Nomor : Demak, 26 Desember 2019

Perihal : Permohonan Dispensasi Kepada Yth.

Bapak / Ibu Wali Murid
...............................................
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelantikan SBH (Saka Bhakti Husada)
dan PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja), maka dari pihak Puskesmas Mijen 1
akan melaksanakan kemah bersama Saka Bhakti Husada (SBH) se-Kecamatan Mijen,
besok pada :

Hari : Sabtu - Minggu

Tanggal : 28 - 29 Desember 2019
Tempat : Taman Sardi Kabupaten Kudus
Keperluan : Pelantikan dan Kemah bersama SBH se Kecamatan Mijen

Untuk keperluan tersebut kami mohon ijin dispensasinya agar Putra / Putrinya dapat
mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian atas ijin dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Tembusan : Mengetahui
1. Kecamatan Mijen Kepala Puskesmas Mijen 1
2. Dikbud Mijen
3. Arsip
drg. Fx. Titik Purwaningsih
NIP.19670130 199303 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MIJEN I
Jl. Raya Mijen No. 68 Mijen-Demak 59583
Telp (0291) 7512126 email : puskesmasmijensatu@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN PKPR

PUSKESMAS MIJEN 1 TAHUN 2019

NO NAMA SEKOLAH HP TTD

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44
45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mijen 1

drg. Fx. Titik Purwaningsih

NIP.19670130 199303 2 002