PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENIMBUNG
Jln. Raya Mambalan No.37 Desa Mambalan Kec. Gunungsaari Kabupaten Lombok Barat
Tlp/WA.087743226592 E-mail:puskpenimbung@yahoo.co,id Kode Pos :83351

No:………/…………/Puskesmas/XII/2018.

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS PENIMBUNG DENGAN ALMIRA
TENTANG PERJANJIAN PEMANUHAN MAKAN MINUMAN PASIEN
DIRUANG RAWAT INAP PUSKESMAS PENIMBUNG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ns. H. L. Wirawan Srigede,S.Kep.

NIP : 19682104 198903 1 011
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Penimbung
Alamat : Jl. Raya Mambalan No. 37 Ds. Mambalan
Kec. Gunungsar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT BLUD Puskesmas
Penimbung yang Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Satriah
NIP : -
Pangkat/Gol Ruang : -
Jabatan : Pemilik Almira
Alamat : Jl.Pariwisata Pelempat Kec. Meninting.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ALMIRA yang Selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan minuman bagi
pasien diruang rawat inap Puskesmas PENIMBUNG, Maka KEDUA BELAH
PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerjasama pemenuhan makanan
minuman bagi pasien dengan ketentuan syarat- syarat sebagai berikut :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman
bagi pasien diruang rawat inap Puskesmas Penimbung yang sesuai standar
kecukupan gizi bagi pasien dalam rangka membantu penyembuhan pasien
dirawat inap.
Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap adalah untuk
pemenuhan kebutuhan gizi pasien rawat inap dalam rangka mempercepat
penyembuhan pasien rawai inap
PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah
:
1. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di
puskesmas Penimbung
2. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap harus melalui
pemantauan dan pemeriksaan ahli gizi puskesmas Penimbung
3. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap dipenuhi
berdasarkan pemesanan harian

1
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan/ Paket makanan
minuman pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan Penerimaan dan pemeriksaan makanan minuman
pasien rawat inap setiap hari jika di pemesanan dari pihak ke
dua sebelum distribusi ke ruangan pasien rawat inap
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan
minuman pasien rawat inap setiap bulan kepada PIHAK KEDUA
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan
apabila pemesanan makanan minuman pasien rawat inap tidak
sesuai dengan kesepakatan
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK
PERTAMA berhak melakukan pembatalan pesanan
PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makanan minuman pasien rawat inap setiap hari
kepada PIHAK PERTAMA
b. Mengantar makanan minuman pasien rawat inap sebanyak 3
kali sehari kepada PIHAK PERTAMA dalam kemasan (tempat)
yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi Puskesmas
Penimbung
c. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap diantar tepat
waktu 1 jam sebelum jadwal pemberian makanan dan minuman
pasien rawat inap
d. Menerima Pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai
dengan kesepakatan
e. Mengganti paket pesanan makanan minuman pasien rawat inap
apabila pemesanan tidak sesuai dengan kesepakatan
PASAL 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal 7 Januari 2019
sebagai awal dimulainya pelaksanaan pemenuhan makanan
minuman pasien rawat inap di Puskesmas Penimbung
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati maka
KEDUA BELAH PIHAK akan menempuh jalan musyawarah
PASAL 6
KETENTUAN LAIN – LAIN
1. Hal- hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam
perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian tambahan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian
kepemimpinan / pejabat baik PIHAK PERTAMA Maupun PIHAK
KEDUA
PASAL 7
KETENTUAN PENUTUP
1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini,
Setelah dibaca diparaf oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut
kanan bawah

2
2. Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) dibubuhi
materai cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah
asli, dan semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang
sama

DITETAPKA : PENIMBUNG
PADA TANGGAL :31 DESEMBER 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ALMIRA KEPALA UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
Pemilik

Satriah Ns. H. L.Wirawan Srigede, S.Kep.

NIP. 19682104 198903 1 011