PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC) PARAF DAN

(NOC) NAMA
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Terapi Ns jenengmu
pola napas b.d. keperawatan selama 1x24 jam Oksigen :
d.d pola napas pasien dapat efektif a. Monitor aliran
dengan kriteria hasil : oksigen
1. Frekuensi Pernapasan b. Monitor
dipertahankan pada skala 2 peralatan oksigen
(Deviasi yang cukup berat dari untuk
kisaran normal) dan ditingkatkan memastikan
pada skala 4 (Deviasi ringan dari bahwa alat
kisaran normal) tersebut tidak
2. Suara auskultasi napas mengganggu
dipertahankan pada skala 2 upaya pasien
( Deviasi yang cukup berat dari untuk bernafas.
kisaran normal) dan ditingkatkan c. Sediakan
pada skala 5 ( tidak ada deviasi oksigen ketika
dari kisaran normal) pasien dibawa
atau dipindahkan
d. Atur dan
ajarkan pasien
mengenai
penggunaan
perangkat
oksigen yang
memudahkan
mobilitas.
e. Konsultasikan
dengan tenaga
kesehatan lain
mengenai
penggunaan
oksigen
tambahan selama
kegiatan dan atau
tidur.

2. Monitor Tanda-
Tanda Vital :
a. Monitor pola
pernapasan
abnormal(misalny
a, cheyne-
stokes,kussmaul,b
iot,apneustic,atak
sia, dan bernapas
berlebihan).
b. Monitor irama
dan laju
pernapasan(misal
nya, kedalaman,
 dan kesimetrisan)
c. Identifikasi
kemungkinan
penyebab
perubahan tanda-
tanda vital.
d. Periksa secara
berkala yang
digunakan untuk
perolehan data
pasien.

3. Bantuan
Ventilasi :
a. Monitor
pernapasan dan
status oksigenasi.
b.Monitor efek-
efek perubahan
posisi pada
oksigenasi :
ABG,SaO2,SVO2,Ti
dal akhir CO2,
QSP/Qt,Tingkat A-
aDO2.
c. Mulai dan
pertahankan
oksigen
tambahan,seperti
yang ditentukan.
d. Ajarkan teknik
pernapasan,deng
an tepat.

2. Hambatan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor Ns jenengmu

pertukaran gas keperawatan selama 1x 24 jam pernapasan :
b.d d.d gangguan pertukaran gas dapat a. Monitor
teratasi dengan kriteria hasil : keluhan sesak
1. Tekanan parsial oksigen di napas pasien,
darah arteri (PaO2) dipertahankan termasuk
pada skala 2 (Deviasi yang cukup kegiatan yang
berat dari kisaran normal) dan meningkatkan
ditingkatkan pada skala 5 (tidak atau
ada deviasi dari kisaran normal) memperburuk
2. Tekanan parsial karbondioksida sesak napas
di darah arteri (PaCO2) tersebut.
dipertahankan pada skala 2 b.Monitor
(Deviasi yang cukup berat dari peningkatan
kisaran normal) dan ditingkatkan kelelahan,kecema
pada skala 5 (tidak ada deviasi san dan
dari kisaran normal) kekurangan udara
 pada pasien.
c. Auskultasi
suara napas,catat
area dimana
terjadi penurunan
atau tidak adanya
ventilasi,dan
keberadaan suara
napas tambahan.
d. Berikan
bantuan terapi
napas jika
diperlukan
(nebulizer).

2. Manajemen
Jalan Napas:
a. Monitor status
pernapasan dan
oksigenasi,
sebagaimana
mestinya.
b.Kelola udara
atau oksigen yang
dilembabkan,seba
gaimana
mestinya.
c.Ajarkan pasien
bagaimana
menggunakan
inhaler sesuai
resep
sebagaimana
mestinya.
d. Auskultasi
suara napas,catat
area yang
ventilasinya
menurun.
3. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan 1. Terapi oksigen Ns jenengmuu
aktivitas keperawatan 1x24 jam klien dapat a. Monitor
menoleransi aktivitas dan peralatan
melakukan mobilitas atau adl oksigen
dengan baik. untuk
Kriteria hasil : memastikan
1. Kelelahan dipertahankan bahwa alat
dari skala 2 (cukup berat) tersebut
dan ditingkatkan ke skala tidak
4 (cukup ringan) mengganggu
2. Kekuatan tubuh bagian upaya pasien
atas dipertahankan pada untuk
 skala 2 (banyak bernafas
terganggu) dan b. Periksa
ditingkatkan ke skala 4 ( perangkat
sedikit terganggu) (alat)
3. Meyeimbangkan aktivitas pemberian
dipertahankan dari skala 2 oksigen
(banyak tertanggu) dan secara
ditingkatkan ke skala 5 ( berkala
tidak terganggu) untuk
memastikan
bahwa
konsentrasi
yang telah
ditentukan
sedang
diberikan
c. Atur dan
ajarkan
pasien
mengenahi
penggunaan
perangkat
oksigen yang
memudahka
n mobilitas
d. Konsultasi
dengan
tenaga
kesehatan
lain
mengenahi
penggunaan
oksigen
tambahan
selama
kegiatan
/tidur
2. Bantuan
perawatan
diri
a. Monitor
kebutuhan
pasien terkait
dengan alat-
alat
kebersihan
diri, alat
bantu untuk
berpakaian,
berdandan,
eliminasi ,
 dan makan
b. Berikan
bantuan
sampai
pasien
mampu
melakukan
perawatan
diri mandiri
c. Ajarkan
orang tua
atau keluarga
untuk
mendukung
kemandirian
dengan
membantu
hanya ketika
pasien tak
mampu
melakukan
(perawatan
diri)
d. Dorong
pasien untuk
melakukan
aktifitas
normal
sehari hari
sampai batas
kemampuan.
4. Gangguan pola Setelah dilakukan asuhan 1. Terapi Ns jenengmu
tidur keperawatan 1x24 jam klien dapat relaksasi
beristirahat untuk tidur dengan a. Tentukan
baik dengan kriteria hasil : apakah ada
1. Pola tidur dipertahankan intervensi
pada skala 2 ( banyak relaksasi
terganggu) dan dimasa lalu
ditingkatkan ke skala 4 yang sudah
(sedikit terganggu) memberikan
2. Kualitas tidur manfaat
dipertahankan pada skala b. Ciptakan
2 (banyak terganggu dan lingkungan
ditingkatkan ke skala 5 ( yang tenang
tidak terganggu) dan tanpa
3. Kualitas istirahat distraksi
dipertahankan pada skala dengan
2( banyak terganggu dan lampu yang
ditingkatkan ke skala 4 ( redup dan
sedikit terganggu) suhu
lingkungan
 yang nyaman
jika
memungkink
an
c. Berikan
informasi
tertulis
mengenahi
persiapan
dan
keterlibatan
di dalam
teknik
relaksasi
d. Dapatkan
perilaku yang
menunjukkan
terjadinya
relaksasi,
misalnya
bernafas
dalam,
menguap,
pernafasan
perut, atau
bayangan
yang
menyenangk
an
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
Evaluasi Formatif Paraf dan
NO Dx Tgl/jam Implementasi
(Hasil / Respon) Nama
Kep
30/11/19 Ns
1. 1 07.00 Memonitor aliran oksigen Pasien merasakan Jenengmu
nyaman karena
aliran oksigen sesuai

07.10 Memonitor peralatan oksigen untuk Pasien merasa Ns

memastikan bahwa alat tersebut tidak nyaman dengan alat Jenengmu
mengganggu upaya pasien untuk yang terpasang
bernafas. untuk bernafas.

07.25 Memberikan oksigen kepada pasien Pasien merasa Ns

ketika pasien dibawa atau dipindahkan nyaman atas Jenengmu
pemberian oksigen
melalui Nassal
Cannule sebanyak
4lt/menit
07.40 Mengatur dan mengajarkan pasien Pasien memahami Ns
mengenai penggunaan perangkat tata cara Jenengmu
oksigen yang memudahkan mobilitas. menggunakan
perangkat oksigen.
07.50 Melakukan konsultasi dengan tenaga Pasien telah Ns
kesehatan lain mengenai penggunaan mendapatkan Jenengmu
oksigen tambahan selama kegiatan dan perencanaan
atau tidur. mengenai
penggunaan oksigen
tambahan.
2 1 08.00 Memonitor pola pernapasan abnormal Pasien teridentifikasi Ns
(misalnya, cheyne- bahwa pola Jenengmu
stokes,kussmaul,biot,apneustic,ataksia, pernapasannya
dan bernapas berlebihan). abnormal

08.15 Memonitor irama dan laju Pasien merasa irama Ns

pernapasan(misalnya, kedalaman, dan dan laju Jenengmu
kesimetrisan) pernapasannya
mulai membaik
08.25 Mengidentifikasi kemungkinan Pasien merasa Ns
penyebab perubahan tanda-tanda tanda-tanda vitalnya Jenengmu
vital. mulai normal

08.35 Memeriksa secara berkala yang Pasien merasa Ns

digunakan untuk perolehan data nyaman Jenengmu
pasien.
3 1 09.00 Memonitor pernapasan dan status Pasien merasa
oksigenasi. nyaman
pernapasannya dan
status oksigenasinya
normal.
09.15 Memonitor efek-efek perubahan posisi Pasien merasa
pada oksigenasi : ABG,SaO2,SVO2,Tidal nyaman pada saat
akhir CO2, QSP/Qt,Tingkat A-aDO2. perubahan posisi
pada oksigenasi
09.25 Memulai dan mepertahankan oksigen Pasien merasa
tambahan,seperti yang ditentukan. nyaman setelah
mendapatkan
oksigen tambahan
09.35 Mengajarkan teknik Pasien memahami
pernapasan,dengan tepat. cara melakukan
teknik pernapasan.
4. 2 10.00 Memonitor keluhan sesak napas Pasien merasakan
pasien, termasuk kegiatan yang sesak napasnya
meningkatkan atau memperburuk membaik dan tidak
sesak napas tersebut. terdapat kegiatan
yang memburuk.
10.15 Memonitor peningkatan Pasien merasakan
kelelahan,kecemasan dan kekurangan mengalami
udara pada pasien. penurunan
kelelahan,kecemasan
dan kekurangan
udara dan lebih baik
keadannya dari
sebelumnya.
10.30 Melakukan auskultasi suara Pasien merasakan
napas,catat area dimana terjadi napasnya mengalami
penurunan atau tidak adanya hambatan serta
ventilasi,dan keberadaan suara napas terdapat perbedaan
tambahan. suara yang
dihasilkan.
10.45 Memberikan bantuan terapi napas jika Pasien merasa
diperlukan (nebulizer). nyaman ketika
diberikan bantuan
napas.
5. 2 11.00 Memonitor status pernapasan dan Pasien merasakan
oksigenasi, sebagaimana mestinya. lebih nyaman dalam
bernapas.
11.15 Mengelola udara atau oksigen yang Pasien merasa
dilembabkan,sebagaimana mestinya. nyaman setelah
dilakukan
pengelolalan oksigen
11.30 Mengajarkan pasien bagaimana Pasien memahami
menggunakan inhaler sesuai cara menggunakan
resep,sebagaimana mestinya. inhaler secara
mandiri yang sesuai
resep
 11.45 Melakukan auskultasi suara napas, lalu Pasien merasakan
mencatat area yang ventilasinya suara yang dihasilkan
menurun. saat bersuara “iii”
menjadi “eee”

6. 3 13.00 Memonitor peralatan oksigen untuk Pasien merasa lebih

memastikan bahwa alat tersebut tidak nyaman dan tidak
mengganggu merasa terganggu
supaya pasien untuk bernafas dengan alat bantu
napas tersebut
13.15 Memeriksa perangkat (alat) pemberian Pasien merasa
oksigen secara berkala untuk nyaman dengan
memastikan bahwa konsentrasi yang perangkat (alat)
telah ditentukan sedang diberikan tersebut
kepada pasien

13.25 Mengatur dan mengajar pasien Pasien memahami

mengenahi penggunaan perangkat daalam
oksigen yang memudahkan mobilitas menggunakan
perangkat oksigen.
13.35 Berikan konsultasi dengan tenaga Pasien merasa
kesehatan lain mengenahi penggunaan nyaman dengan
oksigen tambahan selama kegiatan pemberian oksigen
/tidur tambahan

7. 3 14.20 Memonitor kebutuhan pasien terkait Pasien merasa Beda (Ns)

dengan alat-alat kebersihan diri, alat nyaman dan dapat
bantu untuk berpakaian, berdandan, melakukan
eliminasi , dan makan perawatan diri

14.35 Memberikan bantuan sampai pasien Pasien mampu untuk

mampu melakukan perawatan diri melakukan
mandiri perawatan diri
secara mandiri
14.45 Mengajarkan orang tua atau keluarga Keluarga mampu
untuk mendukung kemandirian dengan untuk mendukung
membantu hanya ketika pasien tak kemandirian pasien.
mampu melakukan (perawatan diri)

15.00 Mendorong pasien untuk melakukan Pasien termovtivasi

aktivitas normal sehari hari sampai untuk dapat
batas kemampuan melakukan aktivitas
normal sesuai batas
kemampuan.
8. 4 15.45 Menentukan apakah ada intervensi Pasien belum
relaksasi dimasa lalu yang sudah mendapatkan
memberikan manfaat intervensi relaksasi
dimasa lalu
Menciptakan lingkungan yang tenang Pasien merasa
dan tanpa distraksi dengan lampu yang nyaman dengan
redup dan suhu lingkungan yang lingkungan yang
nyaman jika memungkinkan sesuai
Memberikan informasi tertulis Pasien memahami
mengenahi persiapan dan keterlibatan informasi tertulis
di dalam teknik relaksasi yang diberikan

Mendapatkan atau mengajari pasien Pasien memahami

terkait perilaku yang menunjukkan terkait perilaku
terjadinya relaksasi, misalnya bernafas relaksasi yang telah
dalam, menguap, pernafasan perut, diajarkan.
atau bayangan yang menyenangkan
 Analisa data

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1. DS: Pasien mengeluh sesak nafas Penumpukan cairan Pola Nafas Tidak
dalam rongga pleura Efektif
DO:
- RR 28x/menit Ekspansi paru
- Terapi oksigen nasal canul terbatas
4liter/menit
- Auskultasi dada kanan egofoni Pola napas abnormal
- Perkusi dada kanan redup
Sesak Nafas

Ketidakefektifan pola
nafas

2. DS : Pasien mengeluh sesak nafas Penumpukan cairan Hambatan Pertukaran

dalam rongga pleura Gas
DO :
- RR 28x/menit Ekspansi paru
- Terapi oksigen nasal kanul terbatas
4liter/menit
- Auskultasi dada kanan egofoni Gangguan ventilasi
- Perkusi dada kanan redup difusi, distribusi dan
- PaO2 50 mmHg transportasi
- PaCO2 65 mmHg
PaO2 menurun dan
PaCO2 meningkat

Nafas cuping hidung

Hambatan Pertukaran
Gas

3. DS : Sesak nafas Intoleransi Aktivitas

DO :
- keadaan pasien lemah Suplai O2 menurun
- Pasien terpasang kateter
- toileting pasien dibantu dengan Metabolisme anaerob
petugas dan alat
- pasien berpakaian dibantu Penumpukan asam
petugas laktat
- mobilitas pasien di tempat tidur
dibantu petugas Keletihan
- aktivitas berpindah pasien
dibantu petugas Imobilitas

Intoleransi Aktivitas
4. DS : Pasien mengatakan tidak enak Sesak nafas Gangguan Pola Tidur
tidur karena sesak yang dialaminya
DO : - Imobilisasi

Kesulitan memulai
tidur

Gangguan pola tidur

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan Tanggal Perumusan Keterangan

1 Ketidakefektifan pola nafas b.d 30 November 2019 TTD
Penumpukan cairan dalam rongga Ns.
pleura d.d sesak nafas

2 Hambatan pertukaran gas b.d 30 November 2019 TTD

Gangguan ventilasi difusi, distribusi Ns
dan transportasi d.d penggunaan terapi
oksigen nasal kanul

3 Intoleransi aktivitas b.d penumpukan 30 November 2019 TTD

asam laktat d.d imobilisasi Ns.

4 Gangguan pola tidur b.d sesak nafas 30 November 2019 TTD

d.d kesulitan memulai tidur Ns.
 CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

No Tanggal/ No
Jam Dx EVALUASI SUMATIF (SOAP) Paraf & Nama
Kep
30/11/19
1. 1 S : Pasien mengatakan bahwa merasa nyaman Ns jenengmu
dengan aliran oksigen yang sesuai,nyaman dengan
alat yang terpasang nyaman atas pemberian
oksigen,memahami tata cara menggunakan
perangkat oksigen,mendapatkan perencanaan
mengenai penggunaan oksigen tambahan
teridentifikasi bahwa pola pernapasannya abnormal,
irama dan laju pernapasannya mulai membaik,tanda-
tanda vitalnya mulai normal,merasa nyaman,merasa
nyaman pernapasannya,merasa nyaman pada saat
perubahan posisi pada oksigenasi,merasa nyaman
setelah mendapatkan oksigen tambahan dan paham
cara melakukan teknik pernapasan.
O : Pemberian Oksigen melalui Nassal Cannule
sebanyak 4lt/menit
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Frekuensi RR : 28x/menit
Suhu : 36,40 C.
A:
Indikator Skor yang ingin Skor saat ini
dicapai
Frekuensi 4 4
pernapasan
Suara 5 5
auskultasi
napas
Kesimpulan :
Masalah teratasi

P : Pertahankan perencanaan.

Penarikan Kesimpulan :

A P
Masalah teratasi Pertahankan
perencanaan
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.