aktif Lantai III
Denah Ruangan Berkas Rekam Medis Non Aktif Lantai IV
B.Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Sistem Rekam Medis
Sistem Penmaan
Sistem Penomoran
Sistem Indeks Utama Pasien ( Iup )
B. Prosedur Rekam Medis
C. Pelayanan Rekam Medis Rawat Jalan
D. Pelayanan Rekam Medis Di Unit Gawat Darurat
E. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap
F. Sistem Identifikasi Pasien
Identifikasi Bayi Baru Lahir
Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis
G. Perakitan( Assembling ) RekamMedis
H. Koding ( Coding )
I. Indeksing
J. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan
K. PelaporanRekamMedis
L. Korespondensi Rekam Medis
M. Analisa Mutu Rekam Medis
N. Sistem Kearsipan Rekam Medis
O. Pengendalian Rekam Medis ( Retrieval )
P. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
3
Q. Penyusutan Dan Penghapusan Rekam Medis
R. AspekHukumRekamMedis
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BABIXPENUTUP
BAB I
4
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rumah Sakit

Rumah Sakit Umum (RSU) Bunga Melati merupakan salah satu Rumah Sakit Umum
Swasta yang ada di Kota Lhokseumawe Provinsi Aceh yang beralamat di Jalan Samudera
Baru Nomor 3 Keude Aceh Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, Rumah Sakit ini
didirikan pada Tahun 2002 berdasarkan Akte Notaris Nomor 4 Tanggal 14 Juni 2002 yang
dibuat oleh Notaris Dina Yanti, SH. Pada akhir Tahun 2004 baru keluar Izin Operasional
sementara dari Dinas Kesehatan Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam selama dua kali dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun, kemudian pada tahun 2007 dikeluarkan Izin Operasional
permanen dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia untuk jangka waktu 5 tahun dan
pada Tanggal 24 Januari 2012 sudah diperpanjang kembali.
Pada Tanggal 11 Maret 2015 status badan hukum RSU Bunga Melati berubah dari
Yayasan menjadi Perseroan Terbatas yaitu PT. Rumah Sakit Umum Bunga Melati
Lhokseumawe berdasarkan Akte Notaris Nomor 06 Tanggal 11 Maret 2015 yang dibuat di
Lhokseumawe oleh Notaris Bukhari Muhammad, SH
Selain legalitas badan hukum, PT. RSU Bunga Melati juga memiliki legalitas lainnya
seperti :
- Izin Operasional Nomor : 003 Tahun 2015
- Penetapan Kelas Nomor : 548 tahun 2015
- Izin Lingkungan Kegiatan Nomor : 529 Tahun 2015
- Rekomendasi Dokumen UKL-UPL Nomor : 660/14/2015
- Surat Izin Tempat Usaha ( SITU ) Nomor : 503/255/11.74
- Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Nomor : 272 Tahun 2015
- Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) : 73.130.334.3-102.000
- Nomor Sertifikat Akreditasi : KARS-SERT/396/V/2017
B. Sejarah Rumah Sakit

Sejarah berkembangnya Rumah Sakit Bunga Melati dari tahun ke tahun.
Era 90-an
Pada tahun 1996 Rumah Sakit Bunga Melati hanya berupa Rumah Bersalin yang bekerja
sama dengan bidan dan seluruh dokter Spesialis Obgyn yang berada di Kota Lhokseumawe
dan sekitarnya. Rumah bersalin hanya memberi pelayanan bersalin, nifas dan juga pelayanan
bayi baru lahir. Rumah Bersalin dibentuk, dengan alat penunjang yang minim, jumlah
karyawan yang minim dan pengembangan sumber daya manusia belum ada, hanya terbatas
pada urusan admnistrasi. Era 2000-an
Pada tahun ini rumah bersalin berubah status menjadi Rumah Sakit Umum Bunga Melati.
Pada tahun 2004 rumah sakit memaksimalisasikan pelayanan premium di lantai dua serta
5
dilakukan pengembangan fasilitas pelayanan dan tenaga kerja dengan penambahan jumlah
karyawan, jumlah fasilitas pelayanan medis serta penambahan alat-alat penunjang medis.
Memasuki tahun 2014
Rumah Sakit Umum Bunga Melati memaksimalisasikan pelayanan premium di lantai tiga
dan empat untuk pengembangan sumber daya manusia dilakukan pelatihan-pelatihan kepada
para karyawan medis maupun non medis serta pengembangan fisik bangunan dan disamping
itu juga Rumah Sakit sedang melakukan akreditasi rumah sakit dengan harapan peningkatan
mutu pelayanan kearah yang lebih baik.
Tahun-tahun ke depan
Untuk tahun kedepan demi mencapai visi dan misi rumah sakit direncanakan pengembangan
sumber daya manusia, pengetahuan, keterampilan, sikap dan perilaku (memaksimalisasikan
nilai melayani), perbaikan dan pengembangan sistem di beberapa unit diantaranya Human
Resource/Personalia dan memaksimalisasikan teknologi Rumah Sakit diantaranya Website
dan Internet / WiFi.
C. Gambaran Umum Rumah Sakit

1. Data Rumah Sakit
Rumah Sakit : RSU Bunga Melati Lhokseumawe
Jenis : RSU Swasta
Pimpinan : Fuadi Daud, SE. Ak. M.Si
Direktur : dr. Yudi Harisanoza
Penyelenggara : Swasta/ Lainnya
2. Alamat Lokasi Rumah Sakit
Alamat : Jln. Samudera Baru No. 3 Keude Aceh
Kab/Kota : Kota Lhokseumawe
Kode Pos : 24300
Telepon : 0645 - 44821
Fax : 0645 - 48600
Email : rsu_bumel@yahoo.co.id
3. Izin Operasional PT. Rumah Sakit Umum Bunga Melati
Nomor : 003 Tahun 2015
Tanggal : 03 Agustus 2015
Dikeluarkan oleh : Walikota Lhokseumawe
Sifat : Berjangka
Masa berlaku : 5 Tahun
Status penyelenggara : Swasta
4. Luas Rumah Sakit
Luas Tanah : 1.022 M2
6
Luas Bangunan 4 lantai : 3.331 M2
No IMB : 272 Tahun 2015
Tanggal IMB : 30 Juli 2015
Surat Ijin Dari : Walikota Lhokseumawe
Sifat Surat Ijin : Permanen
D. Visi
“Menjadikan Rumah Sakit Umum Bunga Melati Lhokseumawe Sebagai Pusat
Pelayanan dan Perawatan yang Terpercaya se-Kota Lhokseumawe”.
E. Misi
1. Meningkatkan Kualitas Pelayanan dan Perawatan
2. Meningkatkan Kualitas Sumber Daya Manusia.
3. Meningkatkan Kebersihan, Ketertiban, Ketentraman, Kenyamanan, dan
Keindahan Rumah Sakit Beserta Lingkungan.
F. Falsafah
Rumah Sakit Umum Bunga Melati adalah Rumah Sakit swasta yang bekerja sama
dengan pemerintah dan swasta dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat
dan kesejahteraan rakyat dalam bidang kesehatan yang dilaksanakan tanpa membeda-bedakan
suku, bangsa, agama dan tingkat sosial ekonomi masyarakat yang dilayani dan dirawat.
G. Tujuan
1. Untuk mewujudkan palayanan kesehatan secara menyeluruh yang sesuai dengan
standar
2. Mengembangkan usaha pelayanan rumah sakit
3. Memiliki sumber daya manusia yang bermutu, berketerampilan, berpengalaman,
dan sejahtera
H. Motto
“Memberikan pelayanan cepat, tepat dan nyaman. ”
A. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bunga Melati meliputi
pengelolaan berkas, pengolahan data dan pelaporan.
1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
7
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam
Medis (DEPKES RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien, selama
dirawat di rumah sakit kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang
meliputi pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan / peminjaman guna keperluan lain.
2. Kegunaan Rekam Medis
Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk
mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic 'ALFRED' yang berarti
mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), finansial, riset, edukasi,
dan dokumentasi (Hatta, 1985).
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
pencapaian tujuan pelayanan kesehata
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakakan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
8
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi pengajaran di
bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan pertangung jawaban
dan laporan rumah sakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat
dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang paling berhubungan
langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan
seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder)
a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu :
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan
adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah mendapatkan berbagai
pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil
serta konsekuensi biayanya.
2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam
berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu
pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien.
Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang
sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci
dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko
manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda
bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu
rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data / informasi
tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang
terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis
berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.
9
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas
yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi
pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya tagihan yang
harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi
b. Tujuan sekunder rekam medis

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan
dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder
adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga
kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77).
1) Edukasi
 Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan

 Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
 Bahan pengajaran
2) Peraturan (regulasi)
 Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

 Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
 Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
 Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
 Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
 Mengembangkan produk baru

 Melaksanakan riset klinis
 Menilai teknologi
 Studi keluaran pasien
 Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
 Mengidentifikasi populasi yang beresiko
 Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)
 Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
10
4) Pengambilan Kebijakan
 Mengalokasikan sumber-sumber
 Melaksanakan rencana strategis
 Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industri
 Melaksanakan riset dan pengembangan

 Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah memberikan
pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan pada
pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Umum Bunga Melati
d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan pada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lain.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung
jawaban laporan.
3. Sifat Rekam Medis
Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES No.269 /

MENKES / PER / III / 2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal II
bahwa :
"Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya." Sedangkan dalam bab
III pasal 12 dijelaskan :
1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
dengan ijin tertulis pasien.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa
seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan.
11
4. Tujuan Rekam Medis
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data
sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada di
Rumah Sakit Umum Bunga Melati.
B. BATASAN OPERASIONAL
1. Manajemen Rekam Medis adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah

Sakit Umum Bunga Melati yang terdiri dari koding, indeksing, assembling,
penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat".
3. Tracer adalah suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis,
pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui
keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis.
Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan
kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi
mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis,
nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.
4. ICD-10 adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
5. ICD-9-CM adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine
Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk mengkode /
mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap.
6. Kartu Berobat adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
C. LANDASAN HUKUM
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Bunga Melati adalah merupakan bagian
yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47
tentang Rekam Medis dan pasal 48 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran).
2. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
12
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Rekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 / MENKES / PER /
III / 2008 tentang Rekam Medis merupakan landasan hukum yang harus
dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan
lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 / MENKES / PER /
III / 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.
7. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi
membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta
merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang
rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis
berjalan sebagaimana yang diharapkan.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377 / Menkes / SK / III / 2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
10. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
11. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bunga Melati.
13
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004

menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan (Sumber Daya Manusia
Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki
pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan
dalam melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang
handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Pola ketenagaan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bunga Melati merupakan
salah satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di Rumah Sakit Umum Bunga
Melati khususnya tenaga perekam medis. Apabila standarisasi kebutuhan tenaga dilakukan
secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik sehingga pelaksanaan
kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang telah ditentukan.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di Unit Rekam Medis disusun berdasarkan
kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Bunga Melati. Tujuan
pelayanan di Unit Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang profesional
dan bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan
tenaga di Unit Rekam Medis harus sesuai dengan standar tertentu melalui proses yang
sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan.
Untuk mencapai tujuan pola ketenagaan Rumah Sakit Umum Bunga Melati, harus
memperhatikan permasalahan yang ada. Rumah Sakit Umum Bunga Melati mengatur sistem
kerja tenaga kesehatan profesional lainnya dan menetapkan kebutuhan Sumber Daya Manusia
(SDM) dengan menggunakan perhitungan WISN (Workload Indicators of Staffing Need) dengan
3 (tiga) faktor utama sebagai berikut :
1. Waktu kerja yang tersedia

a. Hari kerja sesuai ketentuan yang ada di Rumah Sakit Umum Bunga Melati yaitu 6
hari kerja atau dalam satu bulan terdapat 26 hari kerja (A).
b. Cuti tahunan 6 hari kerja (B).
c. Pendidikan & pelatihan 6 hari kerja (C).
d. Hari libur nasional 15 hari + 4 hari cuti bersama yaitu sebanyak 19 hari (D).
e. Ketidakhadiran kerja 12 hari dibuat rata-rata sekali dalam setahun, karena alasan
sakit, tidak masuk dengan atau tanpa pemberitahuan (E).
f. 6 jam / hari dalam 40 jam / bulan atau 6 hari kerja (F).
Rumus perhitungan waktu kerja yang tersedia:
14
Waktu kerja tersedia = ( A – ( B = C = E ) X F
= 312 hari/tahun,1872 jam/tahun, atau 112320 menit / tahun.
Rumus pesrhitungan waktu kerja yang tersedia:
Waktu kerja tersedia = ( A – ( B +C+D+E )) X F
= 264 hari/tahun,792 jam/tahun, atau 47520 menit / tahun.
2. Beban Kerja.
Penyusunan beban kerja ini bertujuan untuk memperoleh Volume / kuantitas kegiatan
pokok yang dapat dikerjakan oleh masing – masing SDM.
Beban kerja merupakan pembagian waktu rata – rata yang dibutuhkan tiap kegiatan pokok dengan
waktu kerja.
Rumus Standar Beban Kerja = Waktu kerja tersedia

Rata-rata waktu perkegiatan pokok
3. Standar Kelonggaran
Penyusunan standar kelonggaran bertujuan untuk memperoleh kebutuhan waktu masing–
masing kategori SDM dalam menyelesaikan tiap faktor kelonggaran.
Standar yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum Bunga Melati adalah Sbb :
1. Briefing 30 menit / hari = 72 000 jam
2. Pertemuan dengan Direktur 90 menit / 1 bulan = 1080 jam
3. Pertemuan dengan Ka. Unit/Instalasi 60 menit / 2x dalam 1 bln = 1440 jam
4. Ishoma 60 menit / hari = 14400 jam
Rumus standar kelonggaran = Jumlah rata-rata per faktor kelonggaran

Waktu kerja tersedia
Dari rumus diatas maka standar kelonggarannya adalah 0,2

Perhitungan kebutuhan SDM adalah menggunakan rumus sbb :
Kebutuhan SDM = Kualitas kegiatan pokok + standar kelonggaran

Standar beban kerja
15
1. Pola Kebutuhan Tenaga untuk Kepala Unit Rekam Medis
a. Waktu kerja tersedia
NO FAKTOR NILAI KETERANGAN

1 Hari kerja 260 Hari / tahun
2 Cuti tahunan 6 Hari / tahun
3 Diklat 6 Hari / tahun
4 Libur nasional 19 Hari / tahun
5 Ketidakhadiran kerja 12 Hari / tahun
6 Waktu kerja 6 Jam / Hari
211 Hari / tahun
211 x 6 = 1266 Hari / tahun
Waktu tersedia
= 75960 Menit / tahun
b. Standar beban kerja

Standar beban kerja = Waktu kerja tersedia
Rata – rata waktu kegiatan
STANDAR
RATA-RATA
NO KEGIATAN POKOK BEBAN
WAKTU
KERJA
1 Menyusun program kerja 1 75960
2 Menyusun sarana & prasarana rekam medis 1 75960
Pengawasan
3 Menganalisa, evaluasi, memecahkan masalah 1 75960
4 1 75960
c. Standar Kelonggaran
Standar Kelonggaran = Waktu / tahun
Waktu kerja tersedia
RATA-RATA STANDAR
NO KEGIATAN
WAKTU KELONGGARAN
1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09

2 Pertemuan dengan Direktur 90 / bln x 12 = 1080 0,01
3 Pertemuan dengan Panitia RM 60 / 2 mg x 24 = 1440 0,01
60 / hr x 240 = 14400
4 Ishoma 0,18
0,29
d. Kuantitas Produk
16
NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS ( PASIEN )
1 Menyusun Program kerja 5000
2 Menyusun sarana & prasarana rekam medis 5000
3 Pengawasan 5000
4 Menganalisa, evaluasi, memecahkan masalah 5000
e. Kebutuhan SDM
Kebutuhan SDM = ( Kuantitas produk ) + Standar kelonggaran
Standar beban kerja
STANDAR
KEBUTUHAN
NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS BEBAN
SDM
KERJA
1 Menyusun program kerja 5000 75960 0,06
2 Menyusun sarana & prasarana rekam 5000 75960 0,06
medis
3 Pengawasan 5000 75960 0,06
4 Menganalisa, evaluasi, memecahkan 5000 75960 0,06
masalah
0,24
Kebutuhan SDM = 0,29+ 0,24 = 0,53
Jadi kebutuhan SDM untuk Kepala Rekam Medis = 1
2. Pola kebutuhan Tenaga di Bagian Assembling/Analising


5 Ketidakhadiran kerja 12 Hari/tahun
6 Waktu kerja 6 Jam/hari
211 Hari / tahun

211 x 6 = 1266 Hari / tahun
Waktu tersedia
17
Rata-rata waktu kegiatan
STANDAR
RATA-RATA
WAKTU
KERJA
1 Perakitan RM Rawat Jalan 1 75960
2 Perakitan RM RI dan Bedah 2 37980
3 Perakitan RM RI Kasus Kebidanan / Bayi baru lahir 1 75960
4 Analisis Ketidaklengkapan RI /RJ 2 37980
Waktu Kerja tersedia
RATA – RATA STANDAR

NO KEGIATAN
WAKTU KELONGGARAN
1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09

4 Ishoma 60 / hr x 240 = 14400 0,18
0,29
d. Kuantitas Produk

1 Perakitan RM Rawat Jalan 6488
2 Perakitan RM RI dan Bedah 3389
3 Perakitan RM RI Kasus Kebidanan / Bayi baru 496
lahir
4 Analisis Ketidaklengkapan RI /RJ 13862
18
e. Kebutuhan SDM
Standar beban kerja
STANDAR
KEBUTUHAN
SDM
KERJA
1 Perakitan RM Rawat Jalan 6488 75960 0.08
2 Perakitan RM RI dan Bedah 3389 37980 0.08
3 Perakitan RM RI Kasus Kebidanan / 496 75960 0,006
Bayi baru lahir 0.36
4 Analisis Ketidaklengkapan RI /RJ 13862 37980
0,52
Kebutuhan SDM = 0,29+ 0,52 = 0.81

Jadi Kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian Assembling/Analising = 1 orang
3. Pola kebutuhan Tenaga di Bagian Coding/ Indexing

a. Waktu Kerja tersedia

6 Waktu kerja 6 Jam / hari
211 Hari / tahun

211 x 6 = 1266 Hari / tahun
Waktu tersedia
19
b. Standar kerja
Rata rata waktu kegiatan
STANDAR
RATA- RATA
NO KEGIATAN BEBAN
WAKTU
KERJA
1 Kode Penyakit ICD-X Rawat Inap 3 25320
2 Kode Penyakit ICD-X Rawat Jalan 1 75960
3 Index Pasien 2 37980
4 Index Penyakit (Diagnose) & Operasi 1 75960
5 Index Dokter 1 75960
c. Standar kelonggaran
Standar kelonggaran = Waktu / tahun

NO KEGIATAN
WAKTU KELONGGARAN
1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09

4 Ishoma 60 / hr x 240 = 14400 0,18
0,29
d. Kuantitas Produk.

1 Kode Penyakit ICD-X Rawat Inap 3389
2 Kode Penyakit ICD-X Rawat Jalan 6488
3 Index Pasien 13862
4 Index Penyakit (Diagnose) & Operasi 13862
5 Index Dokter 13862
20
e. Kebutuhan SDM
Standar beban kerja
STNDR
KEBUTUHAN
SDM
KERJA
1 Kode Penyakit ICD-X Rawat Inap 3389 25320 0.13
2 Kode Penyakit ICD-X Rawat Jalan 6488 75960 0.08
3 Index Pasien 13862 37980 0.36
4 Index Penyakit (Diagnose)& Operasi 13862 75960 0.18
5 Index Dokter 13862 75960 0.18
0.93
Kebutuhan SDM = 0,29 + 0.93 = 1.22

Jadi kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian koding = 1 orang
4. Pola Kebutuhan Tenaga di Bagian Korespondensi.


6 Waktu kerja 6 Jam/ hari
211 Hari / tahun
211 x 6 = 1266 Hari / tahun

Waktu tersedia
b. Standar kerja
STANDAR
RATA- RATA
NO KEGIATAN BEBAN
WAKTU
KERJA
1 Pembuatan Surat Keterangan 5 15192
2 Pembuatan Resume Medis 5 15192
21
3 Menyiapkan data-data untuk Pengurusan Asuransi 10 7596

NO KEGIATAN
WAKTU KELONGGARAN
1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09

4 Ishoma 60 / hr x 240 = 14400 0,19
0,29

1 Pembuatan Surat Keterangan 3000
2 Pembuatan Resume Medis 3000
3 Menyiapkan data-data untuk Pengurusan Asuransi 3000
e. Kebutuhan SDM
Standar beban kerja
STANDAR
KEBUTUHAN
SDM
KERJA
1 Pembuatan Surat Keterangan 3000 15192 0.19
2 Pembuatan Resume Medis 3000 15192 0.19
3 Menyiapkan data-data untuk 3000 7596 0.39
Pengurusan Asuransi
0.96
Kebutuhan SDM = 0,29 + 0,96 = 1.25

Jadi kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian Korespondensi= 1 orang
22
5. Pola kebutuhan Tenaga di Bagian Pelaporan

211 Hari / tahun

211 x 6 = 1266 Hari / tahun
Waktu tersedia
b. Standar kerja
STANDAR
RATA- RATA
WAKTU
KERJA
1 Pembuatan Laporan Ekstern 20 3798
2 Pembuatan Laporan Intern 10 7596
3 Pembuatan Rekapitulasi Sensus Harian 10 7596
4 Mengirimkan Laporan Ekstern 30 2532

NO KEGIATAN
WAKTU KELONGGARAN
1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09

4 Ishoma 60 / hr x 240 = 14400 0,19
0,29
23
d. Kuantitas Produk

1 Pembuatan Laporan Ekstern 83
2 Pembuatan Laporan Intern 110
3 Pembuatan Rekapitulasi Sensus Harian 3700
4 Mengirimkan Laporan Ekstern 83
e. Kebutuhan SDM
Standar beban kerja
STANDAR
KEBUTUHAN
SDM
KERJA
1 Pembuatan Laporan Ekstern 83 3798 0.02
2 Pembuatan Laporan Intern 110 7596 0.01
3 Pembuatan Rekapitulasi 3700 7596 0.48
Sensus Harian
4 Mengirimkan Laporan 83 2532 0.03
Ekstern
0.54
Kebutuhan SDM = 0,29 + 0,54 = 0,83
Jadi kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian pelaporan = 1 orang
6. Pola kebutuhan Tenaga di Bagian Pendaftaran


211 Hari / tahun

211 x 6 = 1266 Hari / tahun
Waktu tersedia
24
b. Standar kerja
STANDAR
RATA- RATA
WAKTU
KERJA
1 Pendaftaran & registrasi pasien 3 227880
2 Memasukan data pada computer 3 227880
3 Mengecek data pasien 3 227880
4 Pencatatan pada berkas RM 3 227880
5 Menulis nama-nama pasien pulang ke buku 3 227880
rawatan
6 Membuat Sensus Harian pasien 3 227880
7 Mengontrol dan mencatat data pasien di unit rawat 5 379800
inap.

NO KEGIATAN
WAKTU KELONGGARAN
1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09

4 Ishoma 60 / hr x 240 = 14400 0,19
0,29
25
d. Kuantitas Produk

1 Pendaftaran & registrasi pasien 13862
2 Memasukan data pada komputer 13862
3 Mengecek data pasien 13862
4 Pencatatan pada berkas RM 13862
5 Menulis nama-nama pasien pulang ke buku rawatan 3720
6 Membuat Sensus Harian pasien 3389
7 Mengontrol dan mencatat data pasien di unit rawat 3389
inap
e. Kebutuhan SDM
Standar beban kerja
STANDAR
KEBUTUHAN
SDM
KERJA
1 Pendaftaran & registrasi pasien 13862 227880 0.06
2 Memasukan data pada computer 13862 227880 0.06
3 Mengecek data pasien 13862 227880 0.06
4 Pencatatan pada berkas RM 13862 227880 0.06
5 Menulis nama-nama pasien pulang 3389 227880 0.01
6 ke buku rawatan
7 Membuat Sensus Harian pasien 3389 227880 0.01
Mengontrol dan mencatat data 3389 379800 0.01
8 pasien di unit rawat inap
0.68
Kebutuhan SDM = 0,29 + 0.39 = 0.68

Jadi kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian pendaftaran = 1 orang
26
7. Pola Kebutuhan Tenaga di Tempat Pendaftaran Pasien (Bagian Filing / Distribusi)

211 Hari / tahun

211 x 6= 1266 Hari / tahun
Waktu tersedia

Rata-rata waktu kegiatan
STANDAR
RATA-RATA
NO KEGIATAN BEBAN
WAKTU
KERJA
1 Mencari berkas RM dari Rak Penyimpanan 0,5 151920
Menyimpan kembali RM
2 Mengantar Berkas ke Unit yang memerlukan 2 37980
3 Mengambil kembali Berkas 3 227880
4 3 227880
NO KEGIATAN
WAKTU KELONGGARAN
1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09
4 Ishoma 60 / hr x 240 = 14400 0,18
0,29
27

1 Mencari berkas RM dari Rak Penyimpanan 6488
2 Menyimpan kembali RM 13862
3 Mengantar Berkas ke Unit yang memerlukan 6488
4 Mengambil kembali Berkas 13862
e. Kebutuhan SDM
Standar beban kerja
STANDAR
KEBUTUHAN
SDM
KERJA
1 Mencari berkas RM dari Rak 6488 151920 0.04
Penyimpanan
2 Menyimpan kembali RM 13862 37980 0.36
3 Mengantar Berkas ke Unit yang 6488 227880 0.02
memerlukan
4 Mengambil kembali Berkas 13862 227880 0.06
0.66
Kebutuhan SDM = 0,29 + 0.66= 0.95

Jadi kebutuhan SDM di Tempat Pendaftaran bagian Filing/ Distribusi = 1 orang
Jadi perhitungan nya 1 orang x 3 shift = 3 orang
Filing/ Distribusi = 1 orang
Untuk libur = 1 orang
Penanggung jawab Pendaftaran = 1 orang
Jadi keseluruhannya 6 orang
Jadi Jumlah & Kualifikasi Staf RM Berdasarkan Pola Perhitungan Tenaga di Rumah Sakit
Umum Bunga Melati adalah
JUMLAH
JUMLAH TENAGA
NO JABATAN PENDIDIKAN
TENAGA YANG
TERSEDIA
1 Ka. Unit Rekam 1 1 D III Akademi
Medis Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan
2 Assembling / 1 1 D III Akademi
Analising Perekam Medis dan
28
Informasi Kesehatan
3 Coding 2 2 SMA
4 Pelaporan 1 1 D-III Akademi
Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan
5 Korespondensi 1 1 D-III Akademi
Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan
6 Pendaftaran Rawat 4 4 SI Sarjana teknik
Inap D III Politeknik
D III Politeknik
D III Politeknik
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
SDM Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bunga melati berjumlah 8 orang dan sesuai
dengan struktur organisasi Unit Rekam Medis.
Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bunga Melati dikepalai oleh seorang Kepala Unit dengan
pendidikan DIII Amd. RMIK dan bersertifikat. Adapun pola ketenagaan dan kualifikasi SDM Unit
Rekam Medis adalah sebagai berikut :
29
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PETUGAS
UNIT REKAM MEDIS
TAHUN 2019
JUMLAH
NAMA
PENUGASAN KUALIFIKASI
NO Lama bekerja PELATIHAN TENAGA
JABATAN
YANG ADA
1 2 3 4 5 6 7
 Pertemuan Pengololaan Sistem 1
Informasi Rumah Sakit (SIRS) Dan
1 Ka Unit Rekam Sistem Manajemen Rumah Sakit
Penanggung jawab D III Rekam Medis 3 tahun
Medik (SIM RS)
Assembling /
2 Petugas RM 1 tahun
Pelaporan
D III Rekam Medis 1
30
JUMLAH
NAMA JABATAN PENUGASAN KUALIFIKASI
NO Lama bekerja PELATIHAN TENAGA
YANG ADA
1 2 3 4 5 6 7
 Pelatihan Teknis E-klaim 5.2 Dan
Intergrasi Dengan SIMRS Dan
Sistem VCLAIM Serta
Penguasaan Kodifikasi ICD10
Dan ICD9-CM Dalam program 2
JKN
 Workshop Coding, Verifikar
Internal, Teknologi Informasi,
Administrasi Claim Dan
3 Petugas Coding Coding SMA 8 Tahun
Pemahaman Vedika.
 Seminar Serta Workshop Update
Perkembangan JKN Dengan
Pelatihan Teknis koding dan
Optimalisi klaim Kecelakaan
Kerja Dalam Rangka Penguatan
Tim Casemix Rumah Sakit.
4 Petugas RM Pelaporan 1 Tahun

D III Rekam Medis
1
31
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
 Denah Ruangan Unit Rekam Medis
PINTU
CODING
TONG
SAMPAH
ASSEMBLING / ANALISING
KORESPONDENSI
PELAPORAN
RAK BERKAS
32
 Denah Informasi/Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
PINTU
RUANG TUNGGU
LEMARI
MEJA INFORMASI
PINTU UGD
MEJA PENDAFTARAN
33
 Denah Ruangan Berkas Aktif Lantai III
10-25-00 S/D 10-60-99
09-89-00 S/D 10-24-99

09-53-00 S/D 09-88-99
BERKAS AKTIF 09-17-00 S/D 09-52-99

08-81-00 S/D 09-16-99
08-45-00 S/D 08-80-99

08-09-00 S/D 08-44-99
07-73-00 S/D 08-08-99

07-49-00 S/D 07-72-99
12-05-00 S/D 12-40-99

11-69-00 S/D 12-04-99
Distribusi
11-33-00 S/D 11-68-99
10-97-00 S/D 11-32-99
10-61-00 S/D 10-96-99

BERKAS AKTIF
Filing
06-28-00 S/D 07-48-99

04-78-00 S/D 06-27-99
00-00-00 S/D 04-77-99
34
BERKAS NON AKTIF
07-73-00 S/D 07-90-99

07-08-00 S/D 07-72-99
06-36-00 S/D 07-07-99
35
Denah Ruangan Berkas Rekam Medis Non Aktif Lantai IV
05-64-00 S/D 06-35-99
BERKAS NON AKTIF

04-91-00 S/D 05-63-99
04-16-00 S/D 04-90-99
03-42-00 S/D 04-15-99
02-70-00 S/D 03-41-99
00-00-00 S/D 02-69-99

B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan fasilitas untuk
bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
No Nama Fungsi Besaran Kebutuhan Fasilitas

Ruangan Ruang / Luas
1 Tempat Tempat pendaftaran 4,2 m X 2,10 Meja, kursi, komputer,

Pendaftaran pasien rawat jalan, rawat m / 8,82 m² printer, scanner, telepon,
Pasien & inap dan gawat darurat alat pengeras suara serta
Informasi Pusat informasi pasien, peralatan kantor lainnya.
dokter dan pengunjung
rumah sakit mengenai
harga kamar, jenis-jenis
pelayanan
2 Ruang Penyelenggaraan 4,8 m X 4 m Meja, kursi, komputer,

Administrasi kegiatan rekam medis / 19,2 m² printer,rak penyimpanan
Rekam Medis yaitu assembling, formulir rekam medis
analising, coding, serta peralatan kantor
indeksing, pelaporan, lainnya.
korespondensi
3 Ruang Berkas Tempat penyimpanan I : 4 m X 6,3 m Rak penyimpanan

Rekam Medis berkas rekam medis / 25,2 m² berkas, meja, kursi dan
aktif aktif rawat jalan, rawat II : 4 m X 4,9 m peralatan kantor lainnya.
inap dan gawat darurat / 19,6 m²
4 Ruang Berkas Tempat penyimpanan 8,2 m X 6 m / Rak penyimpanan

Rekam Medis berkas rekam medis 49,2 m² berkas.
non aktif non aktif rawat jalan,
rawat inap dan gawat
darurat
36
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta
untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya , sehingga mempermudah /
memperlancar di dalam memberikan pelayanan Rekam Medis kepada pasien yang datang berobat
ke rumah sakit.
Sistem penamaan harus dilakukan secara luwes , karena sebetulnya nama hanyalah salah
satu identitas yang membedakan pasien yang yang satu dengan yang lainnya , disamping umur ,
alamat dan nomor Rekam Medis pasien.
Nama pasien yang akan tercantum dalam Rekam Medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
ini :
- Nama pasien sendiri , apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih;
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami , apabila pasien seorang pasien
bersuami;
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya nama ayah );
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga , maka nama keluarga / marga atau
surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri;
Dalam Sistem penamaan Rekam Medis , diharapkan :

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;
- Sebagai pelengkap , bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny , atau Nn
sesuai dengan statusnya;
- Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien;
- Perkataan Tuan , Saudara , Bapak , tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien;
Ada cara penulisan adalah sebagai berikut :

a. Nama Orang Indonesia
 Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga diindeks menurut kata akhir
(nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya
sendiri.
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Di indeks : Mangunkusastro, Suwito
 Nama Orang Indonesia yang majemuk
Contoh : Sutopo Yuwono (Yuwono bukan nama keluarga)
Di indeks : Sutopo Yuwono
37
 Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks menurut suku dan
marga tersebut.
Contoh : Hamdan Harahap
Diindeks : Harahap, Hamdan
 Nama-nama wanita :
- Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayahnya.
Contoh : Anna Mantovani
Di indeks : Mantovani, Anna
- Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Di indeks : Sutrisno, Aminah
- Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum
suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi, nama suami yang baru sebagai kata
pengenal pertama. Untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan
wanita yang telah bersuami, di belakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda
kurung.
Contoh : Ny. Kartini Sukarno
Di indeks : Sukarno, Kartini (Ny)
 Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisannya sesuai dengan nama ibu dan diberi kata ”Bayi atau by” di depan
nama ibu bayi tersebut.
Contoh :
Nama ibu : Ani, maka penulisan nama bayinya adalah Bayi
Ani atau By. Ani
 Petunjuk silang
Penunjuk silang adalah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada
indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai dengan
indeks lainnya yang juga dipakai.
Penunjukan silang ada dua macam yaitu penunjukan langsung atau tidak langsung.
Penunjukan silang langsung adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih
dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masalah.
Untuk penunjukan langsung digunakan kata ”lihat” atau tanda ”X” alias/samaran
ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
Di indeks : Sumiati lihat Unyil atau Sumiati X Unyil
38
b. Nama Orang Eropa
Nama keluarga orang Eropa terletak di bagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robert Kennedy
Di indeks : Kennedy, Robert
c. Nama Orang Arab

Contoh : Mohammad bin Gozali
Di indeks : Gozali, Mohammad bin
d. Nama Orang India, Jepang, dan Thailand

Contoh : Charoom Rataranatsin
Di indeks : Rataranatsin, Charoom
e. Nama Orang Cina, Korea, Vietnam

Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisannya (keturunan,
she) tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan Po Guan
Di indeks : Tan Po Guan
Kadang-kadang kita jumpai nama Cina yang digabungkan dengan nama Eropa
Contoh : Robert Liem
Di indeks : Liem, Robert
Nama-nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama.

Contoh : Haji Amir Mahmud
Di indeks : Makmud, Haji Amir
f. Gelar
 Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks seperti nama suci, baptis, atau haji.
Contoh : Teuku Umar
Di indeks : Umar, Teuku
 Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr., SH, dan sebagainya bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam tanda
kurung.
Contoh : Sumarmo Notonegoro, SH
Di indeks : Notonegoro, Sumarno (SH)
39
 Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar –benar diperlukan, dapat
diindeks sebagai berikut:
Contoh : Mayor Sutopo Lusumo
Di indeks : Kusumo, Sutopo (Mayor)
2. Sistem Penomoran
Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission numbering system)
yang umumnya dipakai yaitu :
 Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan rumah sakit. Jika ia
berkunjung lima kali, maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda.
 Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
Sistem ini memberikan satu nomor Rekam Medis baik kepada pasien berobat jalan maupun
pasien rawat inap. Pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah
sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap , kepadanya diberikan satu nomor (admitting
number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya sehingga Rekam Medis
pasien tersebut hanya tersimpan didalam Berkas dibawah satu nomor.
 Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)
Sistem nomor ini merupakan gabungan antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien
berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi Rekam Medisnya
yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru.
Dari ketiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission numbering system),
sistem penomoran yang dipakai oleh Unit Rekam Medis Rumah sakit Umum Bunga Melati
adalah Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System).
Dalam hal penggunaan Nomor Cara Unit di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Bunga Melati , semua Rekam Medis pasien memiliki satu nomor. Sistem ini mempermudah
petugas mengambil Rekam Medis lama. Data-data identitas sosial pasien harus dilengkapi pada
saat pasien masuk rumah sakit.
Dalam sistem ini juga mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan.
Satu masalah yang biasa timbul adalah bertambahnya satu Rekam Medis menjadi berjilid-jilid
karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan Medis di rumah sakit. Kadang-kadang
begitu seringnya seorang pasien dirawat sehingga Rekam Medisnya harus dibuat jilid yang baru
karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas Unit Rekam Medis,
maka pada saat jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilid. Dalam sistem penomoran
cara unit, nomor-nomor Rekam Medis tidak menunjukkan Rekam Medis yang tua (yang nomor-
nomornya kecil) atau Rekam Medis yang muda (yang nomor-nomornya besar) sehingga untuk
memilih Rekam Medis yang tidak aktif harus dilihat satu per satu.
40
Nomor yang dipakai dimulai dari 000000 (dimulai sejak bulan April 2000 an berjalan
sampai saat ini) sampai dengan 999999 akan merupakan sumber (patokan) pemberian nomor
yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun. Nomor-nomor disusun dalam komputer ( SIMRS )
Pelayanan Rawat Inap dan Rawat jalan yaitu tempat dimana sumber nomor yang disimpan dan
dikontrol sesuai kegunaan dan prosedur penomoran. Tanggung jawab pemberian nomor Rekam
Medis di Rumah Sakit umum Bunga Melati adalah oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien.
3. Sistem Indeks Utama Pasien ( Iup )
Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka IUP akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan secara komputerisasi. IUP dibuat
berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien dan
harus dibuat lengkap dan sejelas mungkin. Dalam IUP memuat data identitas pasien yang harus
dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain :
- Nomor Rekam Medis
- Nama
- Alamat
- Tanggal lahir / umur
- Tanggal Masuk / berobat
- Tanggal Keluar
- Diagnosa
- Dokter yang merawat
B. Prosedur Rekam Medis

Tata cara penerimaan pasien yang berobat di Rumah Sakit Umum Bunga Melati adalah
sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan
bila dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik
bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah , sopan , tertib dan penuh tanggung
jawab.
 Pasien di RSU Bunga Melati dapat dikategorikan sebagai pasien gawat darurat, pasien
klinik / rawat jalan dan pasien rawat inap.
 Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat.
41
 Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek diluar rumah sakit.
2. Dikirim oleh rumah sakit lain , klinik atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
C. Pelayanan Rekam Medis Rawat Jalan
1. Pendaftaran pasien lama (yang sudah mempunyai nomor RM) menuju Tempat
Pendaftaran Pasien.
a. Petugas menyapa pasien / keluarga pasien dengan selamat pagi, siang, sore, dan malam
ada yang bisa dibantu?
b. Mempersilahkan keluarga pasien / pasien duduk.
c. Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas di Tempat Pendaftaran Pasien.
d. Petugas Tempat Pendaftaran Pasien mencatat no RM.
e. Pasien menyerahkan kartu asuransi dan persyaratan administrasi lainnya bila memakai
fasilitas asuransi yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum Bunga Melati agar dapat
diproses.
f. Pasien diberitahu untuk menunggu di Klinik yang akan dituju.
g. Petugas menginput data / no RM di komputer dan mencatat dalam Buku Register
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.
h. Petugas mengambil berkas lama dan mengantarkan ke poli yang di tuju.
i. Pasien mendapatkan pelayanan di poli yang dimaksud.
2. Pendaftaran pasien baru (yang belum memiliki nomor RM) menuju Tempat Pendaftaran
Pasien.
a. Setiap pasien baru, baik umum maupun asuransi yang ingin mendapatkan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit umum Bunga Melati harus mendaftarkan diri pada Tempat
Pendaftaran Pasien.
b. Petugas menyapa pasien / keluarga pasien dengan selamat pagi, siang, sore, dan malam
ada yang bisa dibantu?
c. Mempersilahkan keluarga pasien / pasien duduk.
d. Meminta KTP pasien atau pengenal resmi lainnya dari pasien untuk data pasien, bila tidak
ada pengenal resmi, akan dilakukan wawancara oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien
tentang identitas diri pasien.
e. Pasien menyerahkan kartu asuransi dan persyaratan administrasi lainnya bila memakai
fasilitas asuransi yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum Bunga Melali agar dapat
diproses.
f. Petugas memasukkan data / identitas diri pasien ke dalam sistem komputerisasi.
g. Petugas melengkapi identitas pasien dalam lembar Identitas Pasien.
42
h. Petugas memberikan kartu berobat yang harus dibawa setiap kali pasien ingin
mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Bunga Melati.
i. Pasien diberitahu untuk menunggu di poli yang akan dituju.
j. Petugas menyiapkan dan mengantarkan berkas Rekam Medis ke poli.
k. Pasien mendapatkan pelayanan di poli dimaksud.
1. Perawat di poli bersangkutan mencatat pada Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan
; nama, nomor Rekam Medis, jenis kunjungan, tindakan / pelayanan yang diberikan dan
sebagainya. Buku tersebut disimpan sebagai arsip di poli masing-masing.
2. Seluruh Berkas Rekam Medis dikirim ke Unit Rekam Medis dalam waktu 2 x 24 jam pada
hari kerja dan paling lambat maksimal 14 (empat belas) hari.
3. Petugas Unit Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk
yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
4. Petugas Unit Rekam Medis mengolah Rekam Medis yang sudah lengkap seperti
assembling, coding, indeksing.
5. Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat
laporan dan statistik rumah sakit.
6. Berkas Rekam Medis disimpan (filing) menurut nomor Rekam Medis di rak penyimpanan.
D. Pelayanan Rekam Medis Di Unit Gawat Darurat
1. Pasien diberikan pertolongan pertama kegawat-daruratan oleh dokter UGD.

2. Keluarga / pengantar pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Pasien.
3. Petugas Tempat Pendaftaran Pasien menanyakan apakah pasien pernah berobat di Rumah
Sakit Umum Bunga Melati.
a. Bila pernah diminta kartu berobat untuk diinput.
b. Bila belum pernah dibuatkan kartu berobat.
c. Bila sudah tetapi hilang ditanyakan identitas pasien untuk dicari nomor RM.
4. Prosedur pendaftaran pasien:
a. Memiliki kartu berobat:
1) Petugas Tempat Pendaftaran Pasien meminta kartu berobat.
2) Petugas mencatat nomor RM pasien pada lembar Catatan Medis Gawat Darurat.
3) Petugas melakukan entri data pasien ke komputer.
4) Petugas menyerahkan berkas Rekam Medis pasien kepada perawat UGD.
b. Tidak memiliki kartu berobat:

1) Petugas Tempat Pendaftaran Pasien meminta kartu identitas (SIM / KTP / Pasport) pasien
untuk dilengkapi data.
2) Petugas membuat nomor RM pasien.
3) Petugas melakukan entri data pasien ke komputer.
43
4) Petugas mencatat nomor RM pasien.
5) Petugas Tempat Pendaftaran Pasien menyerahkan berkas Rekam Medis pasien kepada
perawat UGD.
5. Informasi mengenai General Consent, Hak dan Kewajiban Pasien dan Tata tertib
Pasien dapat disampaikan kepada pasien / keluarga setelah keadaan pasien sudah stabil.
Namun jika pasien gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka
petugas melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam
kondisi tidak sadar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu
identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Mr.X jika pasien
laki-laki dan Mrs.X jika pasien perempuan. Jika pasien yang belum teridentifikasi tersebut
lebih dari satu pada hari atau waktu sama atau berdekatan, maka oleh petugas pendaftaran
ditambahkan angka urut sesuai jumlah kasus yang ditemukan.
Contoh :
Mr.Xl untuk pasien laki-laki tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran dan
seterusnya.
6. Bila pasien dirawat inap, prosedur sesuai dengan Pelayanan Rekam Medis Rawat Inap.
E. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap
1. Pasien / keluarga pasien menuju Tempat Pendaftaran Pasien.

a. Petugas menyapa dengan selamat pagi, siang, sore, dan malam ada yang bisa dibantu?
b. Mempersilahkan keluarga pasien / pasien duduk.
c. Untuk pasien lama (yang sudah mempunyai nomor RM), pasien / keluarga / pengantar
pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas di Tempat Pendaftaran Pasien, bila
tidak membawa kartu berobat, akan dilakukan wawancara oleh petugas Tempat
Pendaftaran Pasien tentang identitas diri pasien
d. Untuk pasien baru, lampirkan KTP pasien atau pengenal resmi lainnya dari pasien
untuk data pasien, bila tidak ada pengenal resmi, akan dilakukan wawancara oleh
petugas Tempat Pendaftaran Pasien tentang identitas diri pasien.
2. Tanyakan apakah ada surat pengantar Rawat Inap atau tidak, atau ada dokter yang ditunjuk
sebagai DPJP
3. Informasikan jenis kamar, fasilitas dan harga kamar.
4. Pasien diberikan informasi tentang General Consent, Hak dan Kewajiban Pasien dan Tata
Tertib Rumah Sakit.
5. Petugas memasukkan data / identitas diri pasien ke dalam sistem komputerisasi.
6. Petugas melengkapi identitas pasien dalam lembar Identitas Pasien.
44
7. Pasien menyerahkan kartu asuransi dan persyaratan administrasi lainnya bila memakai
fasilitas asuransi yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum Bunga Melati agar dapat
diproses.
8. Petugas memberikan kartu berobat (untuk pasien baru) yang harus dibawa setiap kali pasien
ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit umum Bunga Melati.
9. Petugas menyiapkan dan mengantarkan berkas Rekam Medis Rawat Inap ke UGD.
10. Pasien mendapatkan pelayanan kesehatan.
11. Pasien diterima oleh perawat Unit Rawat Inap dan data-datanya dicatat pada Buku Register
Pelayanan Rawat Inap.
12. Selama diruang rawat inap , perawat / bidan menambah lembaran-lembaran Rekam Medis
sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
13. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi
pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 2 ( dua )
ditanda tangani Kepala Unit masing-masing ruang perawatan dikirim Unit Rekam Medis
dan satu lembar arsip ruang perawatan tersebut. Pengiriman sensus harian dilakukan tiap
pagi hari kerja.
14. Perawat Unit Rawat Inap memeriksa kelengkapan Berkas Rekam Medis. kartu pemakaian
obat / alat di Unit Rawat Inap / Intensif, kartu pesanan obat, kartu pemeriksaan khusus /
pemakaian sarana lain diserahkan ke bagian kasir untuk dihitung biaya perawatan sewaktu
pasien mau pulang.
15. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, Berkas Rekam Medis pasien segera dikembalikan ke
Unit Rekam Medis dalam waktu 2 x 24 jam, maksimal 14 hari. Petugas Unit Rekam Medis
memeriksa kelengkapan Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan
kelengkapannya.
16. PetugasUnit Rekam Medis mengolah Rekam Medis yang sudah lengkap seperti assembling
coding, indeksing untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
17. Kemudian data-data yang sudah direkapitulasi dikirim online ke Kementerian Kesehatan RI
, Dinas Kesehatan Propinsi / Kota dan arsip rumah sakit.
18. Unit Rekam Medis menyimpan Berkas-Berkas Rekam Medis pasien menurut nomor Rekam
Medisnya di rak penyimpanan.
19. Petugas Unit Rekam Medis mengeluarkan Rekam Medis, apabila ada permintaan baik
untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
20. Setiap permintaan Rekam Medis harus di catat di buku expedisi
21. Apabila Rekam Medis yang dipinjam sudah kembalikan maka di minta untuk menanda
tangan di buku expedisi.
22. Rekam Medis pasien yang sudah tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima
tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas non aktif.
23. Berkas-Berkas Rekam Medis yang sudah dinyatakan sebagai Berkas non aktif dikeluarkan
dari rak penyimpanan dan disimpan tersendiri atau dimusnahkan sesuai dengan ketentuan.
45
Catatan :
Bagi pasien gawat darurat , baik rawat jalan maupun rawat inap ,pertolongan kepada pasien
didahulukan. Setelah pasien mendapat pertolongan yang diperlukan , baru dilakukan pencatatan.
F. Sistem Identifikasi Pasien
a. Pengertian
Prosedur pencatatan identitas diri pasien yang masuk ke Rumah Sakit Umum Bunga Melati yang
dapat dilakukan secara manual maupun elektronik. Pencatatan identitas diri pasien dan pemberian
tanda berupa gelang nama (tangan / kaki) yang memuat minimal : nama pasien, nomor rekam
medis dan tanggal lahir ( tanggal / bulan / tahun ) dan umur.
b. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tercapainya tertib administrasi, regulasi dan
operasional pelayanan kesehatan serta monitoring kebenaran identitas diri pasien untuk mencegah
kesalahan dalam pemberian pengobatan / tindakan Medis.
c. Kebijakan
1. Setiap pasien yang masuk ke RSU Bunga melati tercatat identitas diri pasien dengan jelas
dan benar, minimal meliputi : nama, nomor rekam medis, tanggal lahir / umur, alamat, jenis
kelamin.
2. Setiap pasien rawat inap di RSU Bunga Melati harus diberikan identitas diri pasien berupa
gelang nama yang memuat : nama pasien, nomor rekam medis dan tanggal lahir / umur.
d. Prosedur
1. Nama pasien ditulis sesuai ketentuan yang berlaku ( lihat Prosedur Penulisan Nama Pasien).
Nama harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP / kartu identitas resmi
lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/ keluarganya untuk menulis pada formulir
identitas yang disediakan Rumah Sakit dengan huruf kapital pada kotak huruf yang
disediakan, nama tidak boleh disingkat, tidak boleh salah ketik walau satu huruf.
2. Nomor Rekam Medis pasien adalah nomor yang diberikan Rumah Sakit sebagai identitas
diri pasien (berlaku satu nomor untuk seumur hidup pasien dan selama menjalani proses
pelayanan di semua Unit pelayanan di rumah sakit).
3. Umur pasien dilengkapi dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran. Apabila tidak diketahui
tanggal / bulan / tahun lahir maka ditulis tanggal 1, bulan 1, tahun kelahirannya disesuaikan
dengan umur pasien. Contoh : berobat tahun 2009, umur 20 tahun, maka penulisan tanggal
lahir adalah sebagai berikut : 1-1-1989.
4. Alamat pasien lengkap : jalan, no. rumah , RT / RW , kelurahan, kecamatan , kota /
kabupaten, no. telp / handphone.
5. Jenis kelamin : laki-laki atau perempuan.
46
6. Untuk pasien rawat inap, Petugas Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) mempersiapkan gelang
pasien dan sudah diisi dengan identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur dan nomor rekam
medis) sesuai berkas rekam medis pasien.
7. Petugas TPP menyerahkan gelang tersebut kepada perawat UGD / perawat ruangan.
8. Perawat memasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan pasien (sesuai dengan
kondisi, berlawanan dengan sisi tangan yang dipasang infus) dengan posisi tulisan bisa
terbaca oleh petugas.
9. Khusus untuk bayi baru lahir pemasangan gelang identitas dilakukan pada pergelangan kaki
kanan bayi, bila tidak memungkinkan bisa dipasangkan pada pergelangan kaki kiri.
10. Penggunaan warna gelang nama : pink untuk wanita dan biru untuk laki-laki
11. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang identifikasi ini harus selalu
dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang.
12. Setiap akan melakukan pemberian obat / tindakan Medis / pemberian darah / pemeriksaan
laboratorium / penunjang maka semua petugas harus senantiasa mencocokkan identitas diri
pasien dengan rencana kegiatan.
13. Apabila terjadi kesalahan identifikasi diri pasien dalam melakukan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit agar membuat laporan tertulis (KTD / KNC) sesuai peraturan yang berlaku.
e. Identifikasi Bayi Baru Lahir

 Pengertian
Pencatatan identitas diri bayi dan pemberian tanda berupa gelang nama pada tangan / kaki bayi
dan lembar identifikasi yang memuat nama “ bayi “ diikuti nama ibu, tanggal dan jam lahir, berat
badan dan panjang badan disertai cap telapak kaki bayi kiri dan kanan dan cap ibu jari tangan dari
ibunya bayi.
 Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan identifikasi bayi yang baru lahir
serta menghindari tertukar pada bayi yang lahir di Rumah Sakit Umum Bunga Melati.
 Kebijakan
1. Bayi baru lahir di RSU Bunga Melati tercatat identitas diri pasien dengan jelas dan benar,
minimal meliputi : nama, nomor rekam medis (yang terpisah dengan ibu bayi), tanggal /
bulan / tahun kelahiran, alamat, jenis kelamin.
2. Bayi baru lahir di RSU Bunga Melati harus diberikan identitas berupa gelang nama yang
warnanya sesuai jenis kelamin (pink untuk wanita dan biru untuk laki-laki) yang memuat :
nama Ibu ditambah dengan “ By. atau Bayi” didepan nama ibu, nomor rekam medis
(terpisah dengan ibu), tanggal kelahiran. Lembar Identifikasi Bayi Baru Lahir memuat
nama bayi, tanggal dan jam lahir, berat badan, panjang badan, dan nomor rekam medis,
kemudian ditambah cap telapak kaki bayi kiri dan kanan, beserta cap ibu jari tangan kanan
dari ibunya bayi.
 Prosedur
47
1. Pada bayi yang baru lahir, bila keadaan ibu bayi memungkinkan, maka bayi segera
ditempelkan pada ibu sambil menunjukkan keadaan dan atau jenis kelamin bayi. Bila tidak
memungkinkan, keadaan bayi ditunjukkan keadaannya kepada bapak atau keluarga
penanggung jawab.
2. Bayi dirawat oleh perawat / bidan dari Unit Kamar Bersalin.
3. Perawat / bidan segera melengkapi data rekam medis dan nomor rekam medis baru
(tersendiri) di tempat pendaftaran pasien yang ada. Berkas rekam medis diisi, dengan data
sosial identitas ibu, data bayi (meliputi nama bayi atau “bayi” yang diikuti nama ibu, jenis
kelamin, berat lahir, panjang badan, tanggal lahir dan jam lahir) serta data lainnya secara
lengkap. Bila bayi lahir kembar dua atau lebih, rekam medis bayi-bayi tersebut dibuat
terpisah dan diberi kode “ I ” (romawi satu) untuk bayi pertama yang lahir . Untuk prosedur
yang lain sama dengan bayi baru lahir tunggal.
4. Gelang identitas dipasang pada pergelangan kaki kanan bayi, bila tidak memungkinkan bisa
dipasangkan pada pergelangan kaki kiri dengan ketentuan gelang berwarna biru untuk bayi
laki-laki dan merah jambu untuk bayi perempuan.
5. Pemakaian gelang identifikasi bayi disaksikan oleh ibu bayi atau keluarga penanggung
jawab bayi.
6. Lembar identifikasi bayi baru lahir diisi dengan identitas sosial ibu dan bayi, lalu dilengkapi
dengan cap ibu jari tangan kanan ibu, cap kaki kanan bayi dan cap kaki kiri bayi pada
kolom-kolom yang tersedia kemudian disimpan sebagai berkas rekam medis.
7. Catat pada lembar rekam medis tentang perkembangan bayi, perawatan tindakan dan terapi
sampai bayi dipulangkan.
8. Setiap akan melakukan tindakan medik harus senantiasa mencocokkan identitas diri pasien
dengan rencana kegiatan.
9. Untuk menjaga keamanan bayi, siapapun tidak diperkenankan masuk ke ruang bayi, kecuali
bidan yang bertugas, dokter yang merawat dan ibu kandung bayi tersebut.
10. Sewaktu pulang, sang ibu harus menandatangani surat pernyataan bahwa bayi yang dibawa
pulang adalah benar-benar anak ibu tersebut setelah dicek gelang identifikasi dan
keterangan pengenal yang sesuai.
f. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis

1. Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib dilaksanakan
karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka lembaran tersebut tidak
memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya prosedur yang mengatur secara
jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan pengisian berkas rekam medis.
Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan pencatatan
berkas rekam medis, yaitu :
a. Setiap pasien harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat.
48
b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran rekam medis
sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik lisan
maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis
yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah dicari dan dijaga kerahasiaannya
Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut ;
a. Prosedur Umum
1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada pasien
(mutakhir)
2) Pencatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian berkas rekam
medis yang telah ditetapkan.
3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan tinta hitam tahan air serta
penulisannya harus jelas dan terbaca.
4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus mengacu
pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan
5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan tulisan cukup
dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf
b. Prosedur Pencatatan
 Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Rawat Jalan
 Pencatatan di Tempat Pendaftaran Pasien
(1) Untuk pasien baru petugas menjelaskan dan meminta pasien mengisi form
general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai
dengan pengisian formulir pengisian identitas pasien
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam computer.
(4) Petugas juga melakukan pencetakan kartu berobat dan menyerahkannya
kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Umum
Bunga Melati.
 Pencatatan di klinik yang dituju
Dokter :
(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang
dilakukan pada berkas rekam medis.
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik / Masuk
RS / dirujuk ke RS lain / dikonsulkan ke dokter spesialis
49
Perawat :
(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan pedoman yang telah ditentukan
(2) Melakukan pencatatan asesmen pasien rawat jalan yang serta pencatatan
lainnya
 Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat (UGD)

 Pencatatan di Tempat Pendaftaran Pasien
(1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian form general
consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien
(3) Identitas tersebut di atas dimasukkan ke dalam komputer
(4) Petugas mencetak kartu berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk
dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Umum Bunga Melati
(5) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien jika pasien rawat inap
 Pencatatan Rekam Medis di Unit Gawat Darurat

(1) Dokter :
- Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang
dilakukan pada berkas rekam medis UGD
- Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik / Masuk RS /
dirujuk ke rumah sakit lain / dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
- Melakukan pencatatan Triase
- Melakukan pencatatan assesmen awal pasien gawat darurat
- Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat inap, jika pasien rawat inap
- Melakukan pencatatan form pindah ruangan
- Pencatatan di buku Register
 Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

 Pencatatan di Tempat Pendaftaran
(1) Petugas mencatat nama pasien pada kolom identitas
(2) Petugas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masuk dan keluar
(3) Memeriksa kelengkapan form general consent
(4) Menyiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap
(5) Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat kelas perawatan yang
diinginkan pasien / keluarga.
(6) Mencatat tanggal dan jam masuk rumah sakit
50
 Pencatatan di UGD
Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang
dilakukan pada berkas rekam medis UGD
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik / masuk RS
/ dirujuk ke RS lain / dikonsulkan ke dokter spesialis
Perawat :
1. Pencatatan asesmen awal pasien rawat inap
2. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien
3. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
4. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap mulai dari identitas
pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan
keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan pencetakan form tersebut
untuk disatukan dalam berkas rekam medis pasien
 Pencatatan di Rawat Inap

Perawat :
(1) Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap.
(2) Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat pengamatan
mereka kedalam lembar Cattan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form tersebut
(3) Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani berbagai persetujuan
maupun penolakan tindakan medis yang telah dilakukan.
(4) Membuat Sensus Harian
Dokter (di Ruang Perawatan):

(1) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi,
hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien
dalam assessment medis awal serta membubuhkan tanda tangan dan nama
terang pada berkas rekam medis
(2) Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi secara tertulis antar
Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lain yang turut
memberikan pelayanan terhadap pasien tentang proses pelayanan pasien yang
dilakukan dalam lembar CPPT
(3) Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga untuk
mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai
prosedur yang berlaku
51
(4) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi
ringkasan masuk dan keluar pasien saat pasien pulang.
 Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir

Perawat
a. Mengisi identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan sosial, tanggal
masuk, kelas perawatan pasien.
b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya
c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan
sebagai berikut :
 Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang baru
melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar
 Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki — laki
b) Warna pink untuk bayi perempuan
 Gelang tangan bayi ditulis : Nomor RM dan nama ibu yang melahirkannya disertai
"By Ny" serta tanggal dengan dicetak dengan printer.
 Gelang tangan bayi dipakai selama dirawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan
dari rumah sakit.
d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan

 Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong / perawat
pelaksana
 Mencantumkan cap ibu jari tangan dari ibunya bayi
 Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
e. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke
orang tuanya
f. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang
tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan
Dokter
a. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil
pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis.
b. Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk mendapatkan
persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi sesuai prosedur yang berlaku jika
dibutuhkan
c. Membuat resume medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi ringkasan
52
masuk dan keluar pasien dalam jka pasien pulang
2. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Rumah Sakit Umum Bunga Melati sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang
membuat / mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani
pasien dirumah sakit.
2. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit
3. Tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lain yang langsung terlibat didalam antara
lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium, Gizi, Anestesi, Penata
Rontgen, Fisioterapi dan lain sebagainya.
3. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran Rekam Medis.
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan mencoret
kesalahan penulisan dengan 1 (satu) garis mendatar dengan catatan tulisan yang salah
masih dapat terbaca dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
4. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
4. Formulir Dan Isi Rekam Medis

Formulir Rekam Medis meliputi formulir Rekam Medis untuk pasien rawat jalan dan
formulir Rekam Medis untuk pasien rawat inap. Sehubungan dengan Peraturan Menteri
Kesehatan RI / Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai
pelaksanaan dari UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran maka :
1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
53
g. Pengobatan dan / atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat :
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan / atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang ( discharge summary );
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Medis;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan / atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan ksehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
54
G. Perakitan ( Assembling ) Rekam Medis
1. Setiap Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan diperiksa keadaannya.
2. Lihat sampul Berkas Rekam Medis:
Bila sampul Rekam Medis yang rusak dapat diganti dengan sampul baru dengan nomor
Rekam Medis pasien yang sama.
3. Lihat lembar Rekam Medis:
- Lembar – lembar yang kosong dikeluarkan.
- Lembar Rekam Medis disusun sesuai aturan yang telah ditetapkan.
 Untuk susunan Berkas Rekam Medis poliklinik dan gawat darurat :

a. Identivikasi riwayat masuk dan keluar rumah sakit
b. Resume medis rawat jalan
c. General consent
d. Asesmen awal medis rawat jalan
e. Pengkajian awal keperawatan rawat jalan
f. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat jalan
 Untuk susunan Berkas Rekam Medis rawat inap:

b. Persetujuan umum/General consent
c. Surat pernyataan
d. Formulir keinginan pasien memilih dpjp
e. Form Triage Instalasi gawat darurat
f. Asesmen awal medis gawat darurat
g. Pengantar rawat inap
h. Catatan waktu masuk
i. Catatan waktu masuk lanjutan
j. Asesmen awal keperawatan gawat darurat
k. Asesmen awal kebidanan gawat darurat
l. Tranfer Pasien intra rumah sakit
m. Cheklis pasien masuk ruang intensif
n. Cheklis pasien keluar rawat intensif
o. Cheklis persiapan transfer pasien
p. Asesmen awal pasien rawat inap
q. Asesmen awal pasien rawat inap kebidanan
r. patograf
s. Pengkajian awal nyeri
t. Monitoring nyeri
u. Asesmen ulang tanda-tanda vital
55
v. Asesmen nyeri pasien tidak sadar
w. Pengkajian resiko jatuh dewasa
x. ews
y. Surat keterangan opname
z. Surat keterangan meninggal dunia
aa. Asesmen awal medis pasien rawat inap
bb. Edukasi terintregasi
cc. Formulir komunikasi edukasi harian
dd. Lembaran dpjp
ee. Catatan perkembangan terintregasi
ff. Lembaran Konsul
gg. Formulir catatan lengkap perintah lisan/melalui telpon/pelaporan hasil
hh. Pemeriksaan kritis
ii. Resume medis pulang
jj. Rencana pemulangan pasien
kk. Asuhan gizi
ll. Rencana asuhan keperawatan
mm. Tindakan harian perawat dan bidan
nn. Observasi tanda vital dan keseimbangan cairan
oo. Daftar pemberian terapi cairan/infus
pp. Formulir Terapi obat
qq. Formulir pelaporan efek samping obat
rr. Formulir rekonsiliasi obat
ss. Sbar
tt. Penempelan hasil pemeriksaan penunjang medis
uu. Formulir survelans infeksi
vv. Formulir obat
ww. Dokumentasi pemberian informasi pemberian darah dan produk darah penolakan dan
persetujuan
xx. Monitoring pemberian tranfusi darah
yy. Edukasi tindakan anastesi dan sedasi
zz. Status anastesi
aaa. Status sedasi
bbb. Monitoring anastesi local
ccc. Asesmen pra operasi
ddd. Laporan operasi
eee. Catatan keperawatan intra dan pasca operasi
fff. Catatan pemulihan
ggg. Cheklis keselamatan bedah
56
hhh. Rujukan pasien
iii. Formulir pulang atas permintaan pasien (papp)
 Untuk susunan Berkas Rekam Medis bayi baru lahir:

b. Catatan medis awal rawat inap
c. Identifikasi Bayi
d. Pengkajian resiko jatuh noenatus
e. ews
f. asesemen awal medis rawat inap
g. catatan perkembangan terintregrasi
h. lembaran konsul
i. formulir catatan lengkap perintah lisan/melalui telpon/pelaporan hasil
j. asuhan gizi neonates
k. formulir terapi obat
l. formulir pelaporan efek samping obat
m. sbar
n. rujukan pasien
o. surat pernyataan penolakan obat
p. resume medis pulang
H. Koding ( Coding )
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta Diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi – 10 (ICD-10, International Statitical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revisi). ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka ( alpha numeric ).
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban , hak dan tanggung jawab dokter
(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam
Rekam Medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.
Sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis
tersebut.
57
I. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
Jenis indeks yang dipakai RSU Bunga Melati adalah :
 Indeks pasien
a. Pengertian
Indeks pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien,
karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat, maka Indeks pasien akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
b. Informasi yang ada didalam indeks pasien adalah :
- Nama lengkap
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal lahir
- Alamat
- Agama
- Nomor Handphone
- Pekerjaan
- Nama Penjamin
- Status : Menikah/Belum Menikah
- Tanggal Masuk
- Tanggal Keluar
- Nama Dokter
- Nama Dokter Konsultan
- Cara Pasien Keluar
- Cara Pembayaran
- Diagnosa
- Keluar Hidup/Mati
- Asal Pasien
- Pasien Baru/Lama
- Jenis Perawatan
 Indeks Penyakit
Indeks Penyakit salah satu cara untuk menunjang kelancaran kelengkapan data 10 penyakit
terbanyak.
J. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan

Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada sampul
berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan sedangkan singkatan
adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan mempermudah pencatatan di
58
dalam berkas rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien
yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam memberikan
pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien.
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien meninggal
dengan berkas pasien yang lain.
4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnosa.
Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut ;
1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Umum Bunga Melati antara lain :
a. ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki
b. ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan
c. Stiker tahun menandakan tahun pasien berobat
d. Kotak alergi diisi bila pasien ada alergi obat maupun makanan atau alergi lainnya
2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol hijau bulat.
b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada sampul berkas
rawat jalan atau rawat inap pada tempat yang disediakan.
c. Penanggungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang berinteraksi langsung
dengan penderita.
3. Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Umum Bunga Melati antara lain (lihat di
Daftar Singkatan yang berlaku di Rumah Sakit ).
4. Daftar yang tidak boleh disingkat
Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
berkualitas, sehingga memacu terciptanya layanan yang efektif dan efisien. Salah satu tujuan
standar singkatan yang diterapkan adalah untuk efektifitas layanan namun ada beberapa hal
yang tidak boleh ada singkatan dikarenakan dapat menimbulkan salah persepsi atau miss
komunikasi.
Daftar Istilah yang tidak boleh disingkat diantaranya adalah
Singkatan yang
Yang harus
No dilarang untuk Potensial terjadinya maslaah
digunakan
digunakan
1. U, u (unit) 1. Terbaca "0" (zero) Unit
2. Angka "4" (four)
3. "cc"
2.1. Q.D.,QD, q.dqd (daily) 1. Daily
2. Q.O.D., QOD, (Every other day) 2. Every other
q.o.d., qod
3.1. Trailling zero (X.0 Nilai desimalnya tidak 1. X mg
mg) dibaca/hilang/diabaikan 2. 0.X mg
59
Singkatan yang
Yang harus
No dilarang untuk Potensial terjadinya maslaah
digunakan
digunakan
2. Lack of leading zero
( .X mg)
4.1. MS Bisa berarti morphine sulfate atau bisa Ditulis lengkap
2. MSO4 and MgSO4 berarti magnesium sulfat Membingungkan Morphine sulfate
bisa saling tertukar Magnesium sulfate
Tabel daftar singkatan yang dilarang

Penulisan
Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan
yang benar
1 µg Microgram Mg Mcg
AD, AS, AU Right ear, Left ear, OD, OS, OU 0 Right ear, left
each ear ear or each ear
OD, OS, OU right eye, left eye, AD, AS, AU right eye, left
each eye eye, each eye
BT Bedtime BID (twice daily) Bedtime
CC Cubic centimeters "u" Ml
D/C Discharge or Premature "discharge"
Discontinue discontinuation of dan
medications if D/C "discontinue
(intended to mean
"discharge") has
been misinterpreted
as "discontinued"
when followed by a
list of discharge
medications
In Injection "IV" or Inj
"intrajugular"
IN Intranasal IM or IV NAS atau
intranasal
HS Half-strength Bedtime Haft-strength
Hs At bedtime, hours of Half-strength atau
sleep bedtime
IU** International unit IV atau 10 (ten) Units
o.d or OD Once daily Right eye (OD- Daily
oculus dexter)
OJ Orange Juice OD atau OS Orange Juice
Per os By mouth, orally OS (oculus sinister) P0, by mouth
atau orally
q.d or QD** Every day q.i.d Daily
Qhs Nightly at bedtime qhr atau every hour Nightlly
Qn Nightly or at bedtime qh (every hour) Nightly or at
bedtime
q.o.d or Every other day q.d (daily) atau q.i.d Every other
CLOD** (four times daily) jika day
huruf "0" tidak tampak
jelas
q1d Daily q.i.d Daily
q6PM, etc Every evening at 6 Every 6 hours Daily at 6 PM
PM atau 6 PM
Daily
SC, SQ, sub q Subcutaneous SL atau SQ Subcut
/Subcutaneous
U or u** Unit 0 atau 4 Unit
UD As directed ("ut IV Directed
60
Penulisan
yang benar
dictum")
Penulisan 1 mg 10 mg (titiknya tidak Tidak
Dosis, terlihat jelas) menggunakan
angka nol angka nol "0"
pada desimal
point desimal untuk dosis
Contoh : 1.0
mg
Tanpa tanda 0.5 mg 5 mg (titiknya tidak Gunakan
nol terliat jelas) angka nol
untuk pecahan sebelum
desimal desimal
dibawah dibawah angka
1 1
Contoh : .5mg
Nama obat Inderal 40 mg Inderal 140 mg Gunakan spasi
dan Tegreto1300mg Tegretol 1300 mg pada
dosis ditulis setiap
tanpa spasi penulisan
Contoh : nama
inderal40 mg obat dan dosis
Tegretol300 serta
mg satuan ukuran
Penulisan 10 mg Huruf m menyerupai Gunakan spasi
angka 100 ml angka nol atau double antara
pada dosis dan nol 410 to 100 bahaya penulisan
satuan overdosis angka dosis
ukurannya dengan satuan
gabung tanpa ukurannya
spasi
Contoh :
10mg,
100m1
Penulisan 100,000 units Bisa kurang nol atau Gunakan tanda
dosis kelebihan nol koma
tinggi tanpa 1,000,000 units 10,000 atau pada penulisan
tanda koma 1,000,000 dosis
Contoh : tinggi atau
100000 units gunakan
1000000 units nama
bilangannya
Contoh : 1,000 =
seribu
Singkatan Acetaminophen Tidak diakui sebagai tuliskan nama
pada vidarabine acetaminophen obat dengan
nama obat zidovudine (Retrovir) cytarabine (ARA C) lengkap
1. APAP Compazine azathioprine or
2. ARA A (prochlorperazine) aztreonam
3. AZT Demerol-Phenergan- chlorpromazine
4. CPZ Thorazin diphtheria-pertussis-
5. DPT Diluted tincture of tetanus (vaccine)
6. DTO opium, or deodorized tincture of opium
7. HCL tincture of opium potassium chloride
8. HCT (Paregoric) (H menjadi K)
hydrochloric acid or
1. HCTZ hydrochloride hydrochlorothiazide
2. MgSO4** hydrocortisone hydrocortisone (seen
61
Penulisan
yang benar
3. MS, MSO4** hydrochlorothiazide as HCT250 mg)
4. MTX magnesium sulfate morphine sulfate
5. PCA morphine sulfate magnesium sulfate
6. PTU methotrexate mitoxantrone
7. T3 procainamide patient controlled
8. TAC propylthiouracil analgesia
9. TNK Tylenol with codeine mercaptopurine
10. ZnSO4 No. liothyronine
3 tetracaine,
Triamcinolone Adrenalin,
TNKase cocaine
zinc sulfate TPA
morphine sulfate
Stemmed nitroglycerin infusion sodium nitroprusside tuliskan nama
Drug norfloxacin infusion obat dengan
Names intravenous Norflex lengkap
1. "Nitro" drip vancomycin Invanz
2. "Norflox"
3. "IV Vanc"
K. Pelaporan Rekam Medis
Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap, rawat jalan,
instalasi penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang
berlaku di Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh karena itu
pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak pengambil
keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi seluruh hal yang
dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang disampaikan pada pihak — pihak terkait adalah
sesuai dengan data atau informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data
yang didapat dan unit — unit pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan
hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.
Jenis pelaporan di Rumah Sakit Umum Bunga Melati ini secara garis besar dibedakan
menjadi 2 kelompok yaitu :
1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan untuk
instansi di luar Rumah Sakit Umum Bunga Melati. Sistem pelaporan External ini
mengacu pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (System
Pelaporan RS Revisi IV) Depkes RI.
2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di Rumah Sakit
Umum Bunga Melati sendiri, yaitu laporan sosialisasi dan laporan untuk direktur.
L. Korespondensi Rekam Medis

Pengertian : Korespondensi atau Surat menyurat
62
Korespondensi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan Rekam Medis.
Adapun surat menyurat Rekam Medis terbagi atas berbagai jenis surat yaitu
1. Resume Medis
Pengertian Resume Medis adalah Ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien telah keluar baik dalam
keadaan hidup maupun meninggal.
2. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Pengertian asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan bemula dari suatu asuransi
yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter.
3. Surat keterangan Medis untuk ijin terbang
Surat keterangan ijin terbang diberikan kepada pasien yang oleh keadaan kesehatannya
harus melakukan penerbangan keluar negeri maka disampaikan surat keterangan ijin
terbang.
Prosedur Korespondensi sebagai berikut :

1. Menerima konsep keperluan surat yang telah dibuat oleh dokter yang merawat.
2. Konsep diteliti kebenarannya dan diketik dengan komputer kemudian diprint.
3. Menyerahkan kepada dokter untuk ditanda tangan.
4. Sebelum diserahkan kepada pasien, surat difotokopi dan didokumentasikan. Pencatatan
dalam buku kegiatan korespondensi Rekam Medis.
5. Melakukan kegiatan pengetikan atas permintaan korespondensi lainnya, seperti :
a. Surat terbang
b. Surat keterangan lahir
c. Resume
d. Korespondensi Rekam Medis lainnya
6. Membuatkan surat bukti penerimaan atas klaim biaya perawatan pasien, baik dari
perusahaan penanggung biaya pasien, perusahaan asuransi, asuransi perusahaan dan pihak
ketiga yang memerlukan informasi kesehatan (berdasarkan surat kuasa atau surat izin
tertulis dari dokter dan pasien) untuk kepentingan pasien.
7. Melakukan pembukuan atas semua permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti
pelepasan informasi yang bermaterai cukup.
M. Analisa Mutu Rekam Medis

Untuk menganalisa mutu rekam medis digunakan suatu “indikator klinik” yaitu Angka
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM). Indikator ini tercantum dalam Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit (World Health Organization-
63
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis, Departemen Kesehatan, 2001)
Pengumpulan, Pengolahan dan Analisa KLPCM harus dilakukan 3 bulan sekali terus menerus dan
kemudian dibuat kesimpulan tentang kecenderungan angka KLPCM dan dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit, Ketua Komite Medis dan Bidang Keperawatan
N. Sistem Kearsipan Rekam Medis

1. Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam
Medis yaitu :
a. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik
catatan-catatan kunjungan klinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.
Kebaikannya :
- Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan Rekam Medis.
- Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
- Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
- Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
- Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangannya :
- Petugas menjadi lebih sibuk , karena harus menangani rawat jalan dan ruang rawat inap.
b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis klinik dengan rekam medis
penderita dirawat. Rekam medis pasien klinik spesialis disimpan di masing-masing klinik,
sedangkan rekam medis pasien rawat inap disimpan di Instalasi Rekam Medis.
Kebaikannya :
- Efisiensi waktu , sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat
- Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
- Terjadi duplikasi dalam pembuatan Rekam Medis
- Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak
Dari kedua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis, sistem
yang dipakai unit Rekam Medis RSU Bunga Melati adalah Desentralisasi.
2. Sistem penyimpanan menurut nomor , yang sering dipraktekkan yaitu :

SISTEM NOMOR LANGSUNG ( STRAIGHT NUMERICAL )
SISTEM ANGKA AKHIR ( TERMINAL DIGIT )
SISTEM ANGKA TENGAH ( MIDDLE DIGIT )
64
a. Cara Nomor Langsung
Penyimpanan dengan sistem nomor langsung (Straight Numerical Filing System) adalah
penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan
nomornya. Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak
yaitu 465023, 465024, 465025, 465026.
Hal yang paling menguntungkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih petugas-petugas
yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut. Namun sistem ini mempunyai
kelemahan-kelemahan yang tidak dapat dihindarkan, pada saat penyimpanan rekam medis,
petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan
menyimpan berkas rekam medis.
b. Sistem Angka Akhir

Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal digit filing system. Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-
masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan ,
angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok
2 angka yang terletak paling kiri.
00 00 00
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filing system) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan,
petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak
penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua. Kemudian rekam
medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits), yang
selalu berlainan.
Lihat contoh berikut ini :

46-52-02 98-05-26 98-99-30
47-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:
65
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section)
didalam rak penyimpanan.
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada
saat ditambahnya rekam medis baru section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-
rak kosong.
- Kekeliruan penyimpanan ( misfile ) dapat dicegah karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan Rekam Medis kedalam rak , sehingga
jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
c. Cara Angka Tengah

Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah (middle digit filing
system). Disini penyimpanan rekam medis disurut dengan pasangan angka-angka sama halnya
dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, angka kedua, angka ketiga, berbeda letaknya
dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang terletak ditengah-tengah menjadi angka
pertama. Pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua dan pasangan angka
paling kanan menjadi angka ketiga.
58-78-96 99-78-96
58-78-97 99-78-97
58-78-98 99-78-98
58-78-99 99-78-99
59-78-00 00-79-00
59-78-01 00-79-01
Beberapa keuntungan dan kebaikan sistem ini :

- Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan.
- Dalam sistem angka tengah penyebaran nomor-nomor lebih merata pada rak penyimpanan,
jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi masih tidak menyamai sistem angka
akhir.
- Petugas-petugas penyimpan, dapat dibagi untuk bertugas pada section penyimpanan tertentu,
dengan demikian kekeliruan penyimpanan dapat dicegah.
Beberapa kekurangan sistem penyimpanan angka tengah adalah :

- Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama
- Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section, apabila rekam medis dialihkan ketempat
penyimpanan tidak aktif.
- Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik untuk nomor-nomor yang lebih
dari angka.
66
- Sistem penyimpanan menurut nomor yang digunakan Unit Rekam Medis RSU Bunga Melati
adalah Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical) yang sudah berlangsung sejak April
2000 dimulai dari nomor 00 - 00 - 00. Hal ini memudahkan petugas mempelajari
pelaksanaan pekerjaan penyimpanan tersebut, walaupun dalam hal ini ketelitian petugas
sangat diperhatikan.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu pemeliharaan ruangan,
perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat
membantu, memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktifitas pegawai-pegawai
yang bekerja.
Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai RSU Bunga Melati adalah rak terbuka (open self
file unit). Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, dengan alasan :
- Harganya lebih murah
- Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat
- Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan
tempat.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda (penunjuk)
guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Petunjuk tersebut
berupa nomor-nomor rekam medis yang disimpan di masing-masing rak secara berurutan.
Contoh : Rak I Petunjuk 00-00-00 s/d 00-00-99

Rak II Petunjuk 00-01-00 s/d 00-01-99
Dalam sistem nomor langsung , terus menerus harus dibuat penunjuk yang baru.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Rekam Medis harus diberi sampul pelindung untuk :
- Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran Rekam Medis
- Mencegah, terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering di bolak-balik lembaran
tersebut.
Sampul pelindung dilengkapi dengan penjepit ( fastener ) untuk mengikat lembaran-lembaran
pada sampul. Penjepit dipasang di sebelah kiri lembaran buku. Nama penderita dan nomor harus
jelas tertulis pada setiap sampul.
6. Ketentuan kerja dan prosedur penyimpanan lainnya

 Keselamatan
67
Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan Rekam Medis.
 Ruang gerak
Ruang gerak untuk bekerja , harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
 Penerangan lampu yang cukup baik
Menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang
dapat diangkat dengan mudah. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.
O. Pengendalian Rekam Medis ( Retrieval )

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari rawat jalan
klinik, Unit Gawat Darurat, dokter yang melakukan riset dan sebagainya harus diajukan
ke Unit Rekam Medis setiap hari kerja. Permintaan lewat telepon atau petugas dari Unit
Rekam Medis setelah mengisi buku expedisi pinjam status.
Buku Pinjaman Status berbentuk buku yang berisi nomor Rekam Medis , nama
pasien, nama peminjam, tanggal / jam dipinjam, nama dokter, ruangan dan keperluan
untuk apa.
P. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa tanda keluar.
b. Seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktunya, harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu
satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.
c. Rekam Medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.
2. Petunjuk Keluar
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis.
Dalam penggunaannya “ Petunjuk Keluar “ ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-
map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada
di rak tersebut, sampai map Rekam Medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang paling umum dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong
tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya
untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis
yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis :
68
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke Unit Rekam Medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan.
b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam
medis dari tempat penyimpanannya.
c. Rekam Medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki
untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan
salah simpan dan menemukan kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Rekam Medis yang sedang diproses / dipakai oleh petugas rekam medis harus diletakkan
diatas meja / rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
g. Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
4. Distribusi Rekam Medis

Di RSU Bunga Melati pengangkutan rekam medis dilakukan dengan tangan dari satu tempat
ketempat lainnya. Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin
pada saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat)
harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Unit Rekam Medis.
5. Perencanaan terhadap Rekam Medis yang tidak aktif

Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 (tahun) tahun terakhir
rekam medis tersebut juga tidak digunakan lagi. Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis tidak aktif
tersebut. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan diruangan lain atau
microfilm atau discanning.
Rak-rak penyimpanan Rekam Medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang
sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medis, pada saat diambilnya bagian rekam medis
yang tidak aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang
berlarut-larut pada sewaktu-waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Jika digunakan microfilm / scanning, rekam medis aktif dan tidak aktif dapat tersimpan
berkumpul di Instalasi Rekam Medis, karena penyimpanan microfilm / scanning tidak banyak
memakan tempat.
69
Q. Penyusutan Dan Penghapusan Rekam Medis
a. Penyusutan Rekam Medis (Retensi)

Penyusutan (retensi) rekam medis adalah suatu proses kegiatan pengurangan berkas dari rak
penyimpanan, dengan cara memindahkan berkas non aktif dari rak penyimpanan aktif ke rak
penyimpanan non aktif. Berkas rekam medis non aktif adalah berkas rekam medis pasien yang
sudah tidak aktif selama minimal 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat.
Tujuan penyusutan arsip :

1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam
medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika
sewaktu-waktu dibutuhkan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna /
nilai gunanya telah menurun.
Jadwal Retensi Rekam Medis
No. Kelompok Aktif

Penyakit Rawat Rawat Inap In aktif
Jalan ( RJ ) ( RI ) RJ & RI
1. Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun
b. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya. Berkas yang dimaksud adalah berkas rekam medis inaktif yang
telah disimpan minimal 2 (dua) atau 5 (lima) tahun dan lembaran-lembaran Rekam Medis inaktif
yang tidak mempunyai nilai guna lagi. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis
1. Direktur RSU Bunga Melati membentuk tim penilai dan membuat Surat Keputusan untuk
penilaian Berkas Rekam Medis yang akan dimusnahkan. Tim tersebut terdiri dari: Ka. Unit
Rekam Medis, perawat senior, petugas Rekam Medis, Panitia Rekam Medis dan Komite
Medis.
2. Berkas rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dikeluarkan dari
ruang penyimpanan.
70
3. Lembar Riwayat Ringkasan Masuk & Keluar, lembar Resume (ringkasan keluar), lembar
laporan pembedahan, lembar laporan anestesi, lembar pemeriksaan penunjang, lembar
identifikasi bayi lahir hidup, surat keterangan kematian pasien dikeluarkan dari berkas dan
tetap disimpan di ruang penyimpanan.
4. Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam
jangka waktu tertentu, seperti kasus kriminal (seperti percobaan bunuh diri), pelecehan
seksual, HIV/AIDS, penyesuaian kelamin, bayi tabung, cangkok organ, kasus adopsi,
kepentingan tertentu seperti kasus bom bali dan sebagainya.
5. Bila berkas-berkas rekam medis yang harus ada karena alasan tertentu yang disebutkan tadi
di atas tidak memungkinkan untuk disimpan lagi karena keterbatasan tempat maka berkas-
berkas asli tersebut dapat disimpan dengan cara discanning .Setelah itu hasil scanningnya
harus diberi label yang sesuai dengan penulisan pada Rekam Medis dan disimpan sesuai
straight numerical.
6. Berkas yang akan dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSU Bunga Melati
7. Direktur RSU Bunga Melati membuat surat keputusan tentang pemusnahan Rekam Medis
dan menunjuk tim pemusnahan.
8. Tim pemusnahan Rekam Medis beranggotakan sekurang – kurangnya : Ka Unit Rekam
Medis, petugas Rekam Medis, Ka. Bidang Umum dan Keuangan, Ka. Bidang Keperawatan,
Ka. Bidang Pelayanan Medis .
9. Disiapkan form pertelaan:
No. Nomor Rekam Tahun Awal Tahun Akhir Jangka Waktu

Medis Berobat Berobat
10. Tim yang dibentuk selanjutnya melaksanakan pemusnahan dan membuat berita acara
pemusnahan.
11. Berita acara pemusnahan selanjutnya diserahkan kepada Direktur RSU Bunga Melati untuk
disahkan.
12. Berita acara pemusnahan selanjutnya diserahkan kepada pemilik rumah sakit dengan
tembusan kepada Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe dan pertinggal di Unit Rekam
Medis.
R. Aspek Hukum Rekam Medis
a. Pertanggung jawaban terhadap rekam medis
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis di rumah sakit yang
diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medis
yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Rekam medis merupakan milik rumah
sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
71
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam
medis atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.
1. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat

Tanggung jawab utama akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis terletak pada dokter
yang merawat. Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan
perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai
penting karena :
 Pertama bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang
akan datang.
 Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (Mediko legal). Bila
mana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi
pasien, rumah sakit maupun dokter itu sendiri.
 Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medis maupun administratif. Petugas rekam medis
hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya. Bilamana diagnosanya tidak
benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnya pun tidak tepat, sehingga indeks penyakit
mencerminkan kekurangan : Hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu
data statistik dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang benar.
2. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas dan kuantitas rekam medis
itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini,
petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :
1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan
istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan
yang dilakukan harus dicatat.
2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan.
3. Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan
berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.
4. Catatan Perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan
pasien. Frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
5. Hasil laboratorium dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani
oleh pemeriksa.
6. Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan harus ditulis
dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medis harus
dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil konsultasi, mencakup penemuan
72
konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan
rekomendasinya.
8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencakup
hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit.
Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit, juga harus
dicatat secara lengkap.
9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi dan
Pengobatan yang diberikan harus lengkap.
10. Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tentang
penemuan-penemuan dan kejadian penting selama pasien dirawat , keadaan waktu
pulang , saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas Unit Rekam Medis yang
meliputi ruang, peralatan dan petugas yang memakai. Dengan demikian petugas rekam medis
dapat bekerja dengan cara efektif , memeriksa kembali memuat indeks, penyimpanan dari semua
sistem medis dalam waktu singkat. Ruangan untuk memeriksa berkas rekam medis harus cukup,
untuk mencatat, melengkapi, mengulang kembali, tanda tangan bagi dokter.
4. Tanggung Jawab Staf Medis

Staf Medis juga mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf medis
tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan
tugasnya dengan tepat dan baik. Direktur membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para
anggota staf medis juga dan membentuk komisi khusus yang diperlukan keanggotaannya diambil
diantara anggota-anggota staf medis, menunjuk kelompok staf medis untuk melaksanakan
beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan.
b. Pemilikan Rekam Medis

Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada dirumah sakit, termasuk rekam medis. Hal
ini mengingat karena karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan
rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh instalasi pelayanan kesehatan kepada pasien.
Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya
dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instalasi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu
mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan
kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instalasi pelayanan
kesehatan, kecuali atas ijin Pimpinan dan dengan sepengetahuan Kepala Unit Rekam Medis
yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit.
73
2. Petugas Unit Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyakit, berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan
baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam
medis.
4. Petugas Rekam Medis harus menghayati peraturan mengenai prosedur penyelesaian
pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas
yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan sisi dari pada rekam medis
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa
pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan
oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan bila sudah dianggap
memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang
lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir
halaman-halaman yang di foto copy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas asli, kecuali
untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi pengadilan dan lain
sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
oleh masyarakat , karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi
berbagai maksud / kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang
berwewenang, yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan. Rumah sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga
agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang
terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah ia pulang.
c. Kerahasiaan Rekam Medis

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam Berkas Rekam Medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung si pasien. Pemberitahuan keadaan sakit si pasien maupun kepada
keluarganya oleh pihak rumah sakit merupakan tanggung jawab dokter yang merawat,
pihak lain tidak memiliki hak sama sekali atau tidak diperkenankan.
74
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama , alamat dan lain-lain)
serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Lazimnya informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap
(Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu
diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran
tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun
begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas rekam medis maupun petugas rumah sakit
lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap
harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang
menyangkut Rekam Medis pasien dapat dilihat dalam Undang-Undang Republik Indonesia
No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Bab VII tentang Penyelenggaraan Praktik
Kedokteran Bagian Ketiga Paragraf 4 Pasal 48 :
Ayat (1) : Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran.
Ayat (2) : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum,
permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
d. Sifat Kerahasiaan Rekam Medis

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan pasal 10 :
Ayat (1) : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter
gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
Ayat (2) : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien ;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan ;
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri ;
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan ; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit Medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
75
Ayat (3) : Permintaan Rekam Medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
dan pasal 11 :
Ayat (1) : Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
Ayat (2) : Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi Rekam Medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
Pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter dan bahwa pasien
berkewajiban untuk memberikan ijin / kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan
sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang
harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan
informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas rekam medis untuk memperhatikan :
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si
penanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat kuasa
pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda-tanda lain pada saat pasien dirawat
dan surat ijin lainnya yang ada dalam rekam medis.
c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah tidaknya
tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya di notaris terlebih
dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa
gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya). Resume pasien cukup digunakan sebagai
penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu (misal
seluruh berkas).
e. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
Sesuai dengan Permenkes No. 290 / MENKES / PER / III / 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran, yang dimaksud dengan Persetujuan Tindakan Kedokteran / Informed
Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien.
Sedangkan menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, Persetujuan Tindakan Kedokteran
atau Kedokteran Gigi:
76
a) Adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima
informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan.
b) Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah pernyataan sepihak dari pasien
dan bukan perjanjian antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, sehingga dapat ditarik
kembali setiap saat.
c) Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi merupakan proses sekaligus hasil dari
suatu komunikasi yang efektif antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, dan bukan
sekedar penandatanganan formulir persetujuan.
d) Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien untuk tujuan preventif, diagnostik,
terapeutik, atau rehabilitatif.
e) Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi, yang dengan probabilitas tertentu dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan (kehilangan anggota badan atau kerusakan fungsi organ tubuh
tertentu), misalnya tindakan bedah dan tindakan invasif tertentu;
f) Tindakan invasif adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan invasif tidak selalu berisiko
tinggi.
g) Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili kepentingan orang lain yang
tidak kompeten (dalam hal ini pasien yang tidak kompeten).
h) Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah atau anak kandung, dan
saudara kandung.
i) Pengampu adalah orang atau badan yang ditetapkan pengadilan sebagai pihak yang
mewakili kepentingan seseorang tertentu (dalam hal ini pasien) yang dinyatakan berada di
bawah pengampuan (curatele).
j) Kompeten adalah cakap untuk menerima informasi, memahami, menganalisisnya, dan
menggunakannya dalam membuat persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi.
Dengan mengingat bahwa ilmu kedokteran atau kedokteran gigi bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi bukan pula suatu kepastian, melainkan
dipengaruhi oleh banyak faktor yang dapat berbeda-beda dari satu kasus ke kasus lainnya.
Sebagai masyarakat yang beragama, perlu juga disadari bahwa keberhasilan tersebut ditentukan
oleh izin Tuhan Yang Maha Esa.
Dewasa ini pasien mempunyai pengetahuan yang semakin luas tentang bidang kedokteran, serta
lebih ingin terlibat dalam pembuatan keputusan perawatan terhadap diri mereka. Karena alasan
tersebut, persetujuan yang diperoleh dengan baik dapat memfasilitasi keinginan pasien tersebut,
serta menjamin bahwa hubungan antara dokter dan pasien adalah berdasarkan keyakinan dan
77
kepercayaan. Jadi, proses persetujuan tindakan kedokteran merupakan manifestasi dari
terpeliharanya hubungan saling menghormati dan komunikatif antara dokter dengan pasien, yang
bersama-sama menentukan pilihan tindakan yang terbaik bagi pasien demi mencapai tujuan
pelayanan kedokteran yang disepakati.
Jika seorang dokter tidak memperoleh persetujuan tindakan kedokteran yang sah, maka
dampaknya adalah bahwa dokter tersebut akan dapat mengalami masalah :
1. Hukum Pidana
Menyentuh atau melakukan tindakan terhadap pasien tanpa persetujuan dapat
dikategorikan sebagai “penyerangan” (assault). Hal tersebut dapat menjadi alasan pasien
untuk mengadukan dokter ke penyidik polisi, meskipun kasus semacam ini sangat jarang
terjadi.
2. Hukum Perdata
Untuk mengajukan tuntutan atau klaim ganti rugi terhadap dokter, maka pasien harus
dapat menunjukkan bahwa dia tidak diperingatkan sebelumnya mengenai hasil akhir tertentu
dari tindakan dimaksud-padahal apabila dia telah diperingatkan sebelumnya maka dia tentu
tidak akan mau menjalaninya, atau menunjukkan bahwa dokter telah melakukan tindakan
tanpa persetujuan (perbuatan melanggar hukum).
3. Pendisiplinan oleh MKDKI
Bila MKDKI menerima pengaduan tentang seorang dokter atau dokter gigi yang
melakukan hal tersebut, maka MKDKI akan menyidangkannya dan dapat memberikan sanksi
disiplin kedokteran, yang dapat berupa teguran hingga rekomendasi pencabutan Surat Tanda
Registrasi.
Sebagaimana diuraikan diatas, persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien
atau yang sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang
cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.
Suatu persetujuan dianggap sah apabila:
a. Pasien telah diberi penjelasan/ informasi
b. Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap (kompeten) untuk memberikan
keputusan/persetujuan.
c. Persetujuan harus diberikan secara sukarela.
Kadang-kadang orang menekankan pentingnya penandatanganan formulir persetujuan
tindakan kedokteran. Meskipun formulir tersebut penting dan sangat menolong (dan kadang-
kadang diperlukan secara hukum), tetapi penandatanganan formulir itu sendiri tidak
mencukupi. Yang lebih penting adalah mengadakan diskusi yang rinci dengan pasien, dan
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
78
Ketika dokter mendapat persetujuan tindakan kedokteran, maka harus diartikan bahwa
persetujuan tersebut terbatas pada hal-hal yang telah disetujui. Dokter tidak boleh bertindak
melebihi lingkup persetujuan tersebut, kecuali dalam keadaan gawat darurat, yaitu dalam rangka
menyelamatkan nyawa pasien atau mencegah kecacatan (gangguan kesehatan yang bermakna).
Oleh karena itu sangat penting diupayakan agar persetujuan juga mencakup apa yang harus
dilakukan jika terjadi peristiwa yang tidak diharapkan dalam pelaksanaan tindakan kedokteran
tersebut. Upaya memperoleh persetujuan dapat memerlukan waktu yang lama. Persetujuan pada
berbagai keadaan akan berbeda, karena setiap pasien memiliki perhatian dan kebutuhan yang
individual. Dan meskipun waktu yang tersedia sedikit, tetap saja tidak ada alasan untuk tidak
memperoleh persetujuan.
Seorang dokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan / tindakan bertanggung jawab
untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut diperoleh secara benar dan layak. Dokter memang
dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan persetujuan, namun tanggung
jawab tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh
secara benar dan layak. Jika seseorang dokter akan memberikan informasi dan menerima
persetujuan pasien atas nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu
menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan
yang akan dilakukan terhadapnya untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara
benar dan layak.
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi usia, maka seseorang
dianggap kompeten apabila telah berusia 18 tahun atau lebih atau telah pernah menikah.
Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum berusia 18 tahun dapat
membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak berisiko tinggi apabila mereka
dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusan. Alasan hukum yang
mendasarinya adalah sbb:
 Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maka seseorang yang berumur 21 tahun
atau lebih atau telah menikah dianggap sebagai orang dewasa dan oleh karenanya dapat
memberikan persetujuan
 Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak maka setiap orang yang
berusia 18 tahun atau lebih dianggap sebagai orang yang sudah bukan anak-anak. Dengan
demikian mereka dapat diperlakukan sebagaimana orang dewasa yang kompeten, dan oleh
karenanya dapat memberikan persetujuan.
 Mereka yang telah berusia 16 tahun tetapi belum 18 tahun memang masih tergolong anak
menurut hukum, namun dengan menghargai hak individu untuk berpendapat sebagaimana
juga diatur dalam UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak, maka mereka dapat
diperlakukan seperti orang dewasa dan dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran
tertentu, khususnya yang tidak berisiko tinggi. Untuk itu mereka harus dapat menunjukkan
kompetensinya dalam menerima informasi dan membuat keputusan dengan bebas. Selain itu,
79
persetujuan atau penolakan mereka dapat dibatalkan oleh orang tua atau wali atau penetapan
pengadilan.
Jika ditinjau berdasarkan kesadarannya, pasien dianggap kompeten apabila pasien tersebut
tidak terganggu kesadaran fisiknya sehingga mampu berkomunikasi secara wajar dan mampu
membuat keputusan secara bebas. Dalam hal tertentu, pasien dapat kehilangan kompetensinya
untuk sementara waktu apabila ia mengalami syok, nyeri yang sangat atau kelemahan lain akibat
keadaan sakitnya.
Bila dinilai berdasarkan kesehatan mental, pasien dianggap kompeten bila pasien tidak
mengalami kemunduran perkembangan (retardasi mental)dan tidak mengalami penyakit mental
yang membuatnya tidak mampu membuat keputusan secara bebas. Lain hal pasien dengan
gangguan jiwa (mental) dapat dianggap kompeten bila dia masih mampu memahami informasi,
mempercayainya, mempertahankannya untuk kemudian menggunakannya dalam membuat
keputusan yang bebas. Kompetensi sesorang pasien harus dinilai oleh dokter pada saat diperlukan
persetujuannya dan apabila meragukan maka harus ditentukan oleh tim dokter yang kompeten.
Menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran (KKI, 2006), seseorang dianggap kompeten
untuk memberikan persetujuan, apabila:
 Mampu memahami informasi yang telah diberikan kepadanya dengan cara yang jelas,
menggunakan bahasa yang sederhana dan tanpa istilah yang terlalu teknis.
 Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan.
 Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk waktu yang cukup lama dan
mampu menganalisisnya dan menggunakannya untuk membuat keputusan secara bebas.
Terhadap pasien yang mempunyai kesulitan dalam menahan informasi atau yang
kompetensinya hilang timbul (intermiten), harus diberikan semua bantuan yang dia perlukan
untuk mencapai pilihan/ keputusan yang terinformasi. Dokumentasikan semua keputusan
yang dia buat saat dia kompeten, termasuk diskusi yang terjadi. Setelah beberapa waktu, saat
dia kompeten lagi, diskusikan kembali keputusan tersebut dengannya untuk memastikan
bahwa keputusannya tersebut konsisten.
Keluarga terdekat atau pengampu umumnya dianggap dapat memberikan persetujuan

tindakan kedokteran bagi orang dewasa lain yang tidak kompeten. Yang dimaksud dengan
keluarga terdekat adalah suami atau isterinya, orangtua yang sah atau anaknya yang kompeten,
dan saudara kandungnya. Sedangkan hubungan kekeluargaan yang lain seperti paman, bibi,
kakek, mertua, ipar, menantu, keponakan dan lain-lain tidak dianggap sebagai keluarga terdekat,
meskipun mereka pada keadaan tertentu dapat diikutsertakan ke dalam proses pemberian
informasi dan pembuatan keputusan. Dalam hal terdapat ketidaksepakatan di dalam keluarga,
maka dianjurkan agar dokter mempersilahkan mereka untuk bermufakat dan hanya menerima
persetujuan atau penolakan yang sudah disepakati bersama. Dokter tidak dibebani kewajiban
untuk membuktikan hubungan kekeluargaan pembuat persetujuan dengan pasien, demikian pula
80
penentuan mana yang lebih sah mewakili pasien dalam hal terdapat lebih dari satu isteri atau
anak. Dokter berhak memperoleh pernyataan yang benar dari pasien atau keluarganya.
Pada pasien yang tidak mau menerima informasi perlu dimintakan siapa yang dia tunjuk
sebagai wakil dalam menerima informasi dan membuat keputusan apabila ia menghendakinya
demikian, misalnya wali atau keluarga terdekatnya. Demikian pula pada pasien yang tidak mau
menandatangani formulir persetujuan, padahal ia menghendaki tindakan tersebut dilakukan.
Pada pasien yang tidak kompeten yang menghadapi keadaan gawat darurat medis, sedangkan
yang sah mewakilinya memberikan persetujuan tidak ditemukan, maka dokter dapat melakukan
tindakan kedokteran demi kepentingan terbaik pasien. Dalam hal demikian, penjelasan dapat
diberikan kemudian.
Anak-anak dianggap tak mampu memberikan keputusan karena sejumlah alasan, seperti
ketidakdewasaan mereka, kesulitan untuk memahami tindakan kedokteran, atau dampak dari
kondisi mereka. Pada umumnya, seseorang dengan tanggung jawab orang tua (orang tua atau
wali) atau pengadilan dapat memberikan keputusan bagi mereka. Jika keputusan penting harus
dibuat yang menyangkut tindakan kedokteran yang dapat mempunyai akibat yang permanen,
sedangkan terdapat dua orang dengan tanggung jawab orang tua (misalnya ayah dan ibu), maka
keduanya harus dimintai pendapatnya. Anak harus selalu dilibatkan dalam proses pengambilan
keputusan, misalnya keputusan tentang siapa yang akan tinggal bersamanya pada saat suatu
tindakan kedokteran tertentu dilaksanakan.
Proses dalam mendapatkan persetujuan dari orang tua pasien adalah sama seperti ketika
mereka memberikan keputusan untuk mereka sendiri, dengan kata lain, keputusan harus diberikan
secara bebas oleh orang yang kompeten yang telah diberikan informasi. Kekuasaan untuk
memberi persetujuan tersebut harus digunakan untuk kepentingan terbaik bagi si anak. Demi
kepentingan terbaik pasien anak, pengadilan dapat membatalkan penolakan tindakan kedokteran
oleh seseorang dalam tanggung jawab orang tua.
Orang yang dianggap memiliki tanggung jawab orangtua meliputi:
a. Orang tua si anak, yaitu apabila si anak lahir sebagai anak dari pasangan suami isteri yang
sah.
b. Ibu si anak, yaitu apabila si anak lahir dari pasangan yang tidak sah sehingga si anak hanya
memiliki hubungan perdata dengan si ibu.
c. Wali, orang tua angkat, atau Lembaga Pengasuh yang sah berdasarkan UU Nomor 23 Tahun
2004 tentang Perlindungan Anak.
d. Orang yang secara adat/budaya dianggap sebagai wali si anak, dalam hal tidak terdapat yang
memenuhi a, b dan c.
Dokter tidak dibebani kewajiban untuk membuktikan hal-hal di atas, namun demikian dalam
keadaan ragu tentang posisi tanggung jawab orang tua seseorang terhadap anak, maka dokter
dapat meminta keterangan kepada pihak-pihak yang berwenang.
81
Pada pasien yang kehilangan kapasitasnya untuk memberikan persetujuan tindakan kedokteran,
terutama yang disebabkan oleh penyakit yang progresif, dokter sebaiknya mencari kemungkinan
adanya pernyataan dimuka atau pesan tentang perlakuan kedokteran yang diinginkannya, yang
dinyatakannya saat ia masih kompeten :
a. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut dapat berupa serangkaian petunjuk tentang tindakan
kedokteran apa yang diinginkan dan yang tidak diinginkan dilakukan terhadap dirinya, atau
berupa penunjukan seseorang lain untuk membuat keputusan.
b. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut harus dibuat tertulis oleh pasiennya sendiri atau
dalam hal pasien tidak mampu melakukannya sendiri dapat ditulis oleh salah satu
keluarganya dan diperkuat dengan dua orang saksi.
Dokter atau sarana pelayanan kesehatan wajib melaksanakan petunjuk di dalam pernyataan
dimuka atau pesan tersebut sepanjang tidak melanggar hukum atau sepanjang tidak terdapat bukti
bahwa keinginan pasien tersebut telah berubah. Dalam terdapat keraguan akan hal tersebut,
dokter dianjurkan untuk berkonsultasi dengan sejawatnya yang senior atau bahkan dapat meminta
penetapan pengadilan.
Seberapa banyak informasi yang dibutuhkan pasien agar mereka mampu membuat persetujuan
yang sah?
Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien dan / atau
keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta.
Pasal 45 UU Praktik Kedokteran memberikan batasan minimal informasi yang selayaknya
diberikan kepada pasien, yaitu :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan risikonya
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 / MENKES / PER / III
/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran bahwa penjelasan tentang tindakan kedokteran
sekurang-kurangnya mencakup 5 (lima) hal di atas ditambah dengan perkiraan pembiayaan.
Penjelasan tentang diagnosa dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :

a. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hinggan saat tersebut.
b. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang-kurangnya
diagnosis kerja dan diagnosis banding.
c. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan
kedokteran.
82
d. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.
Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :

a. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terpeutik
ataupun rehabilitatif.
b. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah
tindakan serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi.
c. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan
tindakan yang direncanakan.
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternative tindakan.
e. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat akibat
risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.
Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali :
a. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum.
b. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan.
c. Risiko dan komplikasi yang tidak dibayangkan sebelumnya (unforeseeable)
Penjelasan tentang prognosis meliputi :
a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam)
b. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam)
c. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam)
Menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran (KKI, 2006), penjelasan tindakan kedokteran
memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien :
a. Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak diobati
b. Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) termasuk
pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
c. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya, termasuk
pilihan untuk tidak diobati
d. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan; rincian dari prosedur atau pengobatan
yang dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti penanganan nyeri, bagaimana
pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami pasien selama dan
sesudah tindakan, termasuk efek samping yang biasa terjadi dan yang serius
e. Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang kelebihan/keuntungan dan
tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang kemungkinan risiko yang
serius atau sering terjadi, dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut
f. Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih eksperimental
83
g. Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan dimonitor atau
dinilai kembali
h. Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk pengobatan tersebut,
serta bila mungkin nama-nama anggota tim lainnya
i. Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau pendidikan, maka
sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang akan dilakukan
j. Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap waktu. Bila
hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas konsekuensi pembatalan
tersebut.
k. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter lain
l. Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya.
Cara dokter memberikan informasi kepada pasien sama pentingnya dengan informasi apa yang
akan dokter berikan kepada pasien. Pasien tidak dapat memberikan persetujuan yang sah kecuali
mereka telah diberitahu sebelumnya. Untuk membantu mereka membuat keputusan anda
diharapkan mempertimbangkan hal-hal di bawah ini:
a. Informasi diberikan dalam konteks nilai, budaya dan latar belakang mereka. Sehingga
menghadirkan seorang interpreter mungkin merupakan suatu sikap yang penting, baik
dia seorang profesional ataukah salah seorang anggota keluarga. Ingat bahwa dibutuhkan
persetujuan pasien terlebih dahulu dalam mengikutsertakan interpreter bila hal yang akan
didiskusikan merupakan hal yang bersifat pribadi.
b. Dapat menggunakan alat bantu, seperti leaflet atau bentuk publikasi lain apabila hal itu
dapat membantu memberikan informasi yang bersifat rinci. Pastikan bahwa alat bantu
tersebut sudah berdasarkan informasi yang terakhir. Misalnya, sebuah leaflet yang
menjelaskan tentang prosedur yang umum. Leaflet tersebut akan membuat jelas kepada
pasien karena dapat ia bawa pulang dan digunakan untuk berpikir lebih lanjut, tetapi
jangan sampai mengakibatkan tidak ada diskusi.
c. Apabila dapat membantu, tawarkan kepada pasien untuk membawa keluarga atau teman
dalam diskusi atau membuat rekaman dengan tape recorder
d. Memastikan bahwa informasi yang membuat pasien tertekan (distress ) agar diberikan
dengan cara yang sensitif dan empati. Rujuk mereka untuk konseling bila diperlukan
e. Mengikutsertakan salah satu anggota tim pelayanan kesehatan dalam diskusi, misalnya
perawat, baik untuk memberikan dukungan kepada pasien maupun untuk turut
membantu memberikan penjelasan
f. Menjawab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas.
g. Memberikan cukup waktu bagi pasien untuk memahami informasi yang diberikan, dan
kesempatan bertanya tentang hal-hal yang bersifat klarifikasi, sebelum kemudian diminta
membuat keputusan.
84
Lamanya pemberlakuan suatu persetujuan tindakan kedokteran, tidak ada satu ketentuan
pun yang mengatur tentang hal tersebut. Teori menyatakan bahwa suatu persetujuan akan tetap
sah sampai dicabut kembali oleh pemberi persetujuan atau pasien. Namun demikian, bila
informasi baru muncul, misalnya tentang adanya efek samping atau alternatif tindakan yang baru,
maka pasien harus diberitahu dan persetujuannya dikonfirmasikan lagi. Apabila terdapat jedah
waktu antara saat pemberian persetujuan hingga dilakukannya tindakan, maka alangkah lebih
baik apabila ditanyakan kembali apakah persetujuan tersebut masih berlaku. Hal-hal tersebut pasti
juga akan membantu pasien, terutama bagi mereka yang sejak awal memang masih ragu-ragu
atau masih memiliki pertanyaan.
Persetujuan harus diberikan secara bebas, tanpa adanya tekanan dari manapun, termasuk
dari staf medis, saudara, teman, polisi, petugas rumah tahanan / Lembaga Pemasyarakatan,
pemberi kerja, dan perusahaan asuransi. Bila persetujuan diberikan atas dasar tekanan maka
persetujuan tersebut tidak sah. Pasien yang berada dalam status tahanan polisi, imigrasi, LP atau
berada di bawah peraturan perundangundangan di bidang kesehatan jiwa /mental dapat berada
pada posisi yang rentan. Pada situasi demikian, dokter harus memastikan bahwa mereka
mengetahui bahwa mereka dapat menolak tindakan bila mereka mau.
Bagaimana pasien menyampaikan persetujuan mereka kepada dokter?

Secara tradisional mereka dapat menyampaikannya melalui beberapa cara:
1. Persetujuan yang bersifat tersirat atau tidak dinyatakan (implied consent). Pasien dapat saja
melakukan gerakan tubuh yang menyatakan bahwa mereka “mempersilahkan” dokter
melaksanakan tindakan kedokteran yang dimaksud. Misalnya adalah bila pasien
menggulung lengan bajunya dan menyodorkan lengannya pada saat dokter menanyakan
mau atau tidaknya ia diukur tekanan darahnya atau saat ia akan dilakukan pengambilan
darah vena untuk pemeriksaan laboratorium.
2. Persetujuan yang dinyatakan (express consent). Pasien dapat memberikan persetujuan
dengan menyatakannya secara lisan (oral consent) ataupun tertulis (written consent).
Pasal 45 UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ayat (5) menyatakan bahwa
“Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus
diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan. ”Umumnya disebutkan bahwa contoh tindakan yang berrisiko tinggi adalah
tindakan invasif (tertentu) atau tindakan bedah yang secara langsung mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh (lihat pengertian di depan). Persetujuan tertulis juga dibutuhkan
bila memang dibutuhkan bukti persetujuan.
Persetujuan tertulis diperlukan pada keadaan-keadaan sbb:

 Bila tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau efek samping yang
bermakna.
 Bila tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi
85
 Bila tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi kedudukan
kepegawaian atau kehidupan pribadi dan sosial pasien
 Bila tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian.
Pasien yang kompeten (dia memahami informasi, menahannya dan mempercayainya dan
mampu membuat keputusan) berhak untuk menolak suatu pemeriksaan atau tindakan kedokteran,
meskipun keputusan pasien tersebut terkesan tidak logis. Kalau hal seperti ini terjadi dan bila
konsekuensi penolakan tersebut berakibat serius maka keputusan tersebut harus didiskusikan
dengan pasien, tidak dengan maksud untuk mengubah pendapatnya tetapi untuk meng-klarifikasi
situasinya. Untuk itu perlu dicek kembali apakah pasien telah mengerti informasi tentang keadaan
pasien, tindakan atau pengobatan, serta semua kemungkinan efek sampingnya. Kenyataan adanya
penolakan pasien terhadap rencana pengobatan yang terkesan tidak rasional bukan merupakan
alasan untuk mempertanyakan kompetensi pasien. Meskipun demikian, suatu penolakan dapat
mengakibatkan dokter meneliti kembali kapasitasnya, apabila terdapat keganjilan keputusan
tersebut dibandingkan dengan keputusan-keputusan sebelumnya. Dalam setiap masalah seperti ini
rincian setiap diskusi harus secara jelas didokumentasikan dengan baik.
Persetujuan suatu tindakan kedokteran dapat saja ditunda pelaksanaannya oleh pasien atau
yang memberikan persetujuan dengan berbagai alasan, misalnya terdapat anggota keluarga yang
masih belum setuju, masalah keuangan, atau masalah waktu pelaksanaan. Dalam hal penundaan
tersebut cukup lama, maka perlu di cek kembali apakah persetujuan tersebut masih berlaku atau
tidak.
Pada prinsipnya, setiap saat pasien dapat membatalkan persetujuan mereka dengan
membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan persetujuan tindakan kedokteran. Pembatalan
tersebut sebaiknya dilakukan sebelum tindakan dimulai. Selain itu, pasien harus diberitahu bahwa
pasien bertanggungjawab atas akibat dari pembatalan persetujuan tindakan. Oleh karena itu,
pasien harus kompeten untuk dapat membatalkan persetujuan. Bila suatu tindakan menimbulkan
teriakan atau tangis karena nyeri, tidak perlu diartikan bahwa persetujuannya dibatalkan.
Rekonfirmasi persetujuan secara lisan yang didokumentasikan di rekam medis sudah cukup untuk
melanjutkan tindakan. Tetapi apabila pasien menolak dilanjutkannya tindakan, apabila
memungkinkan, dokter harus menghentikan tindakannya, mencari tahu masalah yang dihadapi
pasien dan menjelaskan akibatnya apabila tindakan tidak dilanjutkan.
Dokter dan dokter gigi dalam melakukan penelitian dengan menggunakan manusia sebagai
subjek harus memperoleh persetujuan dari mereka yang menjadi subjek dalam penelitian tersebut
karena prinsip dasar etika yang salah satunya adalah menghargai otonomi atau hak seseorang
mengharuskan adanya persetujuan suatu tindakan. Baik itu tindakan medik, maupun tindakan
yang hanya mencari data dengan suatu kuesioner, serta tindakan penapisan (skrining) untuk
memilih subjek yang akan digunakan dalam penelitian.
Pastikan bahwa penelitian tersebut tidak bertentangan dengan kepentingan terbaik pasien, bahwa
subyek penelitian tahu bahwa ia sedang mengikuti penelitian, dan keterlibatan subyek penelitian
86
adalah secara sukarela. Persetujuan harus diperoleh dengan suatu proses, yaitu proses komunikasi
antara peneliti dan calon subjek penelitian. Komunikasi dalam hal ini adalah berupa pemberian
informasi tentang segala sesuatu mengenai tindakan dan berisi hal-hal yang sesuai dengan
keperluan maupun penapisan yang akan dilakukan. Sedang informasi yang diberikan, kecuali
lisan sebaiknya juga tertulis agar bukti yang ada dapat didokumentasikan.
f. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Adakalanya seorang pasien setelah menjalani perawatan di rumah sakit, informasi-
informasi pasien mengenai penyakit, hasil pemeriksaan, tindakan pengobatan dan sebagainya
harus disampaikan kepada pihak lain / ketiga, oleh karena itu rumah sakit harus menerapkan
kebijakan mengenai pelepasan / pembukaan informasi tersebut. Pelepasan informasi medis
adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis
pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang
telah diatur oleh Undang Undang. Dalam Permenkes 269 / MENKES / PER / III / 2008
menyebutkan bahwa ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi rekam medis
pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat
rekam medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya tanda tangan pasien /
keluarganya pada formulir Persetujuan Umum (General Consent).
Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung biaya
pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit,
keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat pasien
serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi pelepasan informasi rekam medis
pasien dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :

1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses
terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang
membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau
untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka
pembayaran klaim)
3. Kaidah non maleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak
berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi
meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
87
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam
medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit
mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi
Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata
ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
Direktur Rumah Sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari Kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah
dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang di luar organisasi rumah sakit
tanpa persetujuan tertulis dari Direktur Rumah Sakit (perkecualian : mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai
kepentingan yang sah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak. Karena cara
permintaanya harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten
atau pasien meninggal dunia ahli warisnya), atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan diberi
tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam
88
medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah
sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan
bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Unit Rawat Inap, Unit Gawat Darurat dan
lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa di bagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa
atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki
89
Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu :
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik
maupun nonmedik secara baik.
2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan
tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent) sebelum
melakukan tindakan medik
Menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran (KKI, 2006) pada umumnya pembukaan
informasi pasien kepada pihak lain memerlukan persetujuan pasien. Persetujuan tersebut harus
diperoleh dengan cara yang layak sebagaimana diuraikan di atas, yaitu melalui pemberian
informasi tentang baik-buruknya pemberian informasi tersebut bagi kepentingan pasien. UU No
29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran mengatur bahwa pembukaan informasi tidak
memerlukan persetujuan pasien pada keadaan keadaan:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, misalnya
dalam bentuk visum et repertum
c. atas permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang, misalnya UU Wabah dan UU Karantina
Setelah memperoleh persetujuan pasien maka dokter tetap diharapkan memenuhi prinsip “need to
know”, yaitu prinsip untuk memberikan informasi kepada pihak ketiga tersebut hanya
secukupnya yaitu sebanyak yang dibutuhkan oleh peminta informasi.
90
BAB V
LOGISTIK
Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bunga Melati setiap bulan memiliki
permintaan berupa formulir-formulir rekam medis, alat tulis kantor dan alat rumah tangga.
Berikut tabel permintaan barang rutin yang dilakukan oleh Unit Rekam Medis Rumah Sakit
Umum Bunga Melati :
Jenis barang
1. Formulir rekam medis (sesuai Inventaris barang yang ada di Instalasi
kebutuhan) Rekam Medis
1. Gelang identifikasi pasien 1. Kursi
2. Kartu Berobat Pasien 2. Meja
3. Buku Ekspedisi 3. Dokumen keeper
4. Bolpoint 4. AC
5. Clip Kecil 5. Tangga Stainless
6. Clip Binder Kecil 6. Tong sampah
7. Kertas HVS 7. Airphone
8. Amplop 8. Rak penyimpanan berkas
9. Kwitansi 9. Rak penyimpanan formulir
10. Lem Povinal
11. Map RM
12. Materai 6000
13. Refill Staples
14. Selotip Plastik Kecil
15. Spidol Marker
16. Refill Toner
17. Catridge Canon
18. Tissue
19. Cutter
20. Refill Cutter Besi
91
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Di Tempat Pendaftaran Pasien dan Unit Rekam Medis

1. Alat pencatatan meliputi : formulir/format pencatatan, kartu pasien, berkas rekam medis,
komputer, gelang identitas pasien yang terdiri dari warna pink untuk pasien perempuan,
warna biru untuk pasien laki-laki.
2. Nama pasien (harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas
resmi lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/ keluarganya untuk menulis pada
formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak huruf yang
disediakan, nama tidak boleh disingkat, tidak boleh salah ketik walau satu huruf), tanggal
lahir / umur (bila pasien / keluarga pasien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka
pasien dianggap lahir tanggal 1 Januari dan tahun sesuai dengan umur yang disebutkan)
dan nomor rekam medis.
3. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan hanya boleh
bila printer sedang rusak/ tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer
berfungsi kembali.
4. Identifikasi pasien khusus :
a. Apabila ada pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Mr.X (laki-laki)/ Mrs. X
(perempuan).
b. Untuk bayi baru lahir dipasang satu gelang pada tangan/ kaki (sesuai kondisi) dengan
warna sesuai jenis kelamin yang memuat : nama Ibu ditambah dengan “ By. atau Bayi”
didepan nama ibu, nomor rekam medis (terpisah dengan ibu), tanggal dan jam kelahiran.
Untuk bayi kembar, gelang masing-masing. Prosedurnya sama, hanya menuliskan nama
ibu mis : By. Ani I untuk bayi yang lahir pertama, By. Ani II untuk bayi kedua dst. Warna
gelang untuk bayi disesuaikan dengan jenis kelamin yang prosedurnya sama untuk orang
dewasa.
c. Pasien tidak mempunyai ekstremitas dan pasien luka bakar, verifikasi identitas pasien
dilakukan dengan foto yang kemudian ditempelkan di berkas rekam medis. Pada saat
identifikasi cocokkan foto pasien yang tertera dalam berkas rekam medis.
5. Pada pasien Unit Rawat Jalan Tidak menggunakan gelang identitas, Sebelum melakukan
suatu prosedur /terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan
tanggal lahir yang sesuai dengan identitas pasien kemudian dikonfirmasi dengan berkas
rekam medis pasien, apabila sesuai dilakukan prosedur/terapi.
6. Identifikasi pasien yang meninggal :
a. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap
identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses
verifikasi kematian).
92
b. Surat Keterangan Meninggal Dunia diserahkan kepada keluarga. Salinan kedua disimpan
di berkas rekam medis pasien.
B. Keamanan Rekam Medis

1. Selain petugas Rekam Medis, tidak ada yang diperkenankan masuk ke ruang penyimpanan
berkas.
2. Ruang penyimpanan berkas Rekam Medis harus senantiasa terkunci, apabila sudah selesai
digunakan.
3. Selain petugas Rekam Medis, dilarang membawa atau mengambil Rekam Medis baik
milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan.
4. Tidak diperkenankan mengutip atau memfotokopi sebagian atau keseluruhan isi Rekam
Medis baik milik pribadi maupun milik pasien.
5. Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan atas izin tertulis pasien dan dokter
yang merawat.
6. Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab atas hilangnya, kerusakan, pemalsuan dan
penggunaan oleh orang/badan yang tak berkepentingan.
7. Untuk kepentingan berobat dan kepentingan apapun yang berkaitan dengan Rekam Medis,
pengambilan kembali Rekam Medis mengikuti prosedur yang berlaku (lihat Prosedur
Peminjaman dan Pengambilan Berkas Rekam Medis).
93
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana pelayanan
umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan standar dan
persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib
menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan kerja,
pencegahan penyakit akibat kerja dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja.
Dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087 / MENKES / SK / VIII / 2010
menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat
kesehatan fisik, mental dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis
pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi
pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang
merugikan kesehatan dan penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan
kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Instalasi Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan akan
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan
kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan
dan penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan,
pengobatan dan rehabilitasi. Pegawai adalah bagian internal dari rumah sakit sehingga jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dan
bahaya kerja. Oleh sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
94
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filing pada rak
penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir.
3. Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
4. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
95
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit.
Defenisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
96
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dan berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Berdasarkan acuan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 / Menkes / SK / II /

2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, bahwa Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bunga Melati dapat dijabarkan
sebagai berikut :
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan :
informasi rekam medic
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
Definisi Operasional :
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
Frekuensi anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut
: 1 Bulan
pengumpulan data dan resume
Periode Analisis : 3 Bulan.
Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi
Numerator :
lengkap
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Sumber Data : Survei
Standar : 100%
Penanggung Jawab : Kepala Unit Rekam Medis
2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi mutu : Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
:
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien
Definisi Operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasien /
: keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik
yang akan medik
tindakan dilakukan
yangterhadap pasien tersebut.
dilakukan.
Frekuensi 1 bulan
:
pengumpulan data
Periode analisis : 3 bulan
97
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei
: yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei
:
dalam 1 bulan
Sumber Data : Survei
Nilai : 100%
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu : Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
:
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medis mulai dari pasien mendaftar sampai rekam meids
Frekuensi disediakan / ditemukan oleh petugas.
: tiap bulan
Periode Analisis : tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
:
rawat jalan yang diamati.
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak

Denominator :
kurang dari 100)
Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran untuk pasien

Sumber Data :
baru / di Unit Rekam Medis untuk pasien lama.
Standar : Rerata ≤ 10 menit
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap
Dimensi mutu : Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
Definisi Operasional : medis mulai dari pasien mendaftar sampai rekam meids
disediakan / ditemukan oleh petugas.
Frekuensi tiap bulan

:
pengumpulan data
Periode Analisa : tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
: rawat inap yang diamati.
98
Denominator : Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber Data : Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Nilai : Rerata ≤ 15 menit
Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis
:
99
BAB IX
PENUTUP
Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit Umum Bunga Melati tersusun berdasarkan
kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan implementasi di lapangan. Pedoman ini
dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan
terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelenggaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang
telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidakpatuhan staf terhadap
standar yang dilakukan. Oleh karenanya, demi kesempurnaan pedoman ini diharapkan
masukan dari berbagai pihak sehingga pedoman ini dilakukan review secara berkala agar
tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.
Lhokseumawe, 01 April 2019

Diketahui oleh
Direktur Rumah Sakit Umum, Kepala Unit Rekam Medis
Bunga Melati Lhokseumawe
dr. Yudi Harisanoza Muhammad Romi Amd RMIK
100

Pedoman Pelayanan RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENYELENGGARAAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM

KATA PENGANTAR ..................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 2

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT ................................................. 3

A. Latar Belakang Rumah Sakit

B. Sejarah Rumah Sakit

C. Gambaran Umum Rumah Sakit

1. Pengertian Rekam Medis

2. Kegunaan Rekam Medis

b. Tujuan sekunder rekam medis

 Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan

 Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

 Mengembangkan produk baru

 Melaksanakan riset dan pengembangan

Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:

3. Sifat Rekam Medis

Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES No.269 /

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

1. Manajemen Rekam Medis adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004

1. Waktu kerja yang tersedia

Rumus Standar Beban Kerja = Waktu kerja tersedia

Rumus standar kelonggaran = Jumlah rata-rata per faktor kelonggaran

Dari rumus diatas maka standar kelonggarannya adalah 0,2

Kebutuhan SDM = Kualitas kegiatan pokok + standar kelonggaran

NO FAKTOR NILAI KETERANGAN

b. Standar beban kerja

1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09

2. Pola kebutuhan Tenaga di Bagian Assembling/Analising

NO FAKTOR NILAI KETERANGAN

211 Hari / tahun

4 Analisis Ketidaklengkapan RI /RJ 2 37980

RATA – RATA STANDAR

1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09

NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS ( PASIEN )

Kebutuhan SDM = 0,29+ 0,52 = 0.81

3. Pola kebutuhan Tenaga di Bagian Coding/ Indexing

NO FAKTOR NILAI KETERANGAN

211 Hari / tahun

RATA – RATA STANDAR

1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09

NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS ( PASIEN )

Kebutuhan SDM = 0,29 + 0.93 = 1.22

4. Pola Kebutuhan Tenaga di Bagian Korespondensi.

NO FAKTOR NILAI KETERANGAN

211 Hari / tahun

211 x 6 = 1266 Hari / tahun

RATA – RATA STANDAR

1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09

NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS ( PASIEN )

Kebutuhan SDM = 0,29 + 0,96 = 1.25

NO FAKTOR NILAI KETERANGAN

211 Hari / tahun

RATA – RATA STANDAR

1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09

NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS ( PASIEN )

6. Pola kebutuhan Tenaga di Bagian Pendaftaran

NO FAKTOR NILAI KETERANGAN

211 Hari / tahun