A. Pengkajian
Oleh : Kurniawan
Nama : Ny.M
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Lama bekerja :-
Sumber : Ny. M
Jumlah keluarga yang masih ada : Ny.M Masih mempunyai orang tua/ibu, Ny.M merupakan anak ke 4
dari 5 bersaudara dan kedua saudaranya masih ada. Suami Ny.M sudah tiada,keluarga suami Ny.M
terdiri dari 6 bersaudara, tiga saudara suami Ny.M masih ada. Ny.M mempunyai 4 anak semuanya
perempuan dan semuanya masih ada. Ny.M tinggal serumah dengan orang tuanya/ibu.
GENOGRAM KELUARGA NY.M
_________ ______________
_______________________ __________________________
________________________________
___________________
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
I : Garis keturunan
X : Meninggal dunia
# : Cerai/Putus hubungan
III. Riwayat kesehatan
Alasan datang : Ny.M datang ke Poli Lansia mengatakan Ingin memeriksa kesehatannya dan
Mengambil obat rutin( OAT katagori 1 ) dan Ny.M dibawa ke Pojok DOTS.
Keluhan utama saat ini : Ny.M mengatakan batuk berdahak, mual-mual , BAK warna merah
Pekat dan BAB agak keras warna kecoklatan. Ny.M mengatakan penyakit -
karena guna-guna.
Riwayat kesehatan yang lalu : Ny.M mengatakan sudah dua minggu ini minum obat rutin (OAT kat 1)
Yang diberi Dari puskesmas Renggiang. Ny.M mengatakan selama ini tidak
Yang membahayakan’.
Riwayat kesehatan keluarga: Ny.M mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang
IV. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan : Ny.M mengatakan baru beberapa minggu ini datang ke Pus-
Pung.
2. Pola Nutrisi : Ny.M mengatakan makan 2 kali sehari dengan menu nasi dan
4. Pola tidur dan istirahat : Ny.M mengatakan tidur malam kurang lebih 6 jam sering ter-
Bangun karena sesak napas dan batuk pada siang hari jarang
Tidur.
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah / berjalan
Ambulasi / ROM
Keterangan :
0 : Mandiri; 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3:Dibantu orang lain dan alat, 4:Tergantung total
6. Pola peran dan hubungan : Hubungan dengan anggota keluarga dan tetangga baik baik sa-
7. Pola manajemen koping stress : Ny.M mengatakan jika mempunyai masalah baik kesehatan
8. Sistem nilai dan keyakinan : Ny.M beragama islam dan selalu berdoa untuk kesembuhan
Nya.
b. Ideal diri :Ny.M berharap penyakit yang dideritanya bisa sembuh dan
c. harga diri : Ny.M tidak mengalami kesulitan dalam berinteraksi dan Ny.M
d. Identitas diri : Ny.M mengatakan puas dengan dirinya karena masih bisa me-
lakukan aktfitas sehari-hari.
V. Pemeriksaan fisik
1. keadaan umum
* TTV
TD : 115/70mmHg
N : 76x/menit
RR : 22x/menit
Temp : 37 C
* Berat badan : 39 kg
2. Kepala
Kebersihan : Bersih
Kerontokan : Tidak
3. Mata
Konjungtiva : Kemerahan
Stabismus : Tidak
Katarak : Tidak
Penggunaan kacamata : Ya
Kaca mata
4. Hidung
Bentuk : Simetris
Peradangan : Tidak
Kebersihan : Baik
Mukosa : Lembab
Peradangan/stomatitis : Tidak
6. Telinga
Kebersihan : Bersih
Peradangan : Tidak
7. Leher
JVD : Tidak
Kaku kuduk : Tidak
Keluhan : Tidak
8. Dada
Retraksi : Tidak
9. Abdomen
Bentuk : Simetris
Kembung : Tidak
Supel : Ya/Tidak
10 Genetalia
Kebersihan : Baik
Haemoroid : Tidak
Hernia : Tidak
Keluhan : Tidak
11. Ekstermitas
Deformitas : Tidak
Tremor : Tidak
Edema : Tidak
Paralysis : Tidak
12. Neurosensory
Disorientasi : Tidak
13. Integumen
Lesi/Luka : Tidak
VI. Obat-obatan
Katz indeks : Dari hasil pengkajian Katz Indeks Ny.M termasuk dalam katagori mandiri dalam
dan mandi.
Short Portable Mental Status Quesioner ( SPMSQ ) : Dari hasil pengkajian Ny.M termasuk dalam
X. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas.
P: Intervensi dilanjutkan
--Kaji TTV
--Ajarkan batuk efektif
--Anjurkan tidur posisi fowler
--Anjurkan minum air hangat
Untuk melegakan saluran napas
--Anjurkan keluarga untuk tidak
merokok didalam rumah