Penularan Virus Hepatitis A melalui Transplantasi Usus-Usus-Pankreas Gabungan

Meskipun transmisi virus hepatitis A (HAV) melalui transfusi darah telah didokumentasikan,
penularan melalui transplantasi organ belum dilaporkan. Pada bulan Agustus 2015, petugas
kesehatan negara bagian di Texas, AS, diberitahu tentang 2 perawat kesehatan rumah
dengan infeksi HAV yang hanya diketahui umum adalah seorang anak yang telah menjalani
transplantasi organ multi-viseral 9 bulan sebelumnya. Spesimen dari perawat, donor organ,
dan semua penerima organ diuji dan rekam medis diperiksa untuk menentukan sumber infeksi
yang mungkin. Urutan RNA HAV yang identik dideteksi dari serum perawat dan donor organ,
serta serum dan kotoran penerima organ multi viseral; Spesimen biopsi hati dan usus pasca-
penerima ini juga memiliki virus yang dapat terdeteksi. Penerima organ lainnya diuji negatif
untuk HAV RNA. Vaksinasi donor mungkin telah mencegah infeksi pada penerima dan
selanjutnya dikirim ke petugas layanan kesehatan.

Virus Hepatitis A (HAV), penyebab paling umum dari hepatitis virus, adalah virus RNA yang
tidak dilapisi milik famili Picornaviridae (1,2). Sekitar 1,5 juta kasus klinis HAV terjadi di seluruh
dunia setiap tahunnya; Virus ini biasanya menyebar orang ke orang melalui jalur fecal-oral
(2). Meskipun tingkat infeksi HAV telah menurun hingga 95% di Amerika Serikat sejak vaksin
tersedia, infeksi terus berlanjut akibat kontak pribadi yang erat dengan anggota rumah tangga
yang terinfeksi atau wabah sumber umum dari makanan atau air yang terkontaminasi (3).
HAV dapat menyebabkan hepatitis kambuh dan fulminan, namun infeksi fatal jarang terjadi.
Transmisi HAV secara parenteral melalui produk darah atau jarum yang terkontaminasi juga
jarang terjadi, terlepas dari adanya viremia sampai 30 hari sebelum onset gejala (4). Tidak
ada tes skrining untuk infeksi HAV yang diperlukan untuk donor darah, organ, atau jaringan
di Amerika Serikat (5). Penularan HAV melalui transplantasi organ padat belum dilaporkan
dalam literatur.
Pada bulan Agustus 2015, HAV yang genetis ditemukan dari 2 petugas kesehatan (petugas
kesehatan) yang berpartisipasi dalam perawatan anak yang menerima beberapa organ
viseral. Untuk mencegah infeksi pada penerima dan kontak organ lainnya, Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), bersama dengan departemen kesehatan negara
bagian dan lokal, melakukan penyelidikan untuk menentukan sumber infeksi HCW dan
apakah HAV ditularkan melalui organ padat. transplantasi.

Pada bulan Agustus 2015, Dinas Kesehatan Negara Bagian Texas menerima permintaan dari
2 departemen kesehatan daerah yang terpisah untuk rekomendasi profilaksis postexposure
untuk kontak dari 2 perawat dengan infeksi HAV yang dikonfirmasi. Pada kedua perawat,
infeksi simtomatik berkembang dalam beberapa hari satu sama lain; Kedua perawat tersebut
bekerja untuk agen kesehatan rumah anak yang sama. Perawat tidak memiliki eksposur
bersama selain 1 pasien dan belum divaksinasi untuk hepatitis A.
Pasien bersama adalah seorang anak berusia 7 tahun yang menjalani transplantasi
multiorgan (hati, usus kecil, dan pankreas) karena sindrom hypoperistalsis microcacon
microcacon, kondisi bawaan langka yang ditandai dengan kandung kemih kandung kemih
nonobstructated (megacystis) yang sangat luas, kolon sangat kecil (Microcolon), dan
penurunan atau tidak adanya gerakan usus (peristaltik usus). Transplantasi terjadi pada bulan
Desember 2014.
Kursus posttransplant pasien ini diperumit oleh abses intraabdominal, penolakan hati akut,
enteritis virus Epstein-Barr, infeksi sitomegalovirus, dan kelainan limfoproliferatif. Pasien
dipulangkan ke rumah pada bulan Maret 2015 dengan tingkat alanine aminotransferase (ALT)
49 IU / L (referensi 0-50 IU / L). Pada bulan berikutnya, ALT meningkat menjadi 324 IU / L,
dan pada bulan Juni 2015 menjadi 515 IU / L. Selama peningkatan ALT, pasien, yang memiliki
kolostomi dan ileostomi, juga telah meningkatkan output stoma. Karena gejala klinis yang
memburuk, biopsi hati dilakukan pada 19 Juni 2015; Hasil menunjukkan ciri penolakan seluler
akut moderat, serta pembengkakan akut lobular akut dan kronis. Pada tanggal 30 Juni, biopsi
hati ulangi dilakukan karena elevasi ALT yang gigih meskipun peningkatan pengobatan untuk
penolakan.
Penerima organ multi-visceral telah menerima 2 dosis vaksin hepatitis A, sebagai bagian dari
vaksinasi rutin untuk anak-anak, dan IgG HAV positif pada tahun 2013, yang mengindikasikan
kekebalan sebelumnya terhadap HAV, walaupun pasien tersebut mengalami penekanan
kekebalan setelah transplantasi. Karena kondisi klinis lainnya yang bisa menjelaskan elevasi
ALT dan gejala gastrointestinal, infeksi HAV pada awalnya tidak dipertimbangkan. Ketika
pengujian selanjutnya yang diminta oleh infeksi pada petugas penerima, terungkap bahwa
penerima organ multi-viseral secara positif menerima HAV RNA, sebuah laboratorium dan
penyelidikan epidemiologi memusatkan perhatian pada apakah infeksi disebabkan oleh
transmisi fecal-oral baru-baru ini atau dari transplantasi organ padat. Spesimen terkait
transplantasi yang tersedia diuji untuk menyingkirkan transmisi melalui transplantasi.

Metode
Klinis dan Epidemiologi Review
Kasus tersebut dilaporkan ke Jaringan Pengadaan dan Transplantasi Organ dan ditinjau oleh
Komite Penasihat Transmisi Penyakit ad hoc Jaringan sebagai dugaan kejadian penyakit
yang berasal dari donor. Melalui perwakilan pada komite penasehat, CDC, dengan dukungan
dari departemen kesehatan negara bagian dan lokal, menyelidiki potensi transmisi ke
penerima organ lainnya. Untuk mengetahui apakah penerima organ multi-viseral mengakuisisi
HAV Infeksi melalui transplantasi dan untuk mengidentifikasi petugas kesehatan yang
berpotensi terinfeksi lainnya, penyidik kesehatan masyarakat meninjau catatan medis,
mewawancarai kontak rumah tangga, dan melakukan penemuan kasus tambahan di antara
penyedia layanan kesehatan dan penerima transplantasi lainnya. Investigasi ini mencakup
peninjauan ulang catatan dari dinas kesehatan rumah yang mempekerjakan perawat
kesehatan di rumah; Konsultasi dengan staf kesehatan kerja dari fasilitas pengolahan; Dan
meninjau data surveilans dari yurisdiksi dimana pasien mendapat perawatan.
Koleksi dan Pengujian Spesimen Laboratorium
Uji laboratorium dilakukan di laboratorium Divisi Viral Hepatitis CDC, Pusat Nasional untuk
Penularan HIV, Viral Hepatitis, STD, dan Pencegahan TB (Atlanta, GA, AS). Pengambilan
serum IgG HAV, IgM HAV, dan HAV RNA dilakukan pada petugas kesehatan; Donor organ;
Dan penerima organ viseral, jantung, dan ginjal. Ketika RNA HAV terdeteksi dari sampel
serum, PCR dan analisis filogenetik dilakukan untuk menentukan keterkaitannya. Pengujian
serupa dilakukan pada spesimen biopsi jaringan beku dan parafin yang tersumbat dan
spesimen jaringan usus kecil dari penerima organ multi-viseral. Metode ekstraksi virus dari
jaringan parafin-tertanam telah dijelaskan sebelumnya (6). Semua sampel RNA-positif HAV
digunakan untuk mengurutkan daerah genomik HAV VP1 / P2B (virus protein 1 / amino
terminus 2B), dan analisis filogenetik dilakukan dengan membandingkan urutan ini dengan
urutan HAV yang diarsipkan yang terdapat dalam database urutan CDC HAV (7 ).

Infeksi melalui transplantasi dan untuk mengidentifikasi petugas kesehatan yang berpotensi
terinfeksi lainnya, penyidik kesehatan masyarakat meninjau catatan medis, mewawancarai
kontak rumah tangga, dan melakukan penemuan kasus tambahan di antara penyedia layanan
kesehatan dan penerima transplantasi lainnya. Investigasi ini mencakup peninjauan ulang
catatan dari dinas kesehatan rumah yang mempekerjakan perawat kesehatan di rumah;
Konsultasi dengan staf kesehatan kerja dari fasilitas pengolahan; Dan meninjau data
surveilans dari yurisdiksi dimana pasien mendapat perawatan.
Koleksi dan Pengujian Spesimen Laboratorium
Uji laboratorium dilakukan di laboratorium Divisi Viral Hepatitis CDC, Pusat Nasional untuk
Penularan HIV, Viral Hepatitis, STD, dan Pencegahan TB (Atlanta, GA, AS). Pengambilan
serum IgG HAV, IgM HAV, dan HAV RNA dilakukan pada petugas kesehatan; Donor organ;
Dan penerima organ viseral, jantung, dan ginjal. Ketika RNA HAV terdeteksi dari sampel
serum, PCR dan analisis filogenetik dilakukan untuk menentukan keterkaitannya. Pengujian
serupa dilakukan pada spesimen biopsi jaringan beku dan parafin yang tersumbat dan
spesimen jaringan usus kecil dari penerima organ multi-viseral. Metode ekstraksi virus dari
jaringan parafin-tertanam telah dijelaskan sebelumnya (6). Semua sampel RNA-positif HAV
digunakan untuk mengurutkan daerah genomik HAV VP1 / P2B (virus protein 1 / amino
terminus 2B), dan analisis filogenetik dilakukan dengan membandingkan urutan ini dengan
urutan HAV yang diarsipkan yang terdapat dalam urutan CDC HAV Hasil Epidemiologi
Penyelidikan
Penyelidikan kasus mengungkapkan bahwa, selama masa inkubasi dan infeksi, perawat
kesehatan rumah merawat total 12 anak. Namun, mereka hanya memiliki 1 pasien yang sama:
penerima organ multi-viseral (8).
HCW tambahan dengan infeksi HAV diidentifikasikan selama wawancara kasus-kasus
dengan ibu dari penerima organ multi-viseral. Perawat ini juga memberikan perawatan kepada
penerima organ multi-viseral, dan penyakit kuning, diare, dan artralgia kemudian berkembang
yang diperlukan dalam penerimaan rawat jalan. Infeksi HAV didiagnosis dengan pemeriksaan
rujukan selama rawat inap; Perawat ini juga belum menerima vaksinasi hepatitis A. Perhatian
untuk penerima organ multi-viseral yang diberikan oleh semua 3 perawat di antaranya
mengelola tinja berair (misalnya mengganti popok dan tas ostomi). Investigasi epidemiologi
dan garis waktu hasil (Gambar 1) memberikan bukti bahwa ketiga perawat tersebut
kemungkinan besar terinfeksi oleh paparan penerima organ multi-viseral.

Donor organ, seorang anak berusia 8 tahun yang meninggal dalam tabrakan kendaraan
bermotor, melakukan perjalanan ke Guatemala, sebuah negara dimana HAV endemik, 6
bulan sebelum kematian. Selain organ viseral, yang ditransplantasikan ke dalam indeks
pasien, jantung dan kedua ginjal ditransplantasikan ke 3 penerima lainnya. Nama donor organ
ditemukan di registri vaksinasi yang dikelola oleh 1 negara bagian tempat tinggal, yang
mengindikasikan bahwa vaksinasi hepatitis A tidak diberikan. Serum yang dipinjam dari
sumbangan negatif untuk bukti antibodi terhadap antigen permukaan hepatitis B, yang
mengindikasikan bahwa donor mungkin belum pernah menyelesaikan vaksinasi anak yang
direkomendasikan di antara virus hepatitis.
Hasil Investigasi Laboratorium
Hasil PCR untuk HAV RNA spesimen serum dari 2 perawat kesehatan rumah dan penerima
organ multi-viseral ditunjukkan pada Tabel 1. Petugas kesehatan ketiga telah pulih pada saat
wabah diidentifikasi dan tidak memiliki spesimen yang ada sejak dia bergejala. Spesimen dari
2 perawat dan penerima organ memiliki RNA HAV yang terdeteksi dengan urutan yang secara
genetis identik dengan isolat lain dalam database isolat CDC HAV, sehingga
mengkonfirmasikan penerima organ multi-viseral sebagai sumber infeksi HCW (Gambar 2).
Pengujian retrospektif jaringan biopsi hati yang diendapkan dari penerima organ multi-viseral
tidak menunjukkan RNA HAV yang terdeteksi pada hati asli namun RNA HAV terdeteksi pada
semua sampel berikutnya, sejak 5 hari setelah transplantasi. Spesimen serum dan tinja
berurutan dari penerima organ multi-viseral positif terhadap HAV RNA sampai Januari 2016;
Tindak lanjut spesimen serum yang ditarik setiap bulan selama bulan Maret-Mei 2016 dan
spesimen tinja dari bulan Mei 2016 menunjukkan pembersihan HAV dalam serum namun
viremia tingkat rendah yang menetap pada Tabel 2). Spesimen serum beku dari donor organ
berusia 8 tahun juga positif untuk HAV RNA (Tabel 1). Spesimen serum dikumpulkan dari
penerima jantung dan ginjal ≈10 bulan setelah transplantasi diuji negatif untuk RNA HAV pada
CDC dan negatif untuk IgM HAV di tempat perawatan klinis mereka (Tabel 1). Penerima ini
juga tidak memiliki tanda atau gejala klinis yang konsisten dengan infeksi HAV.
Diskusi
Isolasi urutan RNA HAV yang identik secara genetis dari penerima organ multi-viseral dan
donor organ menunjukkan bahwa infeksi HAV ditularkan melalui transplantasi organ,
walaupun pasien indeks memiliki bukti kekebalan sebelumnya. 3 petugas kesehatan yang
terkait dengan penyelidikan ini kemungkinan besar terinfeksi oleh rute fekal-oral tradisional.
Periode infeksi dari penerima organ multi-viseral juga termasuk yang terpanjang
didokumentasikan pada orang yang terinfeksi HAV, biasanya merupakan penyakit akut.

Diagnosis pada penerima organ multi-viseral mungkin tertunda karena pengujian

ditangguhkan karena kondisi bersamaan yang memberikan penjelasan alternatif untuk
presentasi klinis dan riwayat kekebalan HAV sebelum melahirkan. Pasien memiliki riwayat
vaksinasi namun penekanan kekebalan tubuh mungkin respons antibodi tumpul. Orang
simtomatik biasanya menunjukkan peningkatan kadar ALT yang bersamaan dengan onset
penyakit klinis. Penerima organ yang terinfeksi mengalami peningkatan ALT segera setelah
transplantasi hati, namun bersamaan dengan infeksi virus lainnya (virus Epstein-Barr dan
cytomegalovirus) dan kemudian diasumsikan terkait dengan kemungkinan penolakan hati
akut.
Proses yang menghasilkan program infeksi HAV yang berkepanjangan tidak diketahui (10).
Berbeda dengan virus hepatitis B dan C, HAV biasanya tidak dikaitkan dengan status carrier
menular yang berkepanjangan (11). Meskipun demikian, laporan kasus ini, dan sedikit
longitudinal studi dalam literatur, menunjukkan potensi untuk transmisi yang sedang
berlangsung. Dalam studi longitudinal yang dipublikasikan, HAV viremia bertahan selama
median 22-42 hari pada orang yang imunokompeten dan 256-490 hari pada orang yang
immunocompromised (11,12). Temuan serupa telah dipublikasikan tentang penumpahan
virus yang terus-menerus dalam tinja dengan hari-hari pendeteksian rata-rata setelah onset
gejala 81-127 hari (11). Tingkat dan lamanya infeksi HAV dan penumpahan kotoran membuat
pembawa berpotensi menjadi sumber infeksi virus yang terus berlanjut, yang terjadi dalam
kasus ini.
Karena transmisi utama HAV bersifat feses-oral, tidak mengherankan jika diare atau
inkontinensia tinja menyebabkan penyebaran infeksi (13). Wabah nosokomial jarang terjadi
karena praktik higienis umumnya dipatuhi lebih konsisten bila pasien cukup bergejala untuk
dirawat di rumah sakit (14). Penggunaan tindakan pencegahan kontak direkomendasikan
untuk petugas kesehatan yang merawat pasien dengan HAV yang mengalami popok atau
inkontinensia (15). Karena petugas kesehatan tidak memiliki prevalensi infeksi HAV yang
meningkat dan karena wabah HAV yang nosokomial jarang terjadi, vaksinasi hepatitis A tidak
diwajibkan bagi petugas kesehatan di Amerika Serikat (16,17). Dalam kasus ini, output
ileostomi dan kolostomi penerima multi-viseral lebih meningkat, namun sulit untuk
menentukan apakah peningkatan ini mewakili gejala infeksi HAV karena Keluaran stoma-nya
biasanya digambarkan sebagai cairan kontinyu, bahkan sebelum hepatitis berkembang.
Selain itu, perawat kesehatan rumah menghabiskan 12 jam per shift di dalam rumah pasien,
di mana mereka makan makanan dan berbagi ruang dengan keluarga pasien, dan dengan
demikian dianggap sebagai kontak rumah tangga, yang meningkatkan risiko infeksi mereka.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa lamanya kontak dengan pasien yang terinfeksi
meningkatkan tingkat serangan petugas kesehatan, dan profilaksis postexposure
direkomendasikan untuk kontak rumah tangga dari pasien yang terinfeksi (14,16). Orang tua
dari penerima organ diuji untuk infeksi HAV sebelum pasien bertekad untuk menjadi
sumbernya. Hasil tes ibu menunjukkan kekebalan terhadap HAV, dan sang ayah tidak
memiliki kekebalan HAV namun mendapat vaksinasi hepatitis saat diujicobakan. Begitu
infeksi terdeteksi, tindakan pencegahan kontak dilakukan selama rawat inap berikutnya,
departemen kesehatan setempat merekomendasikan agar perawat kesehatan rumah pasien
divaksinasi secara penuh terhadap HAV, dan tidak ada transmisi lebih lanjut ke petugas
kesehatan yang terdeteksi selama 8 bulan berikutnya pelepasan virus lanjutan pada pasien.
kotoran.
Penularan HAV setelah transfusi darah telah dilakukan sebelumnya namun belum pernah
dilaporkan melalui transplantasi organ (5). Organisasi pengadaan organ biasanya melengkapi
kuesioner riwayat medis yang memusatkan perhatian pada vaksinasi, infeksi, dan paparan
sebelumnya untuk menyaring donor dan penerima untuk berbagai jenis infeksi (18). Karena
sifat akut infeksi HAV, pengujian pretransplant tidak dilakukan secara rutin, walaupun
vaksinasi hepatitis A untuk calon transplantasi direkomendasikan (16). Penerima organ multi-
visceral divaksinasi, namun penelitian telah menunjukkan hilangnya kekebalan terhadap HAV
setelah transplantasi karena penekanan kekebalan (19,20). Penerima transplantasi jantung
dan ginjal memiliki bukti kekebalan dan mungkin terlindungi melalui vaksinasi sebelumnya.
Tidak diketahui apakah perbedaannya Imunosupresi dan jenis organ yang ditransplantasikan
di hati dan penerima ginjal juga merupakan faktor dalam mencegah infeksi HAV setelah
transplantasi pada orang-orang ini.
Pada tahun 2006, Komite Penasihat Praktik Imunisasi merekomendasikan vaksinasi hepatitis
A rutin untuk semua anak yang dimulai pada usia 12-23 bulan (16). Kedua vaksin virus utuh
yang tidak diaktifkan yang tersedia di Amerika Serikat dapat ditoleransi dan efektif dengan
baik, menunjukkan tingkat perlindungan serologis setidaknya selama 17 tahun (21,22).
Namun pada tahun 2014, cakupan vaksinasi 2-dosis di kalangan anak-anak berusia 19-35
bulan di Amerika Serikat hanya 57,5%, cakupan vaksin terendah untuk rangkaian vaksin
lengkap di antara vaksin masa kanak-kanak rutin (23). Donor organ berusia 8 tahun dalam
laporan ini kemungkinan besar tidak divaksinasi terhadap HAV, dan pengiriman ke penerima
dan petugas kesehatan dapat dicegah jika vaksinasi terjadi.
Komunikasi yang cepat antara petugas kesehatan masyarakat, dokter, pusat transplantasi,
dan organisasi pengadaan organ membuat lokasi dan menguji penerima organ lain dalam
penyelidikan ini. Karena rendahnya kejadian infeksi HAV di AS dan biasanya penyakit self-
limiting singkat, donor organ yang tidak divaksinasi tidak mungkin terinfeksi secara akut saat
meninggal dan mengirimkan HAV ke pasien. Sifat akut infeksi HAV, tingkat infeksi HAV
populasi rendah, dan tingkat rawat inap terkait HAV yang rendah membuat vaksinasi universal
petugas kesehatan dan tes pranambeli untuk pasien tidak praktis. Vaksinasi terhadap
hepatitis A dari donor organ pada usia 12-23 bulan, seperti yang direkomendasikan oleh
Komite Penasihat Praktik Imunisasi, kemungkinan besar akan mencegah infeksi pada
penerima organ multi-viseral dan petugas kesehatan yang terpapar.
Pekerjaan ini didukung oleh Divisi Viral Hepatitis, Pusat Nasional untuk HIV, Viral Hepatitis,
STD, dan Pencegahan TB, CDC.

Dr. Foster adalah seorang ahli epidemiologi medis di Divisi Viral Hepatitis, Pusat Nasional
untuk HIV, Viral Hepatitis, STD, dan Pencegahan TB, CDC. Minat penelitiannya meliputi
wabah makanan HAV, infeksi virus terkait hepatitis B dan C, dan transmisi dan pencegahan
virus hepatitis C perinatal.