社

外
Sawarabikai Social Welfare Coorporation

Formulir Lamaran Beasiswa bagi Pelajar Asing

　
私
は
、
社
会
福
祉
法
人
さ
わ
ら
び
会
「
外
国
人
留
学
生
奨
学
金
規
程
」
に
基
づ
き
、
勉
学
に
励
Saya mengajukan pinjaman beasiswa berdasarkan “Peraturan beasiswa pelajar
asing” dari Sawarabikai Social Welfare Corporation, untuk dapat mendorong
belajar agar kelak menjadi manusia yang berperan dalam bidang kesejahteraan
medis.

　 2019 　 12 　 24 　
Tanggal 　 bulan 　 tahun

氏 DIMAS DWIKI PENDI 　

Nama 　 Stempel

留
Nama sekolah yang diminati 　

住 Alamat〒
KARANGANYAR RT003/RW001, PATIHAN,
SIDOHARJO, SRAGEN, JAWA TENGAH

電 Nomor telepon 　

1.
貸 Rencana masa pinjaman 　

　 　 月 日 月 日

　 Tanggal 　 bulan tahun 　 Tanggal 　 bulan

tahun 　

2.
申
 Penjamin pada saat terikat perjanjian setelah pengajuan disetujui
氏 SUPANDI 　 　申
Nama 　 　 Hubungan dengan pemohon 　

住 Alamat〒
KARANGANYAR RT003/RW001, PATIHAN,
SIDOHARJO, SRAGEN, JAWA TENGAH

電 Nomor telepon 　

3.
貸 Rincian rencana pinjaman

貸付金明細 金
Rincian dana pinjaman Jumlah uang
入 uang masuk １
授 biaya kuliah １
施 uang lainnya ４

合 Jumlah 　 １ 円

4.
申
Surat keputusan yang bersangkutan pada saat pengajuan