Anda di halaman 1dari 14

TUBERKULOSIS

DISUSUN OLEH :
Gea Anugrah Adinda
1765050356

Pembimbing :
dr. Linggom Kurniaty, Sp.FK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU FARMASI DAN FARMAKOTERAPI


PERIODE 4 NOVEMBER 2019 – 7DESEMBER 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
A. Definisi
Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis. Terdapat beberapa spesies Mycobacterium, antara lain: M.
tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. Leprae dsb. Yang juga dikenal sebagai Bakteri
Tahan Asam (BTA). Kelompok bakteri Mycobacterium selain Mycobacterium
tuberculosis yang bias menimbulkan gangguan pada saluran nafas dikenal sebagai MOTT
(Mycobacterium Other Than Tuberculosis) yang terkadang bias mengganggu penegakan
diagnosis dan pengobatan TBC. 1
Gejala utama pasien TBC paru yaitu batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih.
Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah,
sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Pada
pasien dengan HIV positif, batuk sering kali bukan merupakan gejala TBC yang khas,
sehingga gejala batuk tidak harus selalu selama 2 minggu atau lebih. 1

B. Patofisiologi
C. Diagnosis

Gambar 1. Skema Alur Diagnosis TB paru pada orang dewasa

1.Anamnesis

Supek TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda TB. Gejala umum TB paru
adalah batuk produktif >2 minggu, yang disertai :
1. Gejala pernapasan (nyeri dada, sesaknapas, hemoptisis) dan/atau
2. Gejala sistemik (demam, tidak nafsu makan, penurunan berat badan keringat malam
dan mudah lelah).
2. Pemeriksaan Fisik
Permeriksaan fisik kelainan pada TB paru tergantung luas kelainan struktur paru.
Pada awal permulaan perkembangan penyakit umumnya sulit sekali menemukan kelainan.
Pada auskultasi terdengar suara napas bronchial/amforik/ronkhi basah/suara napas
melemah di apex paru, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

3. PemeriksaanPenunjang

1. Darah: limfositosis/ monositosis, LED meningkat, Hb turun.


2. Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/BTA) atau kultur kuman
dari spesimen sputum/dahak sewaktu-pagi-sewaktu.
3. Untuk TB non paru, specimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan serebrospinal,
cairan pleura ataupun biopsy jaringan.
4. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik.
Pada TB, umumnya di apeks paru terdapat gambaran bercak-bercak awan dengan batas
yang tidak jelas atau bila dengan batas jelas membentuk tuberkuloma. Gambaran lain
yang dapat menyertai yaitu, kavitas (bayangan berupa cincin berdinding tipis), pleuritis
(penebalan pleura), efusi pleura (sudut kostrofrenikus tumpul).
4. Penegakkan Diagnosis (Assesment)

Diagnosis ditegakkan Berdasarkan anamnesis, pemeriksaanfisik dan pemeriksaan


penunjang (sputum untukdewasa, testuberkulin pada anak).

Kriteria Diagnosis Berdasarkan International Standars for Tuberculosis Care (ISTC


2014)

StandarDiagnosis

1. Untuk memastikan diagnosis lebih awal, petugas kesehatan harus waspada terhadap
individu dan grup dengan factor risiko TB dengan melakukan evaluasi klinis dan
pemeriksaan diagnostik yang tepat pada mereka dengan gejala TB.
2. Semua pasien dengan batuk produktif yang berlangsung selama ≥ 2 minggu yang tidak
jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk TB.
3. Semua pasien yang diduga menderita TB dan mampu mengeluarkan dahak, harus
diperiksa mikroskopis specimen apusan sputum/dahak minimal 2 kali atau 1 spesimen
sputum untuk pemeriksaan Xpert MTB/RIF*, yang diperiksa di laboratorium yang
kualitasnya terjamin, salah satu diantaranya adalah specimen pagi. Pasien dengan risiko
resistensi obat, risiko HIV atau sakit parah sebaiknya melakukan pemeriksan Xpert
MTB/RIF* sebagai uji diagnostic awal. Uji serologi darah dan interferon- gamma
release assay sebaiknya tidak digunakan untuk mendiagnosis TB aktif.
4. Semua pasien yang diduga tuberculosis ekstra paru, specimen dari organ yang terlibat
harus diperiksa secara mikrobiologis dan histologis. Uji Xpert MTB/RIF
direkomendasikan sebagai pilihan uji mikrobiologis untuk pasien terduga meningitis
karena membutuhkan penegakan diagnosis yang cepat.
5. Pasien terduga TB dengan apusan dahak negatif, sebaiknya dilakukan pemeriksaan
Xpert MTB/RIF dan/atau kultur dahak. Jika apusan dan uji Xpert MTB/RIF* negatif
pada pasien dengan gejala klinis yang mendukung TB, sebaiknya segera diberikan
pengobatan anti tuberculosis setelah pemeriksaan kultur.

D. PilihanObat
Pengobatan tuberculosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan
fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama
dan tambahan. 1
Kategori I Kategori II
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien Paduan OAT ini diberikan untuk pasien
baru: BTA positif yang telah diobati
• Pasien baru TB paru BTA positif sebelumnya:
• Pasien TB paru BTA negative • Pasien kambuh
fototorak spositif • Pasien gagal
• Pasien TB ekstraparu • Pasien dengan pengobatan setelah
putus berobat (default)
 Jenis obat utama (lini pertama). 3

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia:

a. Kategori1 : 2HRZE/4(HR)3.
b. Kategori2 :2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3

 Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination). 3


a. Kategori 1
b. Kategori 2

1. Rifampisin (R)
Rifampisin adalah derivate semi sintetik rifamisin B yaitu salah satu anggota
kelompok antibiotic makrosiklik yang disebut rifamisin. Rifampisin terutama aktif
terhadap sel yang sedang bertumbuh. Kerjanya menghambat DNA-dependent RNA
polymerase dari mikobakteria dengan menekan mula terbentuknya rantai dalam sintesis
RNA. 4
2. Isoniazid (H)
Mekanisme kerja belum diketahui, namun ada bebera pahipotesis yang di ajukan.
Ada pendapat bahwa efek utamanya ialah menghambat biosintesis asam mikolat yang
merupakan unsur penting dinding sel mikrobakterium. Isoniazid kadar rendah mencegah
perpanjangan rantai asam lemak yang sangat panjang yang merupakan bentuk awal
molekul asam mikolat.4

3. Pirazinamid (Z)
Mekanisme kerja obat ini belum diketahui. Pirazinamid di dalam tubuh di
hidrolisis oleh enzim pirazinamid asemen jadi asam pirazinoat yang aktif sebagai
tuberkulostatik hanya pada media yang bersifat asam.4
4. Ethambutol (E)
Obat ini tetap menekan pertumbuhan kuman tuberculosis yang telah resisten
terhadap isoniazid dan sterptomisin. Kerjanya menghambat sintesis metabolit sel sehingg
ametabolisme sel terhambat dan sel mati. Karena itu obat ini hanya efektif terhadap sel
yang bertumbuh dengan efek tuberkulostatik.4
5. Streptomisin (S)
Setelah diserap dari tempat suntikan, hamper semua streptomisin berada dalam
plasma. Hanya sedikit sekali yang masuk kedalam eritrosit. Streptomisin kemudian
menyebar keseluruh cairan ekstrasel.4 Mekanisme kerjanya adalah dengan cara
menginhibisi sintesis protein bakteri.

E. Indikasi
1. Rifampisin : Tuberkulosis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, Lepra
2. Isoniazid : Tuberkulosis paru aktif, tuberkulosis laten
3. Pirazinamid : Tuberkulosis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis
4. Etambutol : Tuberkulosis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis
5. Streptomisin : tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain;
tularemia, plague, pengobatan brusellosis, pengobatan glanders, enterokokal
endokarditis dan streptokokal endokarditis.

F. Kontra Indikasi
1. Rifampisin : Alergi terhadap komopnen obat rifampisin, konsumsi bersama obat
antivirus ritonavir dan darunavir, gangguan fungsi hati
2. Isoniazid : Alergi terhadap komponen obat INH, pasien yang pernah mengalami efek
samping berat setelah konsumsi INH (seperti demam, menggigil, atau artritir), dan pasien
yang memiliki gangguan fungsi hati aktif (seperti pada kerusakan hati berat, penyakit hati
aktif, dan riwayat kerusakan hati akibat penggunaan INH sebelumnya)
3. Pirazinamid : Alergi terhadap komponen obat pirazinamid, gangguan fungsi hati,
hiperurisemia
4. Etambutol : Alergi terhadap komponen obat etambutol, anak usia kurang dari 6 tahun,
gangguan visual
5. Streptomisin : Alergi terhadap komponen obat streptomisin, lihat aminoglikosida
G. Efek Samping3

H. Farmakodinamik
1. Rifampisin : Mekanisme kerja rifampicin adalah menginhibisi enzim RNA
polimerase DNA-dependent, dengan cara mengikatkan diri kepada subunit beta, yang
kemudian akan menghalangi transkripsi RNA, dan mencegah sintesis protein bakteri
sehingga mengakibatkan kematian sel bakteri. Hal inilah yang menjadikan obat
rifampicin memiliki sifat bakterisidal, dan sebagai inducer enzim yang poten
2. Isoniazid : Isoniazid (INH) bekerja dengan cara menghambat sintesis asam mikolik,
yaitu suatu komponen esensial dinding sel bakteri. Mekanisme inilah yang nantinya
akan menimbulkan efek terapi obat yang bersifat bakterisid terhadap
organisme Mycobacterium tuberculosis yang aktif bertumbuh secara intraseluler dan
ekstraseluler. Kerja INH juga diasosiasikan dengan terjadinya peningkatan ekskresi
piridoksin (vitamin B6). Piridoksin fosfat yang merupakan derivat piridoksin
dibutuhkan untuk sintesis asam d-aminolevulenat, sebuah enzim yang berfungsi untuk
pembentukan heme. Heme adalah suatu bagian dari sel darah merah dan akan
memberikan pigmen berwarna merah pada darah. Defisiensi piridoksin yang
disebabkan oleh INH dapat menyebabkan anemia sideroblastik.
3. Pirazinamid : Farmakodinamik pasti dari pyrazinamide belum diketahui. Diduga
pyrazinamide akan berdifusi ke dalam M. tuberculosis, dan dikonversikan menjadi
bentuk aktifnya yaitu pyrazinoic acid (POA) oleh enzim pyrazinamidase. Pyrazinoic
acid akan mengganggu transpor membran, menurunkan pH intraseluler, sehingga
menyebabkan inaktivasi enzim yang diperlukan untuk sintesis asam lemak, yaitu fatty
acid synthase I (FAS I). Hal ini menyebabkan kematian sel bakteri.
4. Etambutol : Mekanisme kerja ethambutol bekerja dengan cara menghambat
arabinosyl transferase yang memiliki peranan penting dalam pembentukan dinding sel
mycobacterium. Arabinosyl transferase merupakan enzim yang diperlukan dalam
reaksi polimerisasi arabinoglycn pada dinding sel dari arabinogalactan dan
lipoarabinomannan dan dikode oleh operon embCAB
5. Streptomisin : Obat streptomisin in vitro bersifat bakteriosid dan bakteriostatik
terhadap bakteri tuberculosis. Kadar serendah 0,4 mikro gram/ mL sudah
dapat menghambat pertumbuhan kuman. Mikrobakterium atipik
fotokromatogen,skotokromatogen, nokromatogen, dan spesies yang tumbuh cepat
tidak peka terhadap streptomisin. Semua populasi besar basil tuberkel mengandung
beberapa mutan yang resisten terhadap streptomisin. Rata-rata, 1 dalam 10 8
basil tuberkel diperkirakan menjadi resisten terhadap streptomisin pada kadar
10-100 mcg/mL. Resistensi terjadi akibat mutisi titik pada gen rpsL yang mengode
rRNA ribosomal 16S, yang mengubah lokasi oengkatan ribosomal. Penetrasi
strreptomisin kedalam sel buruk, dan obat ini aktif terutama pada basil tuberkel
ekstrasel. Sterptomisin melintasi sawar darah otak dan mencapai kadar terapeutik bila
meninges meradang.

I. Farmakokinetik
1. Rifampisin : Pemberian rifampisin per oral menghasilkan kadar puncak dalam plasma
setelah 2-4 jam;dosis tunggal sebesar 600 mg menghasilkan kadar sekitar 7
ug/mL.Asam para-amino salisilat dapat memperlambat absorpsi rifampisin,sehingga
kadar terapi rifampisin dalam plasma tidak tercapai. Bila rifampisin harus digunakan
bersama asam para amino salisilat,maka pemberian kedua sediaan harus berjarak
waktu 8-12 jam. Setelah diserap dari saluran cerna,obat ini cepat diekskresi melalui
empedu dan kemudian mengalami sirkulasi enterohepatik.Penyerapannya dihambat
oleh adanya makanan,sehingga dalam waktu 6 jam hampir semua obat yang berada
dalam empedu berbentuk deasetil rifampisin,yang mempunyai aktivitas antibakteri
penuh. Rifampisin menyebabkan induksi metabolisme,sehingga walaupun
bioavailabilitasnya tinggi,eliminasinya meningkat pada pemberian berulang.Masa
paruh eliminasi rifampisin bervariasi antara 1,5 sampai 5 jam dan akan memanjang
bila ada kelainan fungsi hepar. Pada pemberian berulang masa paruh ini memendek
sampai kira-kira 40%dalam waktu 14 hari.Sekitar 75% rifampisin terikat pada protein
plasma. Obat ini berdifusi baik ke berbagai jaringan termasuk ke cairan otak. Luasnya
distribusi ini tercermin dari warna merah pada urin, tinja, sputum, airmata, dan
keringat pasien. Ekskresi melaluiurin mencapai 30%,setengahnya merupakan
rifampisin utuh sehingga pasien gangguan fungsi ginjal tidak memerlukan
penyesuaian dosis. Obat ini juga dieliminasi lewat ASI. Rifampisin didistribusi ke
seluruh tubuh.Kadar efektif dicapai dalam berbagai organ dan cairan tubuh,termasuk
cairan otak.Luasnya distribusi rifampisin tercermin dengan warna merah jingga pada
urin,tinja,ludah,sputum,air mata dan keringat.Pasien harus diberi tahu akan hal
pewarnaan ini.
2. Isoniazid : Farmakokinetik INH yang meliputi absorpsi, distribusi, metabolisme, dan
eliminasi obat ini bervariasi dari orang ke orang. Absorpsi per oral INH cepat dan sempurna,
namun sebaiknya tidak dikonsumsi bersama makanan. Distribusinya terjadi ke seluruh cairan
tubuh, termasuk plasenta dan air susu ibu. Metabolisme INH terjadi di hepar, sedangkan
eliminasinya terutama melalui urin.
3. Pirazinamid : Pirazinamid mudah diserap di usus dan tersebar luas di seluruh tubuh.
Dosis 1 gam menghasilkan kadar plasma sekitar 45µg/Ml pada dua jam setelah
pemberian obat. Ekstresinya terutama melalui filtrasi glomerulus. Masa paruh
eliminasi obat ini adalah 10-16 jam.
4. Etambutol : Pada pemberian oral sekita 75%-80% etambutol diserap dari saluran
cerna. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 2-4 jam setelah pemberian.
Dosis tunggal 15 mh/kgbb menghasilkan kadar dalam plasma sekitar 5µg/mL pada 2-
4 jam. Masa paruh eliminasi 3-4 jam.kadar etambutol dalam eritrosit 1-2 kali lebih
tinggi kadar dalam plasma. Oleh larena itu eritrosit dapat berperan sebagai depot
etambutol yang kemudian melepaskannya sedikit demi sedikit ke dalam plasma.
Dalam waktu 24 jam, 50% etambutol yang diberikan diekskresikan dalam bentuk asal
melalui urin, 10% sebagai metabolit, berupa derivate aldehid dan asam karboksilat.
Klirens ginajl untuk etambutol kira – kira 8,6 mL/menit/kg menandakan bahwa obat
ini selain mengalami filtrasi glomerulus juga disekresi melalui tubuli. Etambutol tidak
dapat menembus sawar darah otak, tetapi pada meningitis tuberculosa dapat
diteemukan kadar terapi dalam cairan otak.
5. Streptomisin : Absorbsi : Streptomisin diserap di tempat-tempat suntikan,
kemudian hamper seluruhnya berada dalam plasma. Hanya sedikit sekali yang
berada di eritrosit. Distribusi : Streptomisin menyebar ke seluruh cairan
ekstrasel. Kira-kira sepertiga streptomisin yang berada dalam plasma, terikat
protein plasma. Metabolisme : Masa paruh obat ini pada orang dewasa normal
antara 2-3 jam, dan sangat memanjang pada gagal ginjal. Ototoksisitas lebih sering
terjadi pada pasien yang fungsi ginjalnya terganggu. Ekskresi : Streptomisin
diekskresi melalui filtrasi glomerolus. Kira-kira 50-60% dosis streptomisin yang
diberikan secara parenteral diekskresi dalam bentuk utuh dalam waktu 24 jam
pertama. Sebagian besar jumlah ini diekskresi dalam waktu 12 jam.

J. InteraksiObat
1. Rifampisin
Pemberian PAS bersama rifampisin akan menghambat absorpsi rifampisin
sehingga kadarnya dalam darah tidak cukup. Rifampisin merupakan pemacu
metabolism obat yang cuku pkuat, sehingga berbagai obat hipoglikemik oral,
kortikosteroid, dan kontrasepsi oral dapat berkurang efektifitasnya bila diberikan
bersama rifampisin. Rifampisin mungkin juga mengganggu metabolism vitamin D
sehingga dapat menimbulkan kelainan tulang berupa osteomalasia. Disulfiram dan
probenesid dapat menghambat ekskresi rifampisin melalui ginjal.4
2. Isoniazid5
- Isoniazid dapat meningkatkan efek dari obat berikut:
 warfarin
 karbamazepin
 fenitoin, mephenytoin
 benzodiazepine seperti alprazolam, diazepam, lorazepam
 teofilin
- Antasida. Garam aluminium akan menurunkan aksi isoniazid
- Isoniazid dapat menurunkan kerja obat anti jamur ketokonazol itrakonazol. Oleh
Karena itu, infeksi jamur mungkin tidak diobati secara memadai
3. Pirazinamid
- Mengonsumsi berbarengan dengan rifampisin dapat meningkatkan risiko
kerusakan hati
- Proben acid jika dikonsumsi bersamaan dengan pirazinamid dapat menimbulkan
efek antagonis, sehingga dapat mengurangi efektifitas pirazinamid.
- Mengurangi efektifitas obat kontrasepsi
- Penggunaan bersamaan dengan siklosporin dapat meningkatkan konsentrasi
siklosporin dalam darah.
4. Etambutol
- Obat-obat antasida yang mengandung alumunium hidroksida mengurangi
absorpsi ethambutol.
5. Streptomisin 4
- Interaksi dapat terjadi dengan obat penghambat neuro muscular berupa potensial
penghambatan. Selain itu interaksi juga terjadi dengan obat lain yang bersifat
ototoksik (misalnya furosemide) dan yang bersifat nefrotoksi.
DAFTAR PUSTAKA

1. Panduan Praktik Klinis. Edisi revisi tahun 2014.


2. Asma “Pedoman Diagnosis &Penatalaksanaan di Indonesia”. Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia.2006.
3. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Indonesia. Farmakologi
dan Terapi. 2016. Edisi ke-6. hal. 345-65.
4. Katzung, B.G. dan Trevor, A.J., 2017. Basic and Clinical Pharmacology.McGraw- Hill
Education.