SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth,
Rektor Universitas Halu Oleo
Di-
Tempat
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :

Agama :

No KTP :

Pekerjaan :

Alamat Tempat Tinggal :

Hubungan dengan almarhum/ah :

Dengan ini menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

No KTP :

Pekerjaan :

Alamat tempat tinggal :

Adalah benar telah meninggal dunia pada hari……………………………..….,

tanggal………………………………………….

Jam………………..disebabkan kematian wajar karena menderita

penyakit…………………………………………………..

Apabila pada kemudian hari ada yang mempermasalahkan atas meninggalnya atas meninggalnya
Almarhum/ah tersebut diatas, maka saya bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan melibatkan
siapapun atas pihak lainya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani. Apabila saya membuat keterangan tidak benar, saya bersedia dihadapkan kepada pihak yang
berwajib dan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Kendari,

Ketua RT………………. Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(……………………………..)
(…………………………………….)

Ketua RW……………….
(…………………………….)