BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl masuk : 21 Nov 2019 Diagnosa Medis : Impaksi Gigi

Perawat yang mengkaji : Iqlima Alvein N. Nama Dokter : dr. O
No. CM : 6164xx Nama primary Nurse : Nurse S.

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn. G S
b. Nama Panggilan : Tn. G S
c. Tgl lahir/ Umur : 08-08-1990/ 29 tahun
d. Agama : Kristen
e. Pendidikan : S1 (Sarjana)
f. Suku/ bangsa : Tionghoa
g. Bahasa yang digunakan : Indonesia
h. Alamat : Darmo Baru Barat, Surabaya

II. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. H L
b. Umur : 64 tahun
c. Agama : Kristen
d. Pendidikan : S1 (Sarjana)
e. Pekerjaan : Pensiunan
f. Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung

Asal pasien □ Rawat Jalan

√ Rawat Inap (Aster)
□ Rujukan

PRE OPERASI
Keluhan Utama/alasan masuk : pasien mengeluh sedikit khawatir karena akan dilakukan operasi
Riwayat Penyakit : □DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV √ tidak ada
Riwayat Operasi/anestesi : pasien mengatakan pernah menjalani operasi pasang pen (patah tulang) tangan kanan 4 tahun
yang lalu.
Komplikasi operasi/anestesi yang lalu: tidak ada
Riwayat Alergi : pasien tidak memiliki alergi
Diagnosa Medis : Impaksi gigi
Rencana/tindakan Operasi : Odontektomi
Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,20C Nadi : 89 x/mnt Respirasi : 20x/mnt TD : 117/66 mmHg BB: 63 kg TB : 172 cm ,
Golongan Darah : O Rhesus : -
PERSIAPAN OPERASI:
Puasa : √ Ya... sejak pukul 00.00 □ Tidak
Gigi palsu : □ Ya √ Tidak
Perhiasan : □ Ya √ Tidak
Antibiotik Profilaksis : √Ya.. Cefuroxime 1,5 gram □ Tidak

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung √Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
2. Data Kecemasan Pasien/Orang Tua terhadap kondisi pasien
Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas √ Cemas
Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
√ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
 □ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
Tingkat pengetahuan : √ Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
□ Ps tampak terlihat bingung
Pengetahuan tentang penyakit :
√ Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
□ Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
□ Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
√ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Survey Sekunder, pengkajian HEAD TO TOE :

Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
√ pada pengkajian mulut tampak impaksi gigi bagian belakang atas bawah
Kepala bagian kanan dan kiri. Nyeri -

Leher √

Dada √

Abdomen √

Genitalia √

Integumen √

terpasang infus pada ekstremitas kiri atas (NaCl 0,9% 20 tpm)

Ekstremitas √

Pengkajian B1-B6
B1 (Breathing) : B2 (Blood) :
o RR = 20x/menit o TD = 117/66 mmHg Nadi = 89x/menit
o Sesak napas : - o SpO2 = 100%
o Nyeri, batuk : - o Pucat, sianosis : -
o Terdapat retraksi klavikula/dada : - o Hb = 16,4 g/dL
o Pengembangan paru : simetris o CRT = < 2 detik
o Gerakan dada : sama

B3 (Brain) : B4 (Bladder) :
o GCS = 4/5/6 o Produksi urine : tak terkaji, tidak ada keluhan pada
o Paralese : - perkemihan
o Lain-lain: o Warna : tak terkaji
pasien tampak sedikit gelisah dan tegang, o Distensi kandung kemih : -
semalam agak sulit tidur
B5 (Bowel) : B6 (Bone) :
o Perut distensi : - o Kemampuan sendi terbatas : -
o Nyeri tekan abdomen : - o Ada jejas/luka bekas trauma : -
o Muntah : - o Kulit pucat, sianosis, berkeringat : -
o Gigi palsu : tidak ada (impaksi gigi 18,28,38,48)
o Tampon anus : tidak ada
o BAB terakhir : 1 hari sebelum pengkajian
o Ma/mi terakhir : 20 Nov 2019 pukul 22.00

Hasil Data Penunjang

Laboratorium : (terlampir)
EKG : -
Rontgen :
USG : tidak ada
Lain-lain : panoramic (terlampir)

INTRA OPERASI
Anastesi dimulai pukul 08.00
Pembedahan dimulai pukul 08.15
Jenis anastesi :
□ Spinal √ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
Posisi operasi :
√ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lain lain…………….
Lokasi pemasangan patient plate : pasien tidak dipasang plate dhiatermi
□ di bawah bokong □ Di bawah betis kanan □ ………………….
Integritas kulit sebelum pemasangan plate : -
□ utuh □ Tidak utuh…………………………
Catatan Anestesi :
Pemasangan alat-alat :
Airway : √ Terpasang ETT no : 7 □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal √ intubasi nasal
0
Tanda vital : Suhu - C Nadi 86 x/mnt RR 20 x/mnt, TD 102/55 mmHg, Saturasi O2 100%
Survey Sekunder, pengkajian HEAD TO TOE :
Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Pasien dipasang ETT no. 7 pada hidung sebelah kiri. Akan dilakukan
Kepala √
tindakan operasi odontektomi pada gigi 28,38, 48, dan ekstraksi gigi 18.

Leher √

Dada √

Abdomen √

Genitalia √

Integumen √
 terpasang infus pada ekstremitas kiri atas (NaCl 0,9% 20 tpm),
Ekstremitas √

Pengkajian B1-B6
B1 (Breathing) : B2 (Blood) :
o RR = 20x/menit o TD = 102/55 mmHg Nadi = 86x/menit
o Sesak napas : - o SpO2 = 100%
o Nyeri, batuk : - o Pucat, sianosis : -
o Terdapat retraksi klavikula/dada : - o Hb = 16,4 g/dL
o Pengembangan paru : simetris o CRT = < 2 detik
o Gerakan dada : sama o Perdarahan: 40cc
o Lain-lain:
pasien dipasang ETT (intubasi nasal) dan akan
dilakukan tindakan pembedahan pada mulut),
pernapasan pasien menggunakan bantuan (intubasi
nasal)

B3 (Brain) : B4 (Bladder) :
o GCS = tak terkaji (pasien dipengaruhi sedasi) o Produksi urine : tak terkaji
o Paralese : - o Warna : tak terkaji
o Distensi kandung kemih : -

B5 (Bowel) : B6 (Bone) :
o Perut distensi : - o Kemampuan sendi terbatas : tak terkaji, karena pasien
o Nyeri tekan abdomen : - tidak sadar (pengaruh sedasi)
o Muntah : - o Ada jejas/luka bekas trauma : tidak ada
o Gigi palsu : tidak ada (impaksi gigi 18,28,38,48) o Kulit pucat, sianosis, berkeringat : -
o Tampon anus : tidak ada
o BAB terakhir : 1 hari sebelum pengkajian
o Ma/mi terakhir : 20 Nov 2019 pukul 22.00

Total cairan masuk

□ Infus : ± 1500cc
□ Tranfusi : - cc
Total cairan keluar
□ Urine : tak terkaji
□ Perdarahan : ± 40 cc

POST OPERASI
Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
√ RR pukul 10.25 WIB

Perawat yang menerima Perawat yang menyerahkan

(……………………….) ( ………….....………………)
 ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah

1. Data Subjektif: Kekhawatiran Ansietas
Pasien mengeluh sedikit khawatir karena akan mengalami kegagalan
dilakukan operasi, dan semalam sulit tidur (pre odontektomi)

Data Objektif:
- Keadaan umum baik
- Pengkajian fisik :
-pasien tampak sedikit gelisah dan tegang
-pasien akan dilakukan tindakan
pembedahan odontektomi
- Tanda vital:
TD = 117/66 mmHg
Nadi = 89x/menit
RR = 20x/menit

2. Data subjektif: Penurunan tingkat Risiko Aspirasi

(Pasien tidak sadar, dibawah pengaruh kesadaran (efek sedasi),
anestesi) Pembedahan pada mulut

Data objektif:
- Keadaan umum sedang
- Pasien tidak sadar dibawah pengaruh general
anestesi
- Pasien akan dilakukan pembedahan pada
mulut, yaitu odontektomi gigi 28,38,48, dan
ekstraksi gigi 18.
- Pasien dipasang ETT no. 7 pada hidung
sebelah kiri
 DAFTAR MASALAH

Ruang : OK Elektif
Nama pasien : Tn. GS
No. Register : 6164xx

No. Dx Tanggal Muncul Diagnosis Keperawatan Tanggal Teratasi Tanda Tangan

1. 21 Nov 2019 Pre Operasi: 21 Nov 2019
Ansietas berhubungan dengan √
kekhawatiran mengalami
kegagalan (pre odontektomi)
dibuktikan dengan pasien
mengeluh sedikit khawatir,
semalam sulit tidur dan tampak
sedikit gelisah, tegang.

2. 21 Nov 2019 Intra Operasi: 21 Nov 2019

Risiko aspirasi dibuktikan √
dengan penurunan tingkat
kesadaran (efek sedasi),
Pembedahan pada mulut
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Ruang : OK Elektif
Nama pasien : Tn. G S
No. Register : 6164xx
No. Dx. Tujuan
Intervensi
Kep. Kriteria Standar
1. Tujuan : setelah dilakukan Reduksi Ansietas
tindakan keperawatan selama ± Observasi
1x30 menit, maka tingkat ansietas 1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
menurun, dengan kriteria hasil: Terapeutik
 Verbalisasi khawatir akibat 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kondisi yang dihadapi kepercayaan
menurun Edukasi
 Perilaku gelisah menurun 3. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
 Perilaku tegang menurun dialami
 Frekuensi pernapasan 12-
20x/menit Terapi Relaksasi
 Frekuensi nadi 60-80x/menit Observasi
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
dan frekuensi napas sebelum dan sesudah latihan
Edukasi
5. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas
dalam atau imajinasi terbimbing

Persiapan Pembedahan
Edukasi
6. Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi
7. Jelaskan waktu puasa dan pemberian obat premedikasi
(jika ada)
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian obat sebelum pembedahan (mis.
antibiotik, antihipertensi, dll)
9. Koordinasi dengan perawat kamar bedah

2. Tujuan: setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas Buatan

tindakan keperawatan selama ±
1x60 menit, maka tingkat aspirasi
menurun dengan kriteria hasil:
 Akumulasi sekret menurun
 Batuk menurun
 Sianosis menurun
 frekuensi napas membaik (16-
20x/menit)
Observasi
1. Monitor posisi selang ETT, terutama setelah mengubah
posisi
Terapeutik
2. Cegah ETT terlipat (kinking)
3. Berikan volume pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi
mekanik) 1,5 kali volume tidal
Pencegahan Aspirasi
Terapeutik
4. Pertahankan pengembangan balon ETT

Penghisapan Jalan Napas

Observasi
5. Monitor status oksigenasi (SaO2)
Terapeutik
6. Lakukan penghisapan/suction (saat pembedahan)
 7. Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali
ventilasi) sebelum dan sesudah penghisapan (saat
ekstubasi)
8. Lakukan penghisapan di sepanjang ETT

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruang : OK Elektif
Nama pasien : Tn. G S
No. Register : 6164xx
No. Dx.
Tanggal Pukul Implementasi TTD
Kep
21 Nov 07.45 Melakukan timbang terima pasien dengan petugas
2019 premedikasi
1. Melakukan sign in tim bedah
1. Memonitor tanda-tanda ansietas
- Verbal : pasien mengeluh sedikit khawatir karena
akan dilakukan operasi
- Non verbal : pasien tampak sedikit tegang
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan dengan menyapa
pasien, memperkenalkan nama dan menanyakan
nama pasien sambil menanyakan perasaan pasien
saat ini
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
( orientasi singkat ruangan saat ini yaitu
premedikasi hingga ruang pemulihan nanti)
4. Melakukan pemeriksaan sebelum relaksasi:
ketegangan otot : -
TD = 117/66 mmHg
Nadi = 89x/menit
RR = 20x/menit
5. Mendemonstrasikan teknik relaksasi napas dalam
dan melatih pasien untuk melakukan teknik
relaksasi napas dalam
6. Menjelaskan mengenai prosedur pembedahan
yang akan dilakukan (odontektomi) secara singkat
serta waktu dan lamanya operasi kurang lebih
maksimal 2 jam
7. Menjelaskan manfaat pasien puasa dan
memastikan pasien sudah puasa kurang lebih
selama 6 jam (pasien puasa sejak pukul 00.00)
8. Berkolaborasi pemberian antibiotik profilaksis
Cefurocime 1,5 gram
9. Berkoordinasi dengan tim bedah lain mengenai
persiapan operasi pasien
Memindah pasien ke kamar operasi
2.
21 Nov
Memposisikan pasien di meja operasi (supine)
2019
Mempersiapkan alat/instrumen, linen, dan bahan habis
pakai untuk keperluan operasi
Induksi anestesi oleh tim anestesi
1. Memonitor posisi selang ETT (intubasi nasal) saat
mengubah posisi kepala pasien/saat dilakukan
desinfeksi
2. Mencegah ETT terlipat
3. Memberikan volume pre-oksigenasi (bagging atau
ventilasi mekanik) 1,5 kali volume tidal (dilakukan
oleh anestesi)
4. Mempertahankan pengembangan balon ETT saat
intubasi
Tim anestesi memasang tampon kassa pada orofaring
untuk mencegah adanya benda asing maupun cairan
yang masuk yang dapat mengakibatkan aspirasi
Tim bedah melakukan scrubbing, gowning, dan
gloving
Perawat sirkuler membacakan time out, operasi
dimulai
5. Memonitor status oksigenasi (SpO2 = 100%)
6. Melakukan suction pada mulut saat pembedahan
(terutama saat melakukan bor gigi+irigasi NaCl
0,9%)
7. Memberikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik
(3-6 kali ventilasi) sebelum dan sesudah penghisapan
(saat ekstubasi dilakukan oleh tim anestesi)
8. Melakukan penghisapan di sepanjang ETT (oleh tim
anestesi)
 EVALUASI KEPERAWATAN

Ruang : OK Elektif
Nama pasien : Tn. G S
No. Register : 6164xx
Tanggal/Waktu No. Dx. Kep Evaluasi