Surat Pernyataan Debitur

Implementasi PBI No 20/8/PBI/2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : (Debitur/Nasabah)
Alamat :

Nomor KTP :

(Untuk selanjutnya disebut “Debitur/Nasabah”);dan

2. Nama : (Pasangan Kawin)

Alamat :

Nomor KTP :

(untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut ” Pemberi Pernyataan”)

dengan ini menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut :

 Bahwa Debitur/Nasabah sedang mengajukan fasilitas kredit atau fasilitas pembiayaan pemilikan
properti (selanjutnya disebut “KPP atau KPP iB”) dan/atau fasilitas kredit atau fasilitas
pembiayaan konsumsi beragun properti (selanjutnya disebut “KKB atau KKBP iB”) pada PT
Bank CIMB Niaga Tbk, berkedudukan di Jakarta Selatan (selanjutnya disebut “Bank”)
 Bahwa Pemberi Pernyataan diwajibkan oleh Bank untuk memberikan informasi mengenai:
- KPP atau KPP iB dan/atau KKB atau KKBP iB;dan
- Kondisi bangunan tersedia secara utuh atau belum tersedia secara utuh atas KPP atau KPP iB
dan/atau KKB atau KKBP iB tersebut;
yang telah diterima maupun yang sedang dalam proses pengajuan permohonan baik di Bank
maupun di bank lainnya oleh Pemberi Pernyataan.
 Bahwa Pemberi Pernyataan diwajibkan oleh Bank untuk memberikan informasi status lancar atau
tidak lancar atas pembayaran Kredit atau pembiayaan yang dimiliki sebelumnya apabila
pengajuannya berupa kredit atau pembiayaan tambahan (Top up) atau pengalihan kredit atau
pembiayaan (take over).

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan, mengikatkan
diri, dan menjamin kepada Bank hal-hal sebagai berikut :

1. Fasilitas Pinjaman / Pembiayaan Pemilikan Rumah ini merupakan KPP atau KPP iB dan/atau
KKB atau KKBP iB ke [ ___________ ] yang sudah diterima maupun yang sedang dalam proses
pengajuan permohonan baik di Bank maupun di bank lainnya oleh Pemberi Pernyataan,
sebagaimana tersebut dalam Lampiran Surat Pernyataan .
2. Fasilitas Pinjaman / Pembiayaan Pemilikan Rumah ini merupakan KPP atau KPP iB dan/atau
KKB atau KKBP iB yang belum tersedia secara utuh ke [____________] yang sudah diterima
maupun yang sedang dalam proses pengajuan permohonan baik di Bank maupun di bank lainnya
oleh Pemberi Pernyataan, sebagaimana tersebut dalam Lampiran Surat Pernyataan.
3. Informasi yang diisi dan dituliskan pada Lampiran Surat Pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Pernyataan ini.
4. Dalam hal Pemberi Pernyataan menyampaikan pernyataan yang tidak benar maka Pemberi
Pernyataan bersedia melaksanakan langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank dalam rangka
pemenuhan ketentuan Bank Indonesia termasuk antara lain mengenai Loan to Value (LTV) atau
Financing to Value (FTV) serta Bank berhak menetapkan Pemberi Pernyataan dalam keadaan
lalai sesuai dengan ketentuan dalam Syarat Umum Kredit Bank CIMB Niaga (“SUK”) dan atau
Syarat Umum Pembiayaan Bank CIMB Niaga (“SUP”).
Surat Pernyataan Debitur
Implementasi PBI No 20/8/PBI/2018

Surat Pernyataan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari (i) Formulir
Kepemilikan Rumah, Perjanjian Kredit dan SUK dan ketentuan-ketentuan lain yang terkait dengan
Fasilitas Kredit atau (ii) Formulir Kepemilikan Rumah, Perjanjian Pembiayaan dan SUP dan
ketentuan-ketentuan lain yang terkait dengan Fasilitas Pembiayaan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat lahir dan batin tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan tidak akan dicabut/dibatalkan oleh Pemberi Pernyataan dengan surat pernyataan lain
kecuali dengan persetujuan Bank. Apabila di kemudian hari pernyataan tersebut di atas tidak
benar/palsu, maka Pemberi Pernyataan bersedia menanggung segala risiko dan mengganti segala
kerugian yang ditimbulkannya dan bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan dengan ini
pula Pemberi Pernyataan membebaskan Bank dan/atau pihak terkait dari segala dakwaan/tuntutan
dan gugatan dari pihak manapun juga sehubungan dengan pernyataan ini.

Yogyakarta,
Pemberi Pernyataan

Materai Rp 6.000,-

( ) ( )
Debitur Pasangan
Surat Pernyataan Debitur
Implementasi PBI No 20/8/PBI/2018

Lampiran Surat Pernyataan

Perincian KKP atau KKP iB dan/atau KKBP atau KKBP iB

Yang Sudah Diterima Maupun Yang Sedang Dalam Proses Pengajuan Permohonan

Bank Pemberi Dalam Proses /

No. Fasilitas Deskripsi Agunan
Kredit / Pembiayaan Disetujui *)
1.

2.

3.

4.
5.

Perincian KKP atau KKP iB dan/atau KKBP atau KKBP iB

Yang Masih Dimiliki Baik untuk Properti yang Telah Tersedia Maupun Properti Yang Belum
Tersedia Secara Utuh

Kondisi Agunan (Utuh

Bank Pemberi
No. Fasilitas Jenis Agunan atau Belum Tersedia
Kredit / Pembiayaan
Secara Utuh*)
1.

2.

3.

4.
5.

Perincian KKP atau KKP iB dan/atau KKBP atau KKBP iB

Yang Sedang Dalam Proses Pengajuan Baik untuk Properti yang Telah Tersedia Maupun
Properti Yang Belum Tersedia Secara Utuh

Kondisi Agunan (Utuh

Bank Pemberi
No. Fasilitas Jenis Agunan atau Belum Tersedia
Kredit / Pembiayaan
Secara Utuh*)
1.

2.
Surat Pernyataan Debitur
Implementasi PBI No 20/8/PBI/2018

3.

4.
5.

Khusus Untuk Kredit atau Pembiayaan Tambahan (Top Up) / Kredit atau Pembiayaan yang
Diambil Alih (Take Over)

Status Kredit/
Bank Pemberi Pembiayaan
No. Fasilitas Jenis Agunan
Kredit / Pembiayaan Sebelumnya (Lancar /
Tidak Lancar*)
1.

2.

3.

4.
5.

*) pilih salah satu

Lampiran Surat Pernyataan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Surat
Pernyataan tanggal

Paraf ___