Profil indikator

A. Indikator Area Klinik

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

NO JUDUL INDIKATOR MANAJEMEN DATA
PENGUMPULAN DATA
Kepala Instalasi Kamar
1. Penundaan Operasi Elektif Kaunit rawat inap bedah bedah

Ketepatan Jam Visite Dokter Kepala Instalasi rawat inap

2. Kaunit rawat inap
Spesialis
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis KaInstal Jangdiag
3. Ka unit Laboratorium
Laboratorium
Kepatuhan Penggunaan KaInstal Farmasi dan Katim
4. Kaunit Farmasi PPRA
Formularium Nasional (FORNAS)
Komite PPI
5. Kepatuhan Cuci Tangan Kaunit kerja

Kepatuhan Upaya Pencegahan Komite PRS dan Komite

6. Kaunit Kerja PPI
Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kepatuhan Terhadap Clinical Komite Medik
7. Kaunit Kerja
Pathway
Tim Humas, WBK, dan SPI
8. Kepuasan Pasien dan Keluarga Kaunit Kerja

Waktu tunggu pemeriksaan Kainstal Jangdiag

9. Unit Radiologi
Radiologi cito
1. Penundaan Operasi elektif

Standar Klinik
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Peningkatan Data dibutuhkan untuk benchmarking nasional

Mutu
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan (tidak dilakukannya operasi sesuai jadwal pada
tanggal yang telah ditentukan). Operasi elektif adalah semua
operasi atau tindakan yang dijadwalkan tanggalnya.
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah tanggalnya
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif yang terjadwal pada tanggal yang
direncanakan
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab Koordinator IBS
pengumpul data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu
laporan
Frekuensi Penilaian  Harian  Bulanan
data  Mingguan  Lainnya .................
Metodologi  Retrospective
pengumpulan data  Sensus Harian
Target sampel dan Target sampel :
Sampel size Inklusi : Semua tindakan operasi yang telah terjadwal
Eksklusi : Penundaan atas indikasi medis
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap
Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Kamar Bedah

Nilai ambang / Penundaan Operasi < 5 %

standar
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh koordinator IBS

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan
indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
 2. Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium

Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium
rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien Efisiensi,
Dimensi Mutu efektivitas dan kesinambungan pelayanan. Tergambarnya
Tujuan kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim(lisan atau tulisan).
Standar :
Harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan, Untuk
lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
Definisi operasional
dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang
masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
− menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
− Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30

menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan
Inklusi RED Category Condition
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ;
Eksklusi hasilpemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah
dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan
Formula sudah ditindaklanjuti.(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis
yang dilaporkan < 30 menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium kritis) X 100 %
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik diputuskan
Sumber Data operasi cito yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak harus
operasi
Standar 100%
Hasil = 100% skor = 100
90% ≤ Hasil < 100% skor = 75
80% ≤ Hasil < 90% skor = 75
Kriteria Penilaian 70% ≤ Hasil < 80% skor = 75
Hasil < 70% skor = 0
PIC Ka. Instalasi laboratorium
3. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)*

Area Klinis
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat,
Tujuan responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
Numerator
tindakan operasi cito
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang
Denominator
diputuskan operasi
Inklusi Pasien IGD yang diputuskan operasi cito
Hasil pemeriksaan yang lebih dan kurang dari normal secara
Eksklusi
berlebihan yang mengancap keselamatan pasien
Inklusi Hasil Pemeriksaan dalam batas normal
Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
Formula tindakan operasi cito dibagi jumlah seluruh sampel atau Jumlah
Bobot seluruh pasien yang diputuskan operasi Lihat pada Daftar dan
Bobot Indikator
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Standar Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
pasien > 50 pasien per bulan≤ 120 menit
ERT (menit) :
ERT≤ 120 --> skor = 100
120<ERT≤ 240 --> skor = 75
Kriteria Penilaian
240< ERT≤360 --> skor = 50
360<ERT≤480 --> skor = 25
ERT>480 --> skor = 0
PIC Kepala Instalasi Gawat Darurat
2. Waktu Tunggu Rawat Jalan*

Area Manajerial
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan

Perspektif Proses bisnis internal

Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang

Tujuan
mudah dan cepat di akses oleh pasien

Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang

Definisi operasional diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik
sampai dilayani dokter.

Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data

Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik

Numerator
sampai dengan dilayani dokter

Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan

Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran

Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau saat
Eksklusi
dipanggil.

Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik

Formula sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh sampel atau
jumlah seluruh pasien rawat jalan

Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Instalasi Rawat Jalan.
Sumber Data Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
 pasien > 50 pasien per bulan

Standar ≤ 60 Menit

WTRJ (menit) :

WTRJ ≤ 60 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25
WTRJ > 120 --> skor = 0

PIC Kepala Instalasi Rawat Jalan

3. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu melakukan
visitasi kepada pasien rawat inap
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter
spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 WIB
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00 WIB
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari berjalan

Denumerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Sumber data Worksheet
Penanggungjawab Kepala Ruang Rawat Inap
pengumpul data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian  Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian
Target sampel dan Target sampel :
Sampel size Inklusi : Semua pasien rawat inap
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar Kepatuhan Jam Visite Dokter > 80 %
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu

4. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway*

AREA KLINIS
JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY*
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good clinical
governanc) berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan
pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko
proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber
daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5
penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk
dan diprediksi sembuh.
Definisi operasional Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut
adalah :
1. Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan
evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator
proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator output).
2. Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus
tanpa varian tambahan. Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap
bulan.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Formula Telusur dokumen :
1. Ada CP
2. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di Rekam Medik
3. Ada CP yang diimplementasikan, terintegrasi dan dievaluasi

Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Bobot
Rekam Medik
Sumber Data
Standar Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam
Medik dan sudah dievaluasi

Kriteria Penilaian Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan dievaluasi -->
skor = 100
Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi --> skor = 75
Ada CP, belum diimplementasikan --> skor = 50
Belum ada CP --> skor = 25
PIC Ka. SMF/Departemen Medik, Ka Instalasi rawat inap, Ka. Komite Medik,
Ka.Komite Mutu
Format pencatatan
Hasil

DIAGNO BIAYA
NO DPJP
SA CP
ASSES RIK
HARI RAWAT TINDAKAN VARIAN SES
MENT JANG SBL
UDA
M CP
H CP
5. Laporan hasil tes kritis di labiratorium

Area Klinis

Kategori Indikator Capaian Indikator Medik

Perspektif Proses Bisnis Internal

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan radiologi rumah sakit

Sasaran Strategis
berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah Waktu yang diperlukan

untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah

keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis

radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan

atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan

Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
Definisi

dituliskan di rekam medik

operasional

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.

RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi

kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera

Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:

− Menurunkan kepercayaan terhadap layanan radiologi

− Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

Frekuensi

Pengumpulan Bulanan

Data
 Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis

Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sesuai dengan RED

Inklusi
Category Condition

Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan

Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan

Eksklusi
radiologi kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui

sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.

(Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit dibagi

Formula
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis) x 100

Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data Catatan data Instalasi Radiologi ; Rekam Medik

Standar 100%

Hasil = 100%  skor = 100

90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75

Kriteria Penilaian 80% ≤ Hasil < 90%  skor = 75

70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75

Hasil < 70%  skor = 0

PIC Ka. Instalasi radiologi

Ketidak lengkapan informed concent

Ketiodak lengkapan Informed Concent setelah

JUDUL INDIKATOR
mendapatkan informasi yang jelas

InformedConcentadalahpersetujuanyangdiberikan pasien /
Definisi Operasional keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukanterhadap pasien tersebut
 Tergambarnya tanggungjawab staf profesional pemberi
Tujuan asuhan kepada pasien dalam kelengkapan pengisian
Dimensi Mutu informasi dalam catatan medis.
Safety Berdasarkan hasil capaian standar pelayanan
minimal untuk indikator kelengkapan informed consent
tahun 2017 belum mencapai 100% yaitu 98,61%. Berarti ada
Dasar Pemikiran
informasi yang belum lengkap diisi oleh profesional
pemberi asuhan sehingga perlu dilakukan evaluasi dan
monitoring.
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei
Numerator yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang mendapat tindakan medik
Denominator
yang disurvei dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei
yangmendapat informasi lengkap sebelum memberikan
Formula Pengukuran persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan : Jumlah
seluruh pasien yang mendapatkan tindakan medik dalam 1
bulan X 100%

Metodelogi
Retrospective
Pengumpulan Data
Seluruh Informed consent yang masuk ke rekam medik
Cakupan Data
pasien

Pasien yang setuju dilakukan tindakan medik dan

Kreteria Insklusi
menandatangani informed consent.

Kreteria Eksklusi Pasien yang tidak setuju dilakukan tindakan medik

Frekuensi
Pengumpulan data Setiap hari

Frekuensi Analisa
Data dianalisa sederhana setiap bulan 100%
data Standar

Metodelogi Analisa
Line Chart Instalasi Rekam Medik
Data Sumber Data
PIC
Publikasi Data Publikasi Internal