KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 30/06/2019

Kode Rumah Sakit : 3201229 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS CITAMA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002292460986 Nomor SEP : 0117R0090619V005545

Nomor Rekam Medis : 136974 Tanggal Masuk : 28/06/2019
Umur Tahun : 34 Tanggal Keluar : 30/06/2019
Umur Hari : 12701 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 18/09/1984 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O65.5 Obstructed labour due abnormality of maternal pelvic organs

Diagnosa Sekunder : O36.5 Maternal care for poor fetal growth

O82.9 Delivery by caesarean section, unspecified
Z37.0 Single live birth

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

57.94 Insertion of indwelling urinary catheter
99.18 Injection or infusion of electrolytes
86.28 Nonexcisional debridement of wound, infection, or burn
74.99 Other cesarean section of unspecified type

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) Rp 4,975,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 4,975,200.00

Generated : E-Klaim 5.3.8.201904220235 @ 2019-11-14 14:31:36 Lembar 1 / 1