Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS BESAR IKATAN

DOKTER INDONESIA
No. Dokumen IDI-SMKI.FRM-13.01
Formulir Permohonan Akses
Tanggal 01 Juni 2018
Versi 01
Halaman 1 dari 1

Tanggal Permohonan : 4 April 2019

Identitas Pemohon
dr Dionisius Rianto (verifikasi), Yos Arasandi (Admin PP
Nama :
PERDATIN), Amalia (Admin Kolegium Anestesi / KATI)
NPA IDI :
PP PERDATIN / Kolegium Anestesiologi dan Terapi Intensif
Institusi :
Indonesia

Verifikasi Berkas/Upload Bukti Bayar P2kb & Perpanjang KTA


Alasan Kebutuhan :
IDI

Tingkat Akses : Verifikator Cabang/Admin Cabang/Admin Kolegium

Alamat Email :

dionisius.rianto3@gmail.com

Dion : 081286865509, Yos : 081343731722, Amalia : 0895395079958

Jakarta, 4 April 2019

Atasan Pemohon Pemohon

( dr Andi Wahyuningsih Attas, Sp.An, KIC, MARS ) ( dr Dionisius Rianto )

Permohonan Hak Akses ini : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI*

Jakarta, .......................................

Sekretaris Jendral PB IDI

( )

* coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai