MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

MUHAMMADIYAH DAERAH BANYUWANGI

SMK MUHAMMADIYAH 10 PURWOHARJO
Komplek Masjid Al Fajar Jl. Brawijaya No. 27 Ds. Purwoharjo
Telp.082333816867
Website: www.smkm10purwoharjo.sch.id

Formulir Pendaftaran NO. FORMULIR

……………………….
Calon peserta Didik baru
Tahun Pelajaran 2019-2020

A. BIODATA SISWA
NAMA SISWA :……………………………………………………………………………………………………

NISN :……………………………………………………………………………………………………

TEMPAT TANGGAL LAHIR :……………………………………………………………………………………………………

JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………………………………

ANAK KE- : ……………………………………….dari……………………..Saudara

ALAMAT :……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

TELP YANG BISA DIHUBUNGI : ……………………………………………………………………………………..……………

AGAMA :……………………………………………………………………………………………………

ASAL SEKOLAH :……………………………………………………………………………………………………

NO. IJAZAH/STTB :……………………………………………………………………………………………………

B. BIODATA ORANGTUA
NAMA ORANGTUA :……………………………………………………………………………………………………

PEKERJAAN :……………………………………………………………………………………………………

ALAMAT :……………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………….…..……………………………

TELP YANG BISA DIHUBUNGI : ……………………………………………………………………………………..….

JURUSAN YANG DIMINATI a. PARIWISATA

b. MULTIMEDIA
c. TEKNIK DAN BISNIS SEPEDA MOTOR (OTOMOTIF)
C. BIODATA WALI
NAMA WALI : ……………………………………………………………………………………………………

PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………………………………

TELP YANG BISA DIHUBUNGI : ……………………………………………………………………………………..…..

Purwoharjo, ………….……………..20…….
Mengetahui
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru

……………………………….. ……………………………