ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA PADA Ny.

G DENGAN
HIPERTENSI DI WISMA MELATI PANTI PELAYANAN SOSIAL
LANJUT USIA POTROYUDAN JEPARA TAHUN 2019

Disusun oleh :

NURYANA ROHMAH

62019040049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Jalan Ganesha 1 Purwosari Kudus Telp./Faks.(0291)442993/437218
Kudus 59316 Website : http://www.umkudus.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA PADA Ny. G DENGAN HIPERTENSI DI WISMA MELATI
PANTI PELAYANAN LANJUT USIA POTROYUDAN JEPARA TAHUN 2019

1. Identitas/Data Biografis pasien

a. Nama : Ny. G
b. Umur : 65 th
 c. Pendidikan Terakhir : SD
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Alamat : Bantrung Krajan rt 2 rw 1 Kec. Bate Alit
Kab. Jepara
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Orang Yang Paling Dekat Dihubungi : Tn. K
i. Hubungan Dengan Usila : Keponakan
j. Alamat : Bantrung Krajan rt 2 rw 1 Kec.
Bate Alit Kab. Jepara
k. Jenis Kelamin Keluarga : Laki-laki

2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 75 th
3) Pekerjaan : -
4) Alamat : Bantrung Krajan rt 2 rw 1 Kec. Bate Alit Kab. Jepara
5) Hidup/mati: Mati
6) Kesehatan: -
b. Anak
1) Nama :-
2) Alamat :-
3) Hidup/ mati: -

3. Riwayat Pekerjaan : Bertani

4. Riwayat Lingkungan Hidup : Ny.G mengatakan dulu ia tinggal serumah dengan
suaminya, setelah suaminya meninggal ia hidup sendiri
5. Riwayat Rekreasi : Ny. G mengatakan selalu menonton tv diwaktu luang
6. Sumber/ Sistem Pendukung Yang Digunakan : Televisi
7. Kebiasaan Ritual : Ny. G mengatakan selalu menunaikan sholat awal waktu
8. Status Kesehatan Saat Ini : Ny. G mengatakan kepala pusing mata sedikit
kabur, tapi tidak terlalu mengganggu aktivitas
a. Keluhan saat ini : Ny. G mengatakan kepalanya pusing, penglihatan agak
buram
b. Obat-obatan : Ny. G mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat
c. Status Imunisasi : -
d. Alergi : Ny. G mengatakan tidak mempunyai alergi, baik terhadap obat
maupun makanan
e. Penyakit yang diderita : Ny. G mengatakan kepalanya pusing, penglihatan
agak buram
f. Nutrisi : Ny. G lebih suka makan sayur tahu tempe
g. Riwayat jatuh (penyebab,gejala,tempat jatuh) : Ny. G mengatakan tidak
pernah jatuh sampai dibawa ke RS
9. Status kesehatan Masa Lalu : Ny. G mengatakan kepalanya sering pusing
10. Tinajuan Sistem
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
c. TTV : TD: 140/90 mmHg, Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,8 0C, RR: 22 kali/menit
d. Integument : Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang
e. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna
hitam
keputihan
f. Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak
Anemis
g. Telinga : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada
benjolan, tidak cairan yang keluar
h. Hidung :
 Bentuk : simetris
 Peradangan : tidak tampak adanya peradangan pada hidung
 Penciuman : fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau
i. Mulut : Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal
tersisa
tinggal 4 buah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
j. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
k. Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan

l. Paru-paru :
Inspeksi

Pengembangan : Pengembangan dada simetris

dada

Pernafasan : Irama nafas teratur

Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta

Nafas cuping : Tidak ada pernafasan cuping

hidung hidung

Palpasi

Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil

fremitus kiri

Pengembangan : Pengembangan dada simetris

dada

Perkusi : Perkusi sonor

Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler

Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan

seperti wheezing, ronchi dan
krekles

Temuan / keluhan : Tidak teraba massa dan nyeri

lainnya tekan pada area dada

m. Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra

Iktus kordis : Tidak tampak

Nadi radialis : 70 x/menit teraba teratur

Perkusi : Redup

Auskultasi

Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.

Tidak terdengar suara tambahan

n. Gastrintestinal :

Inspeksi : Bentuk abdomen datar

Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak teraba massa, tidak

terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
o. Perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.
p. Genetalia :-
q. Muskuluskeletal
Inspeksi

Lesi kulit : Tidak ada

Tremor : Tidak ada

Palpasi

Tonus otot : Baik

ekstremitas atas

Tonus otot : Baik

ekstremitas bawah

Kekuatan : Kuat (skor 5)

ekstremitas atas

Kekuatan : Kuat (skor 5)

ekstremitas bawah

Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan bebas

Edema kaki : Tidak terdapat edema

Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)

 Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)

Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)

Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)

Deformitas sendi : Tidak ada

Nyeri ekstremitas : Tidak ada

r. System Syaraf Pusat

Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien masih dapat
membedakan bau

Optikus : Fungsi penglihatan sudah berkurang. Klien

tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan
jelas

Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris

Throklear : Klien mampu memggerakan bola mata ke atas

dan ke bawah

Trigeminus : Klien mampu mengunyah baik

Abdusen : Baik

Facialis : Bentuk bibir simetris

Auditori : Fungsi pendengaran masih baik

Glosofaringeal : Klien mampu merasakan sensasi rasa pada

lidah

Vagus : Klien mampu menelan makanan

Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri dan ke kanan,

klien mampu mengangkat kedua bahu dengan
simetris

Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas, tidak ada pelo

s. System Endokrin
Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid

Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit metabolik seperti

metabolic DM

t. System Immune :
u. System Pengecapan : Masih bisa merasakan masakan
v. System Penciuman : Masih bisa mengenali bau-bau

11. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial

a. Pengakjian Status Fungsional
KATZ INDEKS
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemadirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakain, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-Lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, dan G.

Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan

secara mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain
di antaranya yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu
berjalan.

b. Pengkajian Fungsi Kemandirian Dengan Indeks BARTHEL (IB)

Dengan Tdk
No Kriteria Mandiri Keterangan
bantuan mampu

1 Makan 2 Frekuensi: 3x sehari

Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk

2 Mandi 1 2x sehari pada pagi hari

dan sore hari setelah
Ashar.

3 Perawatan Diri 1 Mandiri

4 Berpakaian 2 Mandiri dan rapi

5 Kontrol Bladder 2 Frekuensi: 6x sehari

(BAK) Warna: kuning

6 Kontrol Bowel 2 Frekuensi: 1x sehari

(BAB) Konsistensi: padat

7 Berpindah dari 2 Mandiri

satu tempat
ketempat lain

8 Personal toilet 3 Frekuensi: 3x

(cuci muka,
 menyisir
rambut, gosok
gigi

9 Aktivitas 3 Mandiri, tapi pelan-pelan

duduk/transfer
10 Naik turun 2 Baik tapi harus pelan-
tangga pelan

Penilaian :
20 = Mandiri
12 – 19 = Ketergantungan Ringan
9 – 11 = Ketergantungan Sedang
5 – 8 = Ketergantungan Berat
0 – 4 = Ketergantungan Total
c. Pengakajian Status Kognitif dan Afektif
Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan Jawaban
√ 1 Tanggal berapa hari 23
ini?
√ 2 Hari apa sekarang? Sabtu
√ 3 Apa nama tempat ini? Panti Sosial
√ 4 Berapa nomor telepon Tidak punya
anda? (tanyakan hanya
bila klien tidak
mempunyai telepon)
√ 5 Dimana alamat anda? Bantrung Krajan rt 2 rw
1 Bate Alit Jepara
√ 6 Berapa umur anda? 35 tahun
√ 7 Kapan anda lahir? Tahun 1985
√ 8 Siapa presiden Pak Jokowi
Indonesia sekarang?
√ 9 Siapa presiden Pak SBY
Indonesia
sebelumnya?
√ 10 Siapa nama ibu anda?
√ 11 Kurangi 3 dari 20 dan Pasien menjawab
tetap pengurangan 3 dengan benar
dari setiap angka baru,
semua secara
menurun
Jumlah Keseluruhan Total

Penilaian SPMSQ :
 1. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 1 sehingga
disimpulkan Ny. G memiliki fungsi intelektual utuh.
d. Pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE)
Skala Depresi Geriatrik

PERTANYAAN Jawaban Skor

Ya/Tidak

Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0

Apakah anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan anda? Tidak 0

Apakah anda merasa bahwa hidup anda tidak berguna? Tidak 0

Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0

Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0

Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Tidak 0

Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? Ya 0

Apakah anda sering merasa tidak ada yang membantu anda? Tidak 0

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar Tidak 0
dan mengerjakan sesuatu yang baru?

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Tidak 0

ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya 0

Apakah anda merasa berharga? Ya 1

Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak 0

Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya daripada anda? Tidak 0

Skor : 1
Analisa hasil :
Nilai 3 atau lebih mendeteksi adanya kasus depresi
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi Kesimpulan :
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 1 sehingga disimpulkan
Ny. G tidak ada kemungkinan depresi.

e. Pengkajian Status Sosial

APGAR Keluarga
 No Fungsi Uraian Skore
0 = Tidak Pernah
1 = Kadang-
kadang
2 = Selalu
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat 2
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga 2
(teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapakan
masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga 2
(teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas atau
arah baru.
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga 2
(teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman- 2
teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-
sama

f. Pengkajian Risiko Jatuh : Test Skala Keseimbangan Berg a.

1. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan Postural Hypotensi
Reach Test (FR test) Hasil
Mengukur tekanan darah lanisa Diperoleh hasil pengukuran
dalam tiga posisi yaitu: dalam tiga posisi pada Ny. K
sebagai berikut:
a. Tidur
a. Tidur : 130/70 mmHg
 b. Duduk b. Duduk : 140/90 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 140/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi
pengukuran kurang lebih 5 – 10
menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. K diperoleh hasil skoring total = 20
mmHg maka dapat dikatakan bahwa Tn. S memiliki resiko jatuh
mengingat usia Ny. K juga sudah semakin tua dan kemunduruan
fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di derita

2. Fungsional reach test (FR Tests)

Reach Test (FR test) Hasil
1. Minta lansia untuk 1. Lansia dapat berdiri sendiri
menempel ditembok tanpa bantuan / mandiri.
2. Minta lansia untuk 2. Hasil pemeriksaan diperoleh
mencondongkan badannya < 6 ichi (5,5 inchi)
ke depan tanpa
melangkahkan kakiknya.
Ukur jarak
condong
antara
3. tembok dengan punggung
lansia dan biarkan
kecondongan terjadi selama
1 – 2 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. K diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi,
maka dapat dikatakan bahwa Ny. K memiliki resiko jatuh.

3. The Time Up Ana Go (TUG Test)

Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Klien masuk dalam
kategori varable mobility yaitu dengan jumlah score 24 detik.
B. ANALISA DATA
No Hari, Tanggal, Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 Sabtu, 23 November Ds: Ansietas Insomnia

2019
1. Klien mengatakan memiliki
13.00 penyakit hipertensi atau
tekanan darah tinggi.

2. Saat ini Ny. K masih

mengkonsumsi obat
 antihipertensi secara rutin.

3. Klien mengatakan sering

terbangun pada malam hari
jika ingin BAK sampai 3 kali.

4. Klien mengatakan tidak

pernah tidur siang, karena
tidak bisa tidur pada saat
siang hari.

5. Klien mengatakan
mengalami susah tidur,
gelisah, tetapi tidak banyak
pikiran.

Do :

1. Klien tampak tidak tidur di

waktu siang hari.

2. TD 140/90 mmHg
2 Sabtu, 23 November Ds: Resiko Jatuh
2019
1. Klien mengatakan kakinya
13.00 terkadang gemetar saat
berjalan.

Do:

1. Klien tampak gemetar saat

memegang gelas berisi
susu yang mau
dipindahkan ke kamar.

2. Hasil postural hypotensi

lebih dari 20 mmHg pada
tekanan diastolik.

3. Hasil reach test <6 inchi

4. Pada saat diminta berdiri

dan mengangkat satu kaki
klien hanya melakukan
sebentar dan kembali
duduk.

5. Hasil TUG Test 24 detik.

Resiko jatuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan
2. Insomnia berhubungan dengan ansietas

INTERVENSI
 No Diagnosa NOC NIC

1 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penyuluhan tentang

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
kesulitan gaya berjalan jam Ny. G tidak mengalami
jatuh, dengan kriteria:
1. Mampu
mengidentifikasi
bahaya lingkungan
yang dapat
meningkatkan cedera
2. Mampu menggunakan
alat bantu untuk
menghindari cidera
apa saja bahaya lingkungan
yang ada disekitar wisma
yang dapat menyebabkan
resiko jatuh
2. Anjurkan untuk memakai alat
bantu jalan (jika
membutuhkan)
3. Ajarkan gerakan latihan
keseimbangan

3. Mampu
mempraktekan
gerakan latihan
keseimbangan

2 Insomnia berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV

dengan ansietas keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan masalah 2. Lakukan penyuluhan
insomnia Ny. G dapat tentang tekhnik relaksasi
teratasi dengan kriteria otot progresif kepada klien
hasil: 3. Latih klien untuk
1. Klien tampak melakukan tekhnik
bergairah saat relaksasi otot progresif
mengikuti kegiatan 4. Evaluasi tekhnik relaksasi
pagi di panti otot progresif yang
2. Mata klien tidak dilakukan oleh klien
nampak merah
(mengantuk)

3. Ny.G tidak terbangun

pada malam hari

4. Melaporkan secara
verbal bahwa
insomnia berkurang

IMPLEMENTASI
No Diagnosa Hari, tanggal Implementasi Evaluasi Ttd
Jam

1 Risiko Senin, Mengajarkan klien S:- Klien mengatakan senang

jatuh 23 Desember tentang latihan diajarkan tentang latihan
berhubun 2019 13.00 keseimbangan. keseimbangan.
gan - Klien mengatakan akan
dengan melakukan latihan
kesulitan keseimbangan setiap hari.
gaya
O:Klien tampak mampu
berjalan
 mempraktekkan latihan
keseimbangan.

A:Masalah keperawatan resiko

jatuh teratasi sebagian.

P:Evaluasi latihan
keseimbangan.

Risiko
Selasa, 24 S : Klien mengatakan masih
jatuh ingat sebagian gerakan latihan
berhubun Desember
2019 11.00 keseimbangan.
gan
dengan O: Klien mampu
kesulitan mempraktekkan latihan
keseimbangan, meskipun
gaya
gerakan yang lainnya masih
berjalan
lupa.

A:Masalah keperawatan resiko

jatuh teratasi sebagian.

P:Motivasi klien untuk latihan

keseimbangan

S:Klien mengatakan belum

Rabu, 25 1. Mengevaluasi
perlu menggunakan alat bantu
Desember 2019 latihan
untuk berjalan.
keseimbangan
09.00 WIB . O:Klien masih mampu berjalan
tanpa menggunakan alat
bantu.

A:Masalah keperawatan resiko

jatuh teratasi sebagian.

P:Motivasi klien untuk latihan

keseimbangan

Insomnia 1. Mengukur S: Klien mengatakan senang

berhubun tekanan diajarkan senam relaksasi otot
gan darah progresif.
dengan
ansietas 2. Mengajarkan O: Klien nampak
klien tentang mempraktikan relaksasi otot
relaksasi otot progresif sesuai intruksi
progresif: meskipun ada beberapa
gerakan yang kurang tepat. TD
 Relaksasi : 140/90 mmHg
.
otot
tangan A: Masalah keperawatan
insomnia teratasi sebagian.
 Relaksasi
 otot muka P: Motivasi klien untuk
melakukan relaksasi otot
 Relaksasi progresif setiap
otot perut sebelum.bangun tidur
Relaksasi
otot kaki

1. Mengukur S:
tekanan darah
1. Klien mengatakan masih
2. Mengevaluasi ada beberapa gerakan
tentang yang belum di kuasai.
relaksasi otot
2. Klien mengatakan dapat
progresif
tidur pada siang hari 15
menit tetapi tidur pada
malam hari masihterbangun.

O: Klien mampu melakukan

gerakan senam relaksasi
progresif tetapi masih sering
lupa. TD : 140/70 mmHg

A: Masalah keperawatan
insomnia teratasi sebagian

P: Motivasi klien untuk

melakukan relaksasi otot
progresif setiap hari

1. Mengukur S:
tekanan darah
1. . Klien mengatakan sudah
2. Mengevaluasi mempraktekkan setelah
tentang bangun tidur
relaksasi otot
progresif 2. Klien mengatakan masih
terbangun di malam hari
karena pipis

O: Klien mampu
mempraktekkan kembali
senam relaksasi otot progresif,
meskipun tidak berurutan. TD :
140/70 mmHg

A: Masalah keperawatan
insomnia teratasi sebagian

P: Motivasi klien untuk

melakukan relaksasi otot
progresif setiap hari
EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Dx. Kep Evaluasi Ttd

Senin, Risiko jatuh S:Klien mengatakan belum perlu
23 Desember berhubungan dengan menggunakan alat bantu untuk berjalan.
2019 13.00 kesulitan gaya berjalan O:Klien masih mampu berjalan tanpa
menggunakan alat bantu.

O: TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,

RR: 22x/menit.

A:Masalah keperawatan resiko jatuh

teratasi sebagian.

P:Motivasi klien untuk latihan

keseimbangan

Selasa, Risiko jatuh S : Klien mengatakan masih ingat sebagian

24 Desember berhubungan dengan gerakan latihan keseimbangan.
2019 13.00 kesulitan gaya berjalan O: Klien mampu mempraktekkan latihan
keseimbangan, meskipun gerakan yang
lainnya masih lupa.

A:Masalah keperawatan resiko jatuh

teratasi sebagian.

P:Motivasi klien untuk latihan

keseimbangan

Rabu, Insomnia berhubungan S: Klien mengatakan sudah

25 Desember dengan ansietas mempraktekkan setelah bangun tidur. Klien
2019 14.30 mengatakan masih terbangun di malam
hari karena pipis

O: Klien mampu mempraktekkan kembali

senam relaksasi otot progresif, meskipun
tidak berurutan. TD : 140/70 mmHg

A: Masalah keperawatan insomnia teratasi

sebagian

P: Motivasi klien untuk melakukan relaksasi

otot progresif setiap hari

Daftar singkatan
1. DS (Data Subjektif) = Data yang didapatkan melalui wawancara langsung dengan pasien

2. DO (Data Objektif) = Data yang didapatkan melalui pengamatan perawat

3. A (assessment/analysis) = analisis kesimpulan

4. P (planning) = rencana / tindak lanjut