Anda di halaman 1dari 4

KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Pada hari : Jum’at Tanggal : 9 Januari 2004

Telah terlahir seorang bayi :


Jenis Kelamin : laki laki / perempuan
Alamat : Kp. Leles Hilir
Di beri Nama :
FAWWAZ ZANUAR AL – FARIZY
………………………………………………………………………………………………………
Dari Orang tua ;
Nama Ibu : Popon Duriah
Pekerjaan : Guru
Nama Ayah : Deni Herdiana
Pekerjaan : Guru

Alamat : Kp. Leles Hilir


Kecamatan : Ciawi
Kota : Tasikmalaya

Tasikmalaya , Tanggal 5 Januari 2004


………………………………………………………………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini
KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Pada hari : Tanggal :
Telah terlahir seorang bayi :
Jenis Kelamin : laki laki / perempuan
Alamat :
Di beri Nama :

………………………………………………………………………………………………………
Dari Orang tua ;
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Nama Ayah :
Pekerjaan :

Alamat :
Kecamatan :
Kota :

Tasikmalaya , Tanggal 5 Januari 2004


………………………………………………………………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini

Anda mungkin juga menyukai