PKM Kota Besi, Kotim

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Kota Besi
Kab./Kota Kotawaringin Timur
Tanggal 16-18 November 2017
Surveior dr. Indra
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang jenis
yang disediakan berdasarkan prioritas pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis
pelayanan dan jadwal pelayanan. liflet jenis pelayanan, media informasi
jenis pelayanan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin SK,SOP Komunikasi dengan masyarakat,
namun bukti tertulis hasil komunikasi Agar dibuat bukti tertulis hasil komunikasi
komunikasi dengan masyarakat. dengan msyarakat tentang jenis demgan masyarakat tentang kebutuhan
pelayanan yang dibutuhkan masyarakat pelayanan.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan Data hasil surveitidak ada. 50 responden
terhadap
namun belum menggambarkan Agar dibuat kuisioner survei yang
dan harapan masyarakat yang kebutuhan masyarakat.Notulen Lokmin
dikumpulkan melalui survei atau lintas sektor menggambarkan kebutuhan dan harapan
kegiatan lainnya. masyarakat
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang RUK 2017 , RPK 2017 ada.RUK 2018 ada, Agar penyusunan RUK berdasarkan analisa
namun Belum disusun berdasarkan kebutuhan masyarakat dan melibatkan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan analisa kebutuhan masyarakat
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait
masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi
Ep 6 promotif, preventif, kuratif, dan kesesuaian RUK dengan renstra dan Agar penyusunan RUK lebih
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
rehabilitatif. harapan masyarakat belum begitu jelas memperhatikan Renstra dan harapan dan
jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan kebutuhan masyarakat
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
1.1.2
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Agar survei dilaakukan dengan sampel
secara aktif untuk memberikan umpan yang memadai(10-30%) jumlah
survei kepuasan pelanggan belum pengunjung dan pertanyaannya dapat
balik tentang mutu, kinerja pelayanan menggambarkan keikutsertaan
dan kepuasan terhadap pelayanan masyarakat secara aktif dalam
menggambarkan tentang umpan balik
Puskesmas memberikan umpan balik mutu,kinerja mutu dan kinerja serta kepuasan
pelayanan dan kepuasan pelanggan. pelaanggan
(jumlah sampel dan kuisionernya belum
memadai)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu SK dan SOP komunikasi dengan Agar dilakukan identifikasi tanggap
pelayanan masyarakat ada, namun bukti masyarakat terhadap mutu pelayanan dan
pelaksanaannya belum ada dibuat bukti pelaksanaannya
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan Dokumen bukti menanggapi harapan
dalam rangka memberikan kepuasan masyarakat(memperbaiki tempat
bagi pengguna pelayanan. pendaftaran pasien, memperbaiki Kama
mandi)
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
Notulen bukti pelaksanaan pertemuan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pada tingkat puskesmas maupun Lintas
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi sektorguna membahas permasalahan dan
untuk perbaikan proses tindak lanjutnya.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam ada pelayanan persalinan dan ugd 24
jam, pasien yang akan melahirkan
pengembangan pelayanan, dan dijemput dan diantar pulang setelah
diupayakan pemenuhan kebutuhan melahirkan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi tempat pendaftaran pasien di pintu Agar di tata tempat pendaftaran pasien
masuk sehingga mengganggu dan disediakan kursi utk pasien mendaftar
diterapkan dalam pelayanan untuk kenyamanan dan pasien berdiri waktu
memperbaiki mutu pelayanan dalam mendaftar
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat. RUK Puskesmas tahun 2017,RPK tahun
2017,RUK 2018
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
RPK 2017
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
secara lintas program dan lintas sektoral. Notulen Lokmin LS dan notulen rapat
internal puskesmas dalam penyususnaan
RUK dan RPK
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas. RUK dan RPK 2017 berisi program
UKMdan UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Ada kegiatan pada RPK yang tidak tertera
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan pada RUK..
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Agar RPK mengacu RUK yang telah disusun
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang Ada SK, Panduan, dan SOP monitoring Agar pelaksanaan monitoring sesuai
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan kinerja.Pelaksanaan monitoring belum
mengacu sepenuhnya kepada SK,SOP
dengan SOP dan dibuat laporan tertulisnya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan bukti tertulisnya tidak lengkap
untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
pelayanan. indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan monitoring dan tindak bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
lanjutnya baik oleh kepala puskesmas lanjutnya baik oleh kepala puskesmas
monitoring penyelenggaraan pelayanan maupun para penanggung jawab tidak maupun para penanggung jawab agar
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan dibuat sesuai pelaksanaan
Puskesmas maupun Penanggung jawab dibuat sesuai pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan SK Revisi rencana kegiatan

revisi terhadap perencanaan operasional
jika diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan dan bila
ada perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
sesuai dengan Peraturan Perundangan
dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui Bukti-bukti pemberitahuan/sosialisasi Agar sosialisasi jenis pelayanan lebih
jenis-jenis pelayanan yang disediakan kepada masyarakat/pelanggan. 5 dari ditingkatkan
sepuluh pasien yang ditanya belum
oleh Puskesmas dan memanfaatkan
mengetahui jenis-jenis pelayanan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan puskesmas
tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik Notulen lokmin lintas sektor, media
informasi visi,misi,program puskesmas
lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Notulen lokmin lintas sektor, media

sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan informasi visi,misi,program puskesmas.
Media pengumuman tentang program
dengan program kesehatan dan kegiatan puskesmas
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan Puskesmas berada di pinggir jalan raya.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan
untuk memperoleh pelayanan Ada denah ruangan. Papan nama
ruangan dan nama petugas
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Laporani evaluasi ketepatan waktu
ditentukan. pelayanan terhadap jadual dan yang telah
ditetapkan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat. Ada laporan perbaikan mekanisme kerja
di loket pendaftaran dan UGD
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan, SOP komunikasi
dengan masyarakat .
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Pemberitahuan no HP Kapus, Bidan,
Dokter
pengelola dan pelaksana untuk
membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas. Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan
disepakati bersama. Jadwal disusun pada saat rapat bulanan
puskesmas dan rapat Lintas Sektor
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Agar kegiatan yang sudah dijadwalkan
jadwal dan rencana yang disusun dilaksanakan
Sebagian kegiatan tidak sesuai jadwal
dan ada yang tidak dilaksanakan
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK Kepala Puskesmas tentang
Koordinasi,SOP Koordinasi.Notulen rapat
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Rapat Lintas sektor dan rapat bulanan
Puskesmas dengan pihak terkait, puskesmas
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. SK Kepala Puskesmas tentang tata
naskah. Ada Bukti kegiatan yang
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- tidak ada bukti kajian masalah spesifik Agar dibuat bukti kajian masalah spesifik
penyelenggaraan pelayanan puskesmas penyelenggaraan pelayanan puskesmas
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dan ditindak lanjuti
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Daftar masalah yang potensial terjadi Agar dilakukan masalah potensial yang
dalam penyelenggaraan pelayanan masih akan terjadi pada semua aspek pelayanan
masalah yang potensial terjadi dalam sangat terbatas.
proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
tertib dan akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas melaui rapat LS,
dan pihak terkait.
surat pemberi tahuan dan pengumuman
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Upaya perbaikan alur kerja dalam Agar Upaya perbaikan alur kerja dalam
untuk meningkatkan efesiensi agar pelaksanaan program dan pelayanan pelaksanaan program dan pelayanan
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan Puskesmas belum dilakukan secara Puskesmas dilakukan secara baik(siklus
baik(siklus PDCA) dan belum
pengguna pelayanan didokumentasikan dengan baik. PDCA) dan didokumentasikan dengan
baik.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
pelayanan untuk memperoleh bantuan penanggung jawab belum dibuat penanggung jawab agar dibuat
dokumentasinya
konsultatif jika membutuhkan dokumentasinya
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK Kepala Puskesmas tentang
Koordinasi,SOP Koordinasi.
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan SK Tata naskah, SOP pelaksanaan Agar SK Tata naskah, SOP pelaksanaan
pelayanan, namun belum dilakukan pelayanan, dipedomani dan dilakukan
tertib administrasi, dan dukungan dengan disiplin dan belum dilakukan
tehnologi sehingga pelaksanaan evaluasi.
dengan disiplin dan dilakukan evaluasi.
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat
dukungan dari pimpinan Puskesmas Notulen rapat bulanan yang berisi
dukungan Kapus terhadap pelaksana
kegiatan dan hasil wawancara dengan
beberapa petugas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SK, panduan. SOP komunikasi dengan
menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Agar semua keluahan dan umpan balik
diidentifikasi, dianalisa, dan Belum semua keluahan dan umpan balik direspon dan dibuat bukti hasil analisis dan
ditindaklanjuti direspon dibuat bukti hasil analisis dan rencana tindak lanjutnya
rencana tindak lanjutnya
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik.
Belum dibuat Bukti tindak lanjut Agar dibuat Bukti tindak lanjut terhadap
terhadap keluhan dan umpan balik keluhan dan umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
Agar dilakukan evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Belum dilakukan evaluasi thd tindak keluhan/umpan balik dan dibuat bukti
lanjut keluhan/umpan balik dokumennya
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK, Panduan, SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
penilaian kinerja yang dilakukan oleh pelaksanaan perbaikan berdasarkan
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung evaluasi kinerja
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Penilaian kinerja belum difokuskan Agar Penilaian kinerja lebih difokuskan
meningkatkan kinerja pelaksanaan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
pelayanan Puskesmas
pelayanan Puskesmas Puskesmas dilakukan dengan siklus PDCA.
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk SK tentang indikator-indikator yang
melakukan penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK
tahapan cakupan Upaya Puskesmas dengan pentahapan pencapaian indicator
kinerja yang jelas
untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Monitoring dan penilaian kinerja ada Monitoring dan peniaian kinerja agar

dilakukan secara periodik untuk dilakukan namun analisanya belum dilakukan secara komprehensif dengan
mengetahui kemajuan dan hasil tajam. siklus PDCA.
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja belum dianalisa Agar Hasil penilaian kinerja dianalisa
dianalisis dan diumpan balikkan pada secara tajam, dan bukti distribusi hasil secara tajam, dan hasil penilaian
penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
pihak terkait kinerjatersebut didistribusikan pada pihak-
belum dibuat.
pihak terkait .
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan standar atau
jika dimungkinkan dilakukan juga
kajibanding (benchmarking)dengan Dokumen Hasil perbandingan data
Puskesmas lain kinerja terhadap standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain,
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan Penilaian kenerja sudah dilakukan,
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan namun hasil penilaian kinerja tersebut Agar hasil penilaian kinerja
kegiatan Puskesmas belum digunakan untuk perbaikan kinerja dipergunakan/dipedomani dalam upaya
secara maksimal perbaikan kinerja puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk perencanaan periode berikutnya Hasil penilaian kinerja belum
dipergunakan dengan baik utk Agar hasil penilaian kinerja didipergunakan
perencanaan berikutna untuk perencanaan berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Laporan penilaian kinerja dan tindak
Kesehatan Kabupaten/Kota lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pus
Puskesmas Kota Besi
Kabuaten/Kota Kotawaringin Timur
Surveior dr. Indra
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang
Jumlah berlaku
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan ruangan memenuhi
persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
EP 2 kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
EP 3 Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak
ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana
dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti analisis keberadaan Puskesmas
Puskesmas berada di penggir jalan raya, akses

masyarakat mudah
Jumlah penduduk kota besi 15.474 jiwa

SK Bupati no.12/IK-Puskesmas/KP 3M/X/2015
Bangunan Puskesmas Permanen

Puskesmas tidak bergabung dengan bangunan
lain
Pengelolaan limbah B3 belum sesuai aturan.

IPAL belum ada. Peralatan kesehatan yang
rusak masih belum dihapuskan dan menumpuk
di samping puskesmas
Ruangan yang tersedia memenuhi kebutuhan

pelayanan
akses cukup mudah, aman namun kurang

nyaman untuk ruang persalinan
Pengaturan ruangan sudah mengakomodasi
orang dengan disabilitas dan anak-anak
Daftar prasarana puskesmas sesuai dengan

kebutuhan
Rencana pemeliharaan sarana dan prasarana

ada tapi belum lengkap
Monitoring terhadap pemeliharaan sarana

prasarana dilakukan tapi tdak semua sarana
dan prasarana
Monitoring fungsi sarana dan prasarana
dilakukan tapi tidak sesuai rencana
Tidak ada tindak lanjut hasil monitoring
Daftar peralatan medis puskesmas per

jenis/ruang pelayanan
Jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
Moitoring terhadap pemeliharaan peralatan

medis dan non medis belum dilakukan secara
baik.(belum semua peralatan
danpencatatannya tidak dibuat sesuai
kebutuhan)
Belum dilakukan monitoring tehadap fungsi

semua peralatan, sehingga ada alat yang tidak
berfungsi tapi tidak diketahui/tidak tercatat.
Hasil monitoring belum ditindak lanjuti secara

baik(belum semua hasil monitoring ditindak
lanjuti)
Belum ada alat yang dikalibrasi
Sebagian alat medis dan non medis yang

memerlukan izin sudah ada izinnya
Profil Kapus.Kepala Puskesmas D3 Kesling

Tidak ada SK Persyaratan Kapus
Dokumen Uraian tugas Kapus

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
Kepala Puskesmas
Dokumen analisa kebutuhan tenaga
SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan

kompetensi tenaga
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut.Tenaga dokter gigi
tidak ada dokter hanya 1 orang
Dokumen uraian tugas setiap tenaga
Sebagian Perizinan tenaga sudah habis masa

berlakunya
SK Kepala Dinas tentang struktur Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang penanggung
jawab program/upaya puskesmas
SOP komunikasi dan koordinasi
Uraian tugas Kapus, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Belum semua petugas memahami tanggung

jawab,uraian tugas dan kewenangannya
Evaluasi pelaksanaan uraian tugas belum

dilakukan dengan baik
Belum ada kajian struktur organisasi puskesmas

Belum ada kajian struktur organisasi
puskesmas,

kompetensi penaggung jawap Upaya
Puskesmas,pelaksana kegiatan
Rencana pengembangan kompetensi petugas

Pole ketenagaan dan pemetaan kompetensi
File kepegawaian untuk setiap pegawai
STTPL.Sertifikat seminar
Tdak ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

orientasi bagi kepala puskesmas,penaggung
jawap upaya dan pelaksana tugas yang baru
Orientasi ada dilakukan tapi materinya tidak

terstruktur
Rencana peningkatan kompetensi petugas,

sertifikat seminar
SK Kepala Puskesmas tentang Visi,Misi,tujuan

dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan

tujuan Puskesmas
SK kepala Puskesmas dan SOP tentang

penilaian kinerja sejalan dengan visi,misi,tujuan
dan tata nilai puskesmas belum jelas.
SOP pengarahan Kapus,.
SOP penelusuran kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang struktur

organisasi
SK kepala puskesmas tentang pencatatan dan
pelaporan
SK Kapus tentang tanggung jawab
Kapus,penanggung Jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana untuk memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat ada, namun tidak
lengkap isinya( perencanaan,pelaksanaan dan
evaluasi)
Tidak adaPanduan dan SOP fasilitasi peran
serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan
Notulen Lokmin LS, hasil MMD.
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang

penilaian kinerja Penanggung jawab
program dan Penanggung jawab
pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang,
SK Kepala puskesmas dan SOP tentang

penyampaian umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung jawab
program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja belum jelas
Hasil lokakarya mini lintas program dan
lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak
terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
SK Camat tentang peran masing masing sektor
Notulen rapat Lokmin Lintas Sektor
Evaluasi terhadap peran masing masing sektor

belum dilakukan .
Panduan (manual) mutu Puskesmas,

Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
Pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas belum dibuat.
Prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
Kebijakan, pedoman, dan prosedur untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan belum jelas
Mekanisme untuk menyusun pedoman dan

prosedur yang ada belum jelas
Keputusan Kepala Puskesmas tentang

komunikasi internal
SOP Komunikasi
Komunikasi internal dilakukan dalam rapat
bulanan, rapat mingguan atau langsung
perseorangan
Ada bukti dokumentasi komunikasi internal tapi
tidak lengkap
Tindak lanjut dari rekomendasi komunikasi

belum dilakukan secara baik( tidak sesuai
dengan hasil komunikasi/lokmin)
Kajian dampak kegiatan puskesmas

terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
belum dibuat secara baik dan lengkap
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan
upaya puskesmas. Panduan manajemen
risiko.
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak
tersebutbelum dibuat lengkap
Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
Rencana kerja pembinaan jejaring dan jaringan

faskes puskesmas
Pelaksanaan pembinaan jejaring dan jejaring

faskes belum dilaksanakan sesuai rencana
Tindak lanjut hasil pembinaan belum dilakukan
secara baik dan tidak dilengkapi dengan
dokumen buktinya
Dokumentasi pelaporan terhadap pelaksanaan

kegiatan pembinaan jejaring tidak
lengkap( tidajksesuai dengan jadwal)
Bukti pelaksanaan minilokakarya

perencanaan untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan anggaran
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang pengelola

keuangan
Ada DPA Puskesmas

Ada pembukuan keuangan puskesmas
SOP audit kinerja keuangan
Audit dilakukan tetapi tidak rutin.
SK penetapan dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola keuangan.
SK penetapan dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan.
Laporan Keuangan bulanantriwulan.
Pemeriksaan atasan langsung dilakukan tapi

tidak rutin
SK Kepala Puskesmas tentang jenis data

dan informasi yang perlu disediakan di
Puskesmas
Panduan pengelolaan data/informasi, SOP
pengelolaan data dan informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data tidak
lengkap/tidak jelas
Ada Prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi namun kurang jelas
Prosedur pelaporan dan distribusi informasi

kepada pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi ada namun kurang jelas
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
Bukti sosialisasi,liflet.
Kebijakan yang menyatakan kewajiban

karyawan puskesmas untuk memberikan
pelayanan dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna. Prosedur
pelayanan mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban pengguna,
misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan

tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa

dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
Perjanjian
sama dengan Kerja sama
pihak dengan
ketiga, SKPKB,dengan
Penetapan
RSUD
Pengelola Kontrak Kerja
Perjanjian Kerja sama dengan PKB,dengan
RSUD
Dokumen kontrak/PKS
ada bukti monitoring
tidak ada bukti tindak lanjutnya
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola barang.
Daftar inventaris
Rencana kerja pemeliharaan barang tidak

lengkap
Pelaksanaan rencana pemeliharaan tidak sesuai
dengan rencana
tidak tersedia gudang tempat penyimpanan

peralatan yang memenuhi syarat
Program kerja kebersihan lingkungan
puskesmas
Pelaksanaan kebersihan lingkungan tidak sesuai
rencana
Tidak ada rencana kerja pemeliharaan
kendaraan
Tidak ada rencana kerja pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
s.(KMP).
REKOMENDASI
Pengelolaan limbah B3 agar dilakukan sesuai

aturan dan agar dibuat Ipal. Untuk limbah B3
dapat bekerja sama dengan pihak ke tiga.
Peralatan yang rusak agar ditempatkan dalam
gudang.
Agar akses ke ruang persalinan dibuatkan

selasarnya.
Agar dibuat rencana pemeliharaan sarana
prasarana puskesmas yang meliputi semua sarana
dan prasarana
Agar dilakukan Monitoring terhadap

pemeliharaan sarana prasarana untuk semua
sarana dan prasarana
Agar monitoring fungsi sarana prasarana
dilakukan sesuai rencana
Agar dilakukan tindak lanjut hasil monitoring
Moitoring terhadap pemeliharaan peralatan

medis dan non medis agar dilakukan secara baik.(
semua peralatan danpencatatannya dibuat
sesuai kebutuhan)
Agar dilakukan monitoring tehadap fungsi semua

peralatan dan dibuat catatannya.
Hasil monitoring agar ditindak lanjuti secara baik
Agar dilakukan kalibrasi alat yang harus dikalibrasi
Agar membeli alat medis dan non medis yang memiliki izin.(bagi yang memerlukan izin)
Agar diusulkan SK persyaratan kapus ke Dinas

kesehatan
Agar diupakan kembali pemenuhan tenaga

dokter gigi dan tambahan dokter
Agar segera diurus perizinan tenaga yang sudah

habis
Agar dilakukan kembali sosialisasi tanggung
jawab,kewenangan dan uraian tugas
Agar dilakukan evaluasi uraian tigas dengan

baik( apakah tugas dilakukan, apakah sanggup
melakukannnya,apakah dilakukan dengan benar)
Agar dilakukan kajian struktur puskesmas
Agar dilakukan kajian struktur puskesmas

Agar dilaksanakan evaluasi penerapan ilmu
setelah pelatihan
Agar materi orientasi untuk setiap jabatan dibuat.

(Kapus,Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan)
Perbaiki SK kepala Puskesmas dan SOP tentang
penilaian kinerja sejalan dengan visi,misi,tujuan
dan tata nilai puskesmas.
Agar SK Kapus tentang tanggung jawab
Kapus,penanggung Jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan
masyarakat dibuat lengkap
isinya( perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi)
Perbaiki SK Kepala puskesmas dan SOP tentang

penyampaian umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Evaluasi terhadap peran masing masing sektor
agar dilakukan pada semua sektor
Agar dibuat Pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas .
Kebijakan, pedoman, dan prosedur untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan agar diperbaiki
Mekanisme untuk menyusun pedoman dan

prosedur yang ada belum jelas
Agar komunikasi internal dibuat dokumentasinya
Agar tindak lanjut dari rekomendasi komunikasi

dilakukan secara baik( sesuai dengan hasil
komunikasi/lokmin)
Agar Kajian dampak kegiatan puskesmas

terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
dibuat secara baik dan lengkap
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak agar belum
dibuat lengkap
Agar pelaksanaan pembinaan jejaring dan

jejaring faskes belum dilaksanakan sesuai rencana
Agar tindak lanjut hasil pembinaan jejaring
dilakukan sesuai rencana dan dibuat laporannya.
Agar Dokumentasi pelaporan terhadap

pelaksanaan kegiatan pembinaan jejaring dibuat
setiap melakukan pembinaan.( sesuai dengan
jadwal)
Agar audit keuangan dilakukan sesuai

jadwal(triwulan)
Pemeriksaan atasan langsung terhadap
pengelolaan keuangan agar dilakukan secara
periodik sesuai ketentuan
Panduan pengelolaan data/informasi, SOP

pengelolaan data dan informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data agar dibuat lebih
jelas sehingga bisa dipedomani dan
dilaksanakan
Prosedur analisa data untuk diproses menjadi

informasi agar diperbaiki
Prosedur pelaporan dan distribusi informasi

kepada pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi agar diperbaiki
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi
Agar dibuat bukti tindak lanjut monitoring
Agar rencana pemeliharaan barang dibuat lengkap

Agar Pelaksanaan pemeliharaan sarana
dilaksanakan sesuai rencana
Agar disediakan gudang tempat penyimpanan

peralatan yang memenuhi syarat
Agar dilaksanakan pemeliharaan kebersihan

linkungan puskesmas sesuai rencana
Agar dibuat rencana pemeliharaan kendaraan
Agar dilaksanakan pemeliharaan kendaraan
sesuai rencana
merlukan izin)
BAB.III. Peningkatan Mutu Puske
Puskesmas :Kota Besi
Kab/ Kota :Kotawaringin Timur
Surveior dr. Indra
KRITERIA 3.1 Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan
tanggung jawab Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja disusun bersama oleh Penanggung
jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun
bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen
membahas umpan balik pelanggan, keluhan
pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
EP 4 serta membahas hasil pertemuan tinjauan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
untuk perbaikan
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
memahami tugas dan kewajiban mereka
untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-
pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan
asupan dari pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis
dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik untuk
menilai peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan
yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai
dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji
banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

SK Penanggung jawab manajemen mutu
SK Penanggung jawab manajemen mutu,
uraian tugasnya kurang jelas
Pedoman mutu dan kinerja tidak disusun
bersama
Kebijakan mutu dan tata nilai belum disusun
secara bersama
Pernyataan komitmen tidak dituangkan

dengan jelas
rencana program perbaikan mutu dan kinerja

puskesamas belum dibuat secara jelas
Belum dilaksanakan Kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja Puskesmas sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun .
Belum Dilaksanakan Pertemuan tinjauan
manajemen membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan poses
kegiatan pelayanan Puskesmas,
Belum ada rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen
Belum semua penanggung jawab upaya
puskesmas memahami tugas dan
kewajibannnya untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas
Hasil lokakarya lintas sektor belum
memperlihatkan keterlibatan dan peren LS
dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas
Belum ada ide ide pihak LS untuk meninkatkan
kinerja dan mutu puskesmas
Data kinerja dikumpulkan melali laporan
bulaan namun belum dianalisa guna
meningkatkan kinerja
Belum dilakukan audit internal secara periodik
SK, SOP Komunikasi dengan masyarakat
Survei dilakukan tapi sampel kurang memadai
jumlahnya( hanya 50 orang) dan
pertanyaannnya tidak memperlihatkan harapan
dan kebutuhan masyarakat
Belum dilakukan analisis dan tidak lanjut hasil
survei
SK penentapan indikator mutu dan kinerja
Peningkatan kinerja belum terlihat bila
dibandingkan dengan indikator mutu kinerja
yang telah ditetapkan
Prosedur tindakan korektif belum dibuat
Prosedur tindakan preventif belum ada
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai belum ditindaklanjuti dalam
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Rencana kaji banding ada namunkurang jelas
sasarannya
Instrumen kaji banding ada tapi belum dibuat
dengan baik
kaji banding dilaksanakan sesuai rencana
Analisa kaji banding kurang dilakukan dengan
baik sehingga sulit untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan
Rencana tindak lanjut kaji banding
Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding belum
dilakukan dengan baik.(tidak sesuai dengan
rencana dan tidak dilakukan dengan siklus
PDCA)
Tidak dilakukan evaluasi terhadap kaji
banding, tindak lanjut kaji banding
REKOMENDASI
Agar Uraian tugas penaggung jawab
manajemen mutu dibuat dengan jelas
Agar Uraian tugas penaggung jawab
manajemen mutu dibuat dengan jelas
Agar kebijakan mutu dan tata nilai disusun
secara bersama dan dituangkan dalam
pedoman mutu dan kinerja sesuai visi,misi
Agar pernyataan komitmen dibuat dengan jelas
Agar rencana program perbaikan mutu dan

kinerja puskesamas belum dibuat secara jelas
Agar dilaksanakan Kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja Puskesmas sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun .
Agar Dilaksanakan Pertemuan tinjauan
manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
poses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas,
Agar dilaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen sehingga adarekomendasi yang
harus ditindaklanjuti
Agar lebih disosialisasikan dan dijelaskan oleh
Kapus tentang kewajiban untuk meningkatkan
mutu dan kinerja puskesmas
Agar pertemuan lintas sektor lebih diupayakan
agar dapat meningkatkan mutu dan kinerja
puskesmas
Agar ide ide dari pihak terkait /Lintas sektor
muncul maka pertemuan LS harus dikemas
dengan baik/direncanakan dengan baik
Agar dilakukan analisa data kinerja secara
periodik
Agar dilakukan audit internal secara periodik
dibuat laporannya
dibuat laporannya dan tindak lanjutnya
dibuat laporannya dan tindak lanjutnya, dan
dilaporkan kedinas kesehatan hal yang tidak
bisa diselesaikan
Agar survei dilakukan dengan sampel yang
memadai(10-30%) pelanggan dan
kuisionernya menggambarkan harapan dan
kebutuhan masyarakat
Agar dilakukan analisis dan tindak lanjut hasil
survei
Agar dilakukan tindak lanjut hasil pengukuran

indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk perbaikan kinerja
Agar dibuat prosedur tindakan korektif
Agar dibuat prosedur tindakan peventif
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai agar ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Agar rencana kaji banding dibuat dengan jelas
( apa yang akan di lihat)
Agar instrumen kaji banding dibuat lebih jelas
sehingga mudah dilaksanakan
Agar Analisa kaji banding dilakukan dengan
baik sehingga dapat digunakan untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan
Agar Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dilakukan dengan baik.( sesuai dengan rencana
dan t dilakukan dengan siklus PDCA)
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berori
Puskesmas : KOTA BESI
Kab./Kota : KOTAWARINGIN TOIMUR
Tanggal : 16-18 NOVEMBER 2017
Surveior : SIMSON, SKM.,M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada Bukti bahwa pelaksanaan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM
melalui instrumen identifikasi, namun instrumen yang
digunakan sangat sederhana yaitu hanya dengan pertanyaan
dengan jawaban dua variabel yaitu YA/TIDAK, sehingga
tidak dapat dianalisis dengan tajam yang akhirnya tidak
mendapat informasi yang cukup kuat untuk mengetahui
Kebutuhan dan harapan masyarakat yang valid
Terdapat adanya Kerangka Acuan, metode, instrumen analisis
kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM. Yang telah
disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
Terdapat adanya Catatan hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM, namun
sangat-sangat sederhana dan tidak dianalisis secara mendalam
Terdapat adanya SK. Kepala Puskesmas Kota Besi tentang
Rencana kegiatan UKM, Berdasarkan pedoman Dokumen
ekternal tentang Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.
Terdapat adanya dokumen Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran, namun belum terdokumentasi dengan baik
Terdapat adanya Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi lintas UKM dan lintas sektor.Dokumen ekternal
Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
Telah ada Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.untuk masing-masing program UKM
Sudah ada Kerangka Acuan untuk memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.yang disusun
oleh Kepala Puskesmas Kota Besi dan Penanggung jawab
Program UKM Puskesmas
Terdapat adanya Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan
balik.
Sudah ada SOP tentang pembahasan umpan balik,
dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.oleh Kepala Puskesmas bersama
Penanggung jawab UKM Puskesmas
Sudah ada dokumen bukti bahwa hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan
UKM Puskesmas.
Terdapat adanya Bukti hasil tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang telah dilakukan.
Terdapat adanya Hasil pelaksanaan identifikasi masalah,
perubahan regulasi, Dokumen ekternal perubahan regulasi
yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan
program dari Kemenkes. Oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas, namun
hasil proses kegiatan belum terdokumentasi dengan baik
sesuai pedoman standar
Tidak ada dokumen hasil identifikasi peluang-peluang
perbaikan inovatif melalui proses PDCA oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana UKM
Puskesmas baik itu saran inovatif dari lintas program maupun
dari lintas sektor dan sasaran dalam upaya perbaikan kinerja
Program UKM
Tidak ada Bukti bahwa pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.telah dilakukan, namun dokumen
bukti dari hasil proses kegiatan tersebut belum tertata dan
terdokumentasi dengan baik
Tidak ada Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi.
Tidak ada dokumen bukti bahwa pelaksanaan sosialisasi
inovasi yang telah dilakukan dan dikomunikasikan kepada
Lintas program, lintas sektor dan kepada Kepala Dinas
Kesehatan, dan juga tidak ada dokumen bukti proses
pelaksanaan kegiatan peluang inovatif yang tertata dan yang
terdokumentasi
Sudah ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
ditetapkan sesuai dengan rencana.
Terdapat adanya Data kepegawaian pelaksana UKM
Puskesmas Kota Besi, namun ada beberapa yang belum sesuai
dengan kompetensi masing-masing
Sudah ada Bukti bahwa kegiatan pelaksanaan sosialisasi
sudah dilakukan, namun bukti hasil proses kegiatan belum
Terdapat adanya Bukti bahwa pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas telah dilaksanakan sesuai jadwal, namun hasil
proses kegiatan belum terdokumentasi dengan baik
Terdapat adanya dokumen Bukti bahwa kegiatan evaluasi dan
tindak lanjut. Sudah dilaksanakan, namun hasil proses
pelaksanaanbelum terdokumentasi dengan baik
Sudah ada Bukti bahwa penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
sudah dilaksanakan, namun bukti hasil proses kegiatan
tersebut belum tertata dan terdokumentasi dengan baik
Sudah ada Bukti bahwa penyampaian informasi kepada lintas
program terkait sudah terealisasi, namun bukti hasil proses
kegiatan tersebut belum tertata dan terdokumentasi dengan
baik
Terdapat adanya Bukti bahwa penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait sudah dilaksanakan, namun
dokumen bukti hasil proses kegiatan tersebut belum tertata
dan terdokumentasi dengan baik
Terdapat Bukti bahwa kegiatan evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor
terkait telah dilakukan, namun hasil dokumen bukti proses
kegiatan tersebut belum terdokumentasi dengan baik
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi. Telah
terlaksana, namun dokumn bukti proses pelaksanaan kegiatan
tersebut belum tertata dan terdokumentasi dengan baik
Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas telah
menyusun Jadwal pelaksanaan kegiatan masing- masing
UKM Puskesmas dan sudah terdokumentasi dengan baik
Rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan UKM, dan tindak
lanjutnya.telah dilakukan oleh Penanggung jawab dan
pelaksana UKM Puskesmas bersama dengan masyarakat dan
atau sasaran
Telah terdapat adanya Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dalam mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan masyarakat
Terdapat adanya Hasil pelaksanaan kegiatan evaluasi terhadap
akses.masyarakat dan atau sasaran terhadap kegiatan program
UKM Puskesmas
Sudah ada dokumen Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi akses masyarakat dan atau sasaran terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dengan baik
Terdapat adanya Bukti telah dilakukannya komunikasi tentang
penyampaian informasi waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat
Sudah ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
Sudah ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
Terdapat adanya Hasil monitoring.pelaksanaan kegiatan tepat
waktu dan sasaran serta tempat pelaksanaan sesuai rencana
Terdapat adanya Bukti kegiatan pelaksanaan monitoring dan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM.
Sudah ada dokumen Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil
evaluasi.dan sudah terdokumentasi dengan baik
Sudah ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM. Yasng dilakukan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas, namun penataan dokumen hasil kegiatan belum
Terdapat adanya Bukti bahwa pelaksanaan analisis
masalah(akar masalah) dan hambatan, rencana tindak
lanjut.telah dilakukan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas, namu hasil proses
kegiatan belum tertata dan terdokumentasi dengan baik
Sudah ada Rencana tindak lanjut dalam menghadapi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan program UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana Puskesmas,
namun belum mencakup semua program UKM
Terdapat adanya Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
kemungkinan adanya masalah dalam pelaksanaan program
UKM, namun dokumen bukti proses kegiatan tersebut belum
tertata dan terdokumentasi dengan baik
Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas telah
melakukan Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan.dalam pelaksanaan program UKM, namun
dokumen bukti hasil proses kegiatan tersesut belum tertata
Sudah ada SK.Kepala Puskesmas tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.
Terdapat adanya Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kota
Besi tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
Sudah ada dokumen Bukti hasil analisis keluhan.yang
dilakukan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan
pelaksana UKM Puskesmas dan sudah terdokumentasi
dengan baik
Sudah ada dokumen Bukti bahwa pelaksanaan tindak lanjut
terhadap keluhan sudah dilakukan dan sudah terdokumentasi
dengan baik
Sudah ada Bukti bahwa penyampaian informasi tentang
umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. yang Sudah
terlaksana, namun bukti dokumen bukti hasil proses kegiatan
belum tertata dan terdokumentasi\ dengan baik
Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Kota Besi tentang
indikator dan target pencapaian kinerja UKM berdasarkan
pedoman ekternal Indikator dan target dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Katingan
Sudah Ada hasil pengumpulan data per program UKM
berdasarkan indikator yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Sudah Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
kegiatan UKM yang sudah dilaksanakan, namun belum
semua program UKM yang sudah tertata dan terdokumentasi
dengan baik
Sudah ada Bukti bahwa pelaksanaan tindak lanjut.hasil
analisis dalam bentuk upaya perbaikan, yang terdokumentasi
dengan baik sesuai aturan yang berlaku
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut sudah ada, dan
sudah tertata dan terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman
standar.
ran (PPBS)
REKOMENDASI
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana
UKM Puskesmas melakukan idenfikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dengan membuat istrumen survei
yang lebih tajam seperti memberikan peluang melalui
pertanyaan terbuka, alternatif beberapa jawaban dan alasan
untuk memilih jawaban tersebut serta membuat instrumen
Quesionare dengan memperhatikan geografi, demografi dan
budaya setempat
Agar penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas
mencatat Hasil identifikasi dan melakukan analisis yang
mendalam dari hasil analisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan program UKM
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
menata dan mendokumentasikan hasil proses Kegiatan-
Sosialisasi yang telah dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran
program UKM sesuai pedoman standar
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas
sehubungan dengan adanya perubahan regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan pedoman/acuan dan harus terdokumentasi
dengan baik sesuai pedoman standar
dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan
serta melakukan pendokumentasial hasil proses kegiatan
tersebut sesuai pedoman standar
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas membuka dan mencari Peluang inovatif untuk
perbaikan yang dibahas melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait serta melakukan
pendokumentasian hasil proses kegiatan tersebut dengan baik
Agar Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas
membuka peluang program Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
Agar dokumen bukti kegiatan pelaksanaan sosialisasi yang telah
dilakukan dan dikomunikasikan kepada Lintas program, lintas
sektor dan kepada Kepala Dinas Kesehatan, agar Penanggung
jawab dan pelaksana UKM Puskesmas menata semua arsip, dan
dokumen bukti proses pelaksanaan kegiatan supaya selalu
tertata dan terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman standar
Agar Kepala Puskesmas mengganti dan atau mengusulkan
Diklat/pendidikan terhadap pegawai agar Pelaksanaan kegiatan
dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan pelaksanaan
sosialisasi yang sudah dilakukan,harus tertata dan
terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman standar
mendokumentasikan dengan baik semua dokumen bukti proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas yang telah dilaksanakan
sesuai jadwal sesuai pedoman standar
Agar dokumen Bukti proses kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
yang sudah dilaksanakan harus terdokumentasi dengan baik
Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan penyampaian
informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM yang sudah dilaksanakan, supaya bukti hasil
proses kediatan tersebut harus tertata dan terdokumentasi
dengan baik, sesuasi pedoman standar
informasi kepada lintas Program yang sudah dilaksanakan,
supaya bukti hasil proses kediatan tersebut harus tertata dan
terdokumentasi dengan baik, sesuasi pedoman standar
informasi kepada Lintas Sektor terkait sudah dilaksanakan, agar
bukti hasil proses kediatan tersebut supaya tertata dan
terdokumentasi dengan baik sesuasi pedoman standar
informasi kepada lintas Program dan lintas sektor terkait yang
sudah dilaksanakan, agar bukti hasil proses kediatan tersebut
supaya tertata dan terdokumentasi dengan baik, sesuasi
pedoman standar
Agar dokumen bukti dari hasil proses kegiatan Rencana tindak
lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi yang Telah terlaksana,
agar bukti proses pelaksanaan kegiatan tersebut harus dan selalu
Agar Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM. Yang sudah dilakukan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas, agar semua
dokumen bukti hasil proses kegiatan tersebut tertata dan
Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan pelaksanaan analisis
masalah(akar masalah) dan hambatan, rencana tindak
lanjut.yang telah dilakukan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas, agar semua
hasil proses kegiatan tertata dan terdokumentasi dengan baik
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan semua program UKM
Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan pelaksanaan tindak
lanjut.terhadap kemungkinan adanya masalah dalam
pelaksanaan program UKM Puskesmas yang sudah
dilaksanakan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, agar
bukti proses kegiatan tersebut tertata dan terdokumentasi dengan
baik sesuai pedoman standar
Agar Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas yang
telah melakukan pealksanaan kegiatan Evaluasi terhadap tindak
lanjut masalah dan hambatan.dalam pelaksanaan program UKM,
semuan dokumen bukti hasil proses kegiatan tersebut selalu
dan pelaksana dalam kegiatan memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk menanggapi keluhan Agar semua
dokumen bukti hasil proses kegiatan tersebut tertata dan
dan Pelaksana melakukan analisis untuk semua program UKM
Esensial dan pengembangan terhadap capaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan serta melakukan
pendokumentasian hasil proses dengan baik sesuai pedoman
standar.

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
tugas sesuai dengan waktu yang ditetapkan
oleh penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada dokumen SK Kepala Puskesmas Kota Besi
tentang persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang sudah ditetapkan dan
didokumentasikan dengan baik
Terdapat adanya SK Kepala Puskesmas Kota Besi
tentang Penanggung jawab UKM Puskesmas yang
sudah ditetapkan dan didokumentasikan dengan baik
Belum ada analisis kompetensi oleh Kepala Puskesmas
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
Belum ada dokumen adanya Rencana peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
melalui Diklat
Sudah ada SK Kepala Puskesmas Kota Besi tentang
kewajiban mengikuti program orientasi.
Terdapat adanya Kerangka acuan program orientasi
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Kota Besi
Terdapat SOP pelaksanaan orientasi, bukti pelaksanaan
orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
Terdapat adanya dokumentasi Hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
Terdapat adanya dokumen yang memuat tentang Tujuan,
sasaran, tata nilai masing- masing UKM Puskesmas
yang dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM yang sudah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Terdapat adanya Bukti kegiatan pelaksanaan
komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait, namun bukti proses kegiatan belum
Sudah ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai terhadap
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait, namun bukti hasil kegiatan tersebut belum
Sudah Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh
penanggung jawab kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan, namun hasil proses kegiatan
pembinaan tidak terdokumentasi dgn baik dan juga
Penanggung jawab tidak memiliki buku konsultasi /
buku catatan harian sebagai bahan catatan pembinaan
Belum ada dokumen bukti notulen pembinaan yang
antara lain berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan
tehnis pelaksanaan kegiatan oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas terhadap Pelaksana
Belum ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Tidak ada Bukti bahwa proses pelaksanaan komunikasi
dengan lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan sesuai RKA
Sudah ada Bukti bahwa pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor sudah dilaksanakan,namun
belum terdokumentasi dengan baik.
Sudah ada bukti kesepakatan peran masing-masing yang
diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini,
namun hasil kegiatan tersebut belum terdokumentasi
dengan baik
Terdapat adanya Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
oleh Penanggung jawab terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor terkait, namun bukti proses kegiatan belum tertata
Sudah ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada Hasil analisis risiko yang telah dilakukan oleh
Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas
Terdapat adanya Susunan Rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko yang telah dibuat oleh Penanggung
jawab dan pelaksana UKM Puskesmas, namun belum
mencakup semua program UKM yang sudah
teridentifikasi yang kemungkinan adanya resiko
Terdapat adanya bukti bahwa Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas telah melaksanakan upaya
pencegahan risiko dan minimalisasis risiko sesuai
dengan rencana, namun dokumen bukti proses kegiatan
belum tertata dan terdokumentasi dengan baik.
Sudah ada dokumen bukti Hasil pelaksanaan kegiatan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko, namun dokumen bukti hasil proses kegiatan
tersebut belum terdokumentasi dengan baik
Terdapat Bukti pelaporan dan tindak lanjut terhadap
kejadian risiko, namun dari hasil laporan tidak
ditemukan adanya risiko terhadap kegiatan pelaksanaan
program UKM.
Terdapat adanya SK Kepala Puskesmas Kota Besi
tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Terdapat adanya Rencana, kerangka acuan, SOP
pemberdayaan masyarakat.yang sudah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Terdapat adanya dokumentasi tentang SOP pelaksanaan
SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD,
belum terdokumentasi dengan baik
Sudah ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran UKM Puskesmas yang telah ditetapkan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Terdapat adanya dokumen Bukti perencanaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta, namun belum
Sudah ada RUK Puskesmas tahun mendatang yang
sudah terinci dan terintegrasi dengan kejelasan kegiatan
tiap- tiap UKM, hanya saja belum memuat yang
bersumber dari swasta dan atau masyarakat
Sudah ada RPK Puskesmas tahun 2017 berikut sudah
dengan kejelasan kegiatan dari tiap- tiap program
UKM, hanya tidak mencantumkan kegiatan yang
bersumber dari swasta dan atau masyarakat
Terdapat RUK dan RPK yang sudah memuat rincian
sumber pembiayaan, baik dari APBN, APBD, namun
tidak termasuk yang bersumber dari pihak Swasta
maupun yang bersumber dari swadaya masyarakat..
Terdapat adanya Kerangka acuan kegiatan tiap- tiap
UKM yang telah disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Sudah ada Jadwal kegiatan tiap-tiap Program UKM.
Yang telah disusun oleh Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas
Terdapat adanya dokumen Hasil kajian kebutuhan
masyarakat yang telah dilaksanakan, namun belum bisa
mengakomodir tentang kebutuhan masyarakat, karena
Instrumen analisis survei sederhana yaitu hanya
dengan pertanyaan dengan hanya dua variabel jawaban
yang akhirnya tidak cukup kuat untuk dianalisis secara
ilmiah serta hanya mempergunakan responden yang
kurang dari 10 % dari Total Populasi dan tidak
dilakukan dengan teknik random sampling
Terdapat adanya dokumen Hasil kajian kebutuhan
masyarakat yang telah dilaksanakan, namun belum bisa
mengakomodir tentang kebutuhan masyarakat, karena
Instrumen analisis survei sederhana yaitu hanya
dengan pertanyaan dengan hanya dua variabel jawaban
yang akhirnya tidak cukup kuat untuk dianalisis secara
ilmiah serta hanya mempergunakan responden yang
kurang dari 10 % dari Total Populasi dan tidak
dilakukan dengan teknik random sampling
Belum ada dokumen Hasil analisis kajian kebutuhan dan
harapan masayarakat dan sasaran yang telah tersusun
pada RUK Puskesmas.
Belum ada dokumen hasil kajian kebutuhan masyarakat
serta hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran yg
tersusun pada RPK Puskesmas.
Belum ada Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
usulan masyarakat dan atau sasaran.
Sudah ada dokumen bukti Hasil monitoring terhadap
pelaksanaan program UKM oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, namun belum dilakukan tiap bulan
sesuai jadwal secara rutin
Terdapat adanya SOP monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring dalam pelaksanaan program
UKM
Walaupun Sudah ada SOP pembahasan hasil monitoring,
bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.yang
telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, namun hasil
kegiatan proses tersebut belum terdokumentasi dengan
baik
Terdapat adanya dokumen Hasil penyesuaian rencana
kegiatan program UKM Puskesmas berdasarkan hasil
monitoring.
Terdapat adanya SOP perubahan rencana kegiatan yang
sudah ditetapkan oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas
Dokumentasi hasil monitoring dalam pelaksanaan
program UKM Puskesmas sudah dilaksanakan, namun
belum terdokumentasi dengan baik
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan tidak
Terdapat adanya Dokumen uraian tugas Penanggung
jawab.yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Terdapat adanya Dokumen uraian tugas pelaksana.yang
telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Terdapat adanya dokumen uraian tugas yang berisi
uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
Isi dokumen uraian tugas Penaggung jawab dan
pelaksana UKM Puskesmas telah meliputi Tugas Pokok
dan Tugas Integrasi
Terdapat adanya dokumen Bukti bahwa pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas telah dilaksanakan
Sudah ada dokumen bukti bahwa pendistribusian uraian
tugas telah diberikan kepada pengemban tugas
Telah ada Bukti bahwa pelaksanaan sosialisasi urairan
tugas pada lintas program telah dilaksanakan, namun
bukti dokumen proses kegiatan belum terdokumentasi
dengan baik
Terdapat adanya dokumen Hasil monitoring pelaksanaan
uraian tugas terhadap penanggung jawab UKM
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas
Sudah ada bukti Hasil pelaksanaan monitoring
pelaksanaan uraian tugas terhadap pelaksana program
UKM oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
Sudah ada Rencana tindak lanjut pelaksanaan
uraian tugas pelaksanaan dalam melaksanakan
tugas oleh Penanggung jawab dan pelaksana UKM
Sudah ada Bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas,
sesuai jadwal
Sudah ada dokumen SK Kepala Puskesmas Kota Besi
tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
uraian tugas yang sudah ditetapkan
Terdapat adanya Bukti terhadap pelaksanaan kajian
ulang uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang yang
ditetapkan oleh Penanggung jawab dan pelaksana UKM
Puskesmas
Tidak ada Uraian tugas yang direvisi.
Tidak ada Ketetapan hasil revisi uraian tugas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas karena tidak ada
revisi uraian tugas
Terdapat adanya dokumen bukti Hasil pembahasan
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab
UKM dalam mengidentifikasi pihak terkait, baik lintas
program maupun lintas sektor utk berperan aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai
peran masing-masing.
Terdapat adanya dokumentasi hasil identifikasi tentang
adanya Uraian peran lintas program untuk tiap program
Puskesmas.
Terdapat adanya dokumentasi hasil identifikasi Uraian
peran lintas sektor untuk tiap program UKM
Puskesmas.
Terdapat adanya Kerangka acuan program memuat
peran lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pelaksanaan program UKM Puskesmas
pertemuan lintas program dan lintas sektor telah
dilakukan secara periodik setiap minimal tiga bulan
sekali melalui lokakarya mini, namun dokumen bukti
dari proses kegiatan tersebut belum tertata dan
Terdapat adanya SK Kepala Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi program, SOP
tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
komunikasi lintas program dan lintas sektor telah
dilaksanakan secara rutin minimal tiga bulan sekali,
namun dokumen bukti proses kegiataan tersebut belum
tertata dan terdokumentasi denga baik
Terdapat adanya Bukti pelaksanaan koordinasi tiap-tiap
program UKM baik lintas program maupun lintas
sektor terkait secara periodik, namun bukti hasil proses
kegiatan tersebut belum tertata dan terdokumentasi
dengan baik
Terdapat adanya Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor, namun bukti hasil proses
kegiatan tersebut belum tertata dan terdokumentasi
dengan baik.
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM (semua pelayanan/ tindakan masing- masing
UKM).
Belum ada peraturan yang sudah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas tentang Panduan Pengendalian dokumen
terhadap peraturan, kebijakan dan prosedur serta format-
format dokumen sebagai pedoman kendali
Sudah ada SOP tentang Pengendalian dokumen
eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal (bukti semua dokumen ekternal sudah
dilampirkan).
Terdapat adanya SOP Penyimpanan dan pengendalian
arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas. ,Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Terdapat adanya SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring kesesuaaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan dan prosedur
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Terdapat adanya SOP monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Penanggung jawab UKM Pusmesmas belum terlalu
Paham terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Terdapat adanya dokumen bukti Hasil monitoring yang
dilakukan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
terhadap pelaksanaan program UKM sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, namun bukti proses kegiatan
tersebut belum tertata dan terdokumentasi dengan baik.
Sudah ada bukti hasil proses evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur monitoring yang telah dandilaksanakan
namun bukti proses kegiatan tersebut tidak lengkap
belum terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman
standar
Sudah ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kota
Besi tentang evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas
Sudah ada SOP evaluasi kinerja yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum terlalu
memahami tentang kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
Telah ada SOP dan Hasil evaluasi kinerja masing-
masing UKM yang sudah dilakukan secara periodik
oleh penanggung jawab UKM Puskesmas, namun
dokumen bukti hasil proses kegiatan belum tertata dan
Terdapat adanya Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM Puskesmas, namun belum
Terdapat adanya dokumen bukti hasil monitoring
kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM.
Sesuai dengan SOP monitoring yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas, hanya saja dokumen belum tertata dan
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring sudah terlaksana, namun hasil
proses kegiatan belum terdokumentasi dengan baik
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut telah
ada, namun belum tertata dan terdokumentasi dengan
baik sesuai pedoman standar.
pengarahan kepada pelaksana telah dilaksanakan,
namun hasil proses pelaksanaan belum terdokumentasi
dengan baik
Sudah ada dokumen Bukti bahwa pelaksanaan kajian
secara periodik terhadap pencapaian kinerja telah
dilaksanakan oleh penanggung jawab UKM Puskesmas,
namun hasil proses kegiatan belum tertata dan
terdokumentasi dengan baik untuk masing-masing
program UKM
Sudah ada Bukti bahwa pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja telah dilaksanakan
namun hasil proses kegiatan tidak lengkap dan belum
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
oleh penanggung jawab UKM Puskesmas telah
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, namun
Penanggung jawab tidak memilki dokumen arsip
laporan.
Terdapat adanya dokumen Bukti hasil pelaksanaan
pertemuan terhadap penilaian kinerja bersama
Penanggung jawab, pelaksana UKM dan Kepala
Puskesmas, namun hasil proses kegiatan tersebut belum
Telah ada Hasil bukti penilaian kinerja yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab
UKM namun belum sesuai dengan SOP dan belum
terdokumentasi dengan baik.
Terdapat KA dan SOP dan Bukti bahwa pelaksanaan
pertemuan penilaian kinerja sudah dilakukan satu kali
dalam setahun, namun dokumen bukti proses kegiatan
tidak lengkap dan belum tertata dan terdokumentasi
dengan baik
Sudah ada Bukti Ekspedisi hasil tindak lanjut dan
laporan tentang hasil penilaian kinerja yang sudah
dilaporkan ke Dinas Kesehatan, namun tidak ada arsip
di masing-masing penanggung jawab program
Sudah ada SK Kepala Puskesmas Kota Besi tentang hak
dan kewajiban sasaran. Sesuai dengan Kerangka Acuan
Telah ada dokumen Bukti bahwa kegiatan sosialisasi
hak dan kewajiban sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor sudah dilakukan namun hasil proses
kegiatan tersebut belum tertata dan didokumentasikan
Sudah ada SK Kepala Puskesmas Kota Besi tentang
aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas Kota Besi.
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum terlalu
Paham terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Terdapat Bukti bahwa Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan
budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
(observasi) sudah terlaksana, namun hasil proses
kegiatan belum terdokumentasi dengan baik
Tidak ada dokumen bukti laporan tindak lanjut terhadap
pelaksana dalam melakukan tindakan yang tidak sesuai
ketentuan yang berlaku, namun tidak dibuat laporan dan
atau surat keterangan yang berkaitan dengan hal tersebut
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Agar Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Agar Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
mendokumentasikan penataan bukti kegiatan pelaksanaan
komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait dengan baik
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam. melakukan
evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dan
terdokumentasi dengan baikdengan baik.
Agar Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan,
dan juga Penanggung jawab harus memilki buku
konsultasi /buku visum/buku catatan harian untuk mentatat
hal-hal yang berkaitan dengan semua proses pelaksanaan
program UKM oleh pelaksana dalam upaya pembinaan dan
monitoring
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
Pembinaan terhadap pelaksana UKM Puskesmas meliputi
penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanaan
pembinaan terhadap pelaksana yang dilakukan secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait,
dan semua proses kegiatan harus terdokumentasi dengan baik
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melakukan
kegiatan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait dan harus melakukan
pendokumentasian hasil proses kegiatan dengan baik sesuai
pedoman standar.
pendokumentasian bukti hasil kegiatan kesepakatan peran
masing-masing yang diidentifikasi dan disepakati melalui
lokakarya mini terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman
standar
pelaksanaan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor agar semua dokumen bukti hasil proses kegiatan
tersebut ditata dan terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
untuk semua program UKM yang sudah teridentifikasi
kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dan pelaksana kegiatan program UKM
Agar Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
setiap telah melaksanakan kegiatan upaya pencegahan risiko
dan minimalisasis risiko sesuai dengan rencana, supaya
terdokumentasi dengan baik untuk semua bukti hasil proses
kegiatan agar tertata dan terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar
pelaksanaan kegiatan evaluasi terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko, supaya semua dokumen bukti hasil
proses kegiatan tersebut terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar
pendokumentasian dengan baik sesuai pedoman standar
tentang SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD yang telah dilakukan
Agar dokumen Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
yang kegiatannya sudah dilaksanakan supaya bukti-bukti
hasil kegiatan tersebut harus terdokumentasi dengan baik
sesuai pedoman oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
Agar Rencana (RUK) untuk tahun mendatang (2018) harus
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.yang juga harus memuat
sumber dana APBN,APBD, Swasta dan atau masyarakat
secara terintegrasi
Agar dalam menyususn Rencana untuk tahun berjalan harus
terintegrasi dalam RPK Puskesmas yang juga memuat
kegiatan yang bersumber dari ABPN,APBD juga yang
bersumber dari swasta dan atau masyarakat.
Walupun sudah Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, agar
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas harus mencantumkan juga yang bersumber dari
swasta, dan atau dari swadaya masyarakat.
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas melakukan Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dengan melakukan SMD
melalui Istrumen Analisis Kebutuhan Masyarakat yang lebih
tajam, seperti membuat Quesionare dengan pertanyaan
tertutup lebih dari tiga variabel, juga membuat pertanyaan
terbuka dan mudah dipahami oleh responden dengan
mempertimbangkan kondisi geografi, demografi dan sosial
budaya setempat dengan teknik random sampling pada
responen minimal 30% dari jumlah Kepala Keluarga
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas melakukan Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dengan melakukan SMD
melalui Istrumen Analisis Kebutuhan Masyarakat yang lebih
tajam, seperti membuat Quesionare dengan pertanyaan
tertutup lebih dari tiga variabel, juga membuat pertanyaan
terbuka dan mudah dipahami oleh responden dengan
mempertimbangkan kondisi geografi, demografi dan sosial
budaya setempat dengan teknik random sampling pada
responen minimal 30% dari jumlah Kepala Keluarga
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
monitoring pelaksanaan kegiatan setiap bulan dan hasil
proses monitoring terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar
Agar proses Pelaksanaan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas harus
terdokumentasi dengan baik sesuai dengan aturan yang sudah
ditetapkan
melakukan pendokumentasian Keseluruhan proses dan hasil
monitoring harus didokumentasikan dengan baik sesuai
pedoman standar
mendokumentasikan keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan dan harus
terdokumentasikan dengan baik sesuai pedoman standar
sosialisasi uraian tugas kepada lintas program terkait dan
mendokumentasikan hasil proses tersebut dengan baik sesuai
pedoman standar.
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas menata dan
melakukan pendokumentasian bukti proses pelaksanaan
pertemuan lintas program dan lintas sektor yang telah
dilakukan secara periodik setiap tiga bulan sekali melalui
lokakarya mini dengan baik sesuai pedoman standar
pelaksanaan kegiatan komunikasi terhadap pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait, supaya semua dokumen
bukti hasil proses kegiatan tersebut harus terdokumentasi
dengan baik
dalam melakukan kegiatan koordinasi untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan program UKM Puskesmas terhadap lintas
program, lintas sektor terkait, serta sasaran. Supaya
melakukan pendokumentasian hasil proses kegiatan dengan
kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan supaya melakukan penataan dan
pendokumentasian hasil proses kegiatan dengan baik sesuai
pedoman standar
Agar Kepala Puskesmas Menetapkan Pedoman/KA dan SOP
tentang Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format
dokumen untuk digunakan dalam pengendalian dokumen
pelaksanaan UKM Puskesmas
Agar Penanggung jawab UKM Pusmesmas harus selalu
Paham terhadap kebijakan dan prosedur monitoring sesuai
dengan kemungkinan adanya regulasi
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang
berlaku supaya melakukan pendokumentasian dari semua
bukti hasil proses kegiatan sesuai dengan pedoman standar
Agar bukti Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring yang telah dilaksanakan, supaya bukti proses
kegiatan tersebut harus terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas harus selalu
memahami tentang kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
sesuai dengan kemungkinan adanya perubahan regulasi
Agar Hasil evaluasi kinerja masing- masing UKM yang
sudah dilakukan secara periodik oleh penanggung jawab
UKM Puskesmas, Supaya dokumen bukti hasil proses
kegiatan tersebut harus tertata dan terdokumentasi dengan
baik sesuai pedoman standar oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas
Agar dokumen bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM Puskesmas yang sudah
dilaksanakan, agar Penanggung Jawab UKM Puskesmas
melakukan penataan dan pendokumentasian dengan baik
Agar Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur
(SOP) yang ditetapkan dan mendokumentasikan semua hasil
proses kegiatan sesuai pedoman standar.
menindaklanjuti Hasil monitoring untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan, dan semua dokumen
hasil proses kegiatan harus terdokumentasi dengan baik
sesuai pedoman standar.
Agar Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut yang
telah ada, harus tertata dan terdokumentasi dengan baik
sesuai pedoman standar oleh Penanggung jawab dan
pelaksana UKM Puskesmas
Agar dokumen Bukti bahwa pelaksanaan pengarahan kepada
pelaksana yang telah dilaksanakan, Supaya bukti hasil proses
pelaksanaan Harus terdokumentasi dengan baik, oleh
Agar dokumen Bukti pelaksanaan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja yang telah dilaksanakan oleh
penanggung jawab UKM Puskesmas, supaya dokumen hasil
proses kegiatan Harus tertata dan terdokumentasi dengan
baik
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja dan proses kegiatan tersebut harus didokumentasikan
Agar Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dengan
baik dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, serta
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memiliki arsip
yang terdokumentasi dengan baik sesuai stadar.
dalam melakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas supaya semua
dokumen bukti proses kegiatan tersebut terdokumentasi
Agar Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja yang sudah
ditetapkan dan mendokumentasikan hasil proses dengan baik
Agar Bukti proses kegiatan pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja yang sudah dilakukan. Dua kali dalam setahun,
supaya tertata dan terdokumentasi dengan baik oleh
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas
mendokumentasikan hasil proses penilaian kinerja yang
sudah ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan agar tertata dan terdokumentasi
Agar dokumen Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sosialisasi
hak dan kewajiban sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor yang sudah dilakukan, ditata dan
didokumentasikan dengan baik sesuai pedoman standar
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas selalu harus
Paham terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas sesuai kemungkinan
adanya perubahan regulasi
Agar Penanggung jawab dam pelaksana UKM Puskesmas
harus melaksanakan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas.(observasi) dan hasil
proses kegiatan harus terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak
lanjut dan harus membuat laporan yang walaupun jika
pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dan atau
tidak sesuai dengan aturan tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan
kinerja seperti dokumen bukti proses pertemuan dan dokumen
kegiatan penggalangan komitmen.
Sudah ada SK Kepala Puskesmas Kota Besi tentang peningkatan
kinerja yang sudah terdokumentasi dengan baik
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM sudah lumayan Paham
terhadap kebijakan dan tata nilai sebagai pedoman dalam
melaksanakan program UKM
Tidak ada dokumen bukti adanya Rencana perbaikan kinerja,
dan tindak lanjut dari masing-masing Program UKM Puskesmas
secara terintegrasi yang terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar
Tidak ada bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui proses
PDCA atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor
terkait yang sudah terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman
standar
Sudah ada dokumen Bukti hasil pertemuan Penanggung jawab
bersama pelaksana dalam membahas kinerja dan upaya
perbaikan kinerja, namun hasil proses kegiatan tersebut tidak
lengkap dan belum terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman
standar
Sudah ada Indikator penilaian kinerja untuk masing-masing
UKM Puskesmas Kota Besi yang sudah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang mengacu kepada Standar Minimal dari Dinas
Kesehatan Kabupaten
Terdapat adanya Bukti komitmen tertulis Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM dalam upaya untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan, namun pedokumentasian proses
pelaksanaannya belum terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar
Sudah ada dokumen bukti adanya Rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian oleh Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM, namun belum terdokumentasi
dengan baik
Sudah ada dokumen Bukti bahwa pelaksanaan perbaikan kinerja
yang telah dilakukan oleh Penanggung jawab dan pelaksana
UKM Puskesmas, namun dokumen bukti proses kegiatan
tersebut belum terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman
standar
Terdapat dokumen bukti hasil penyelenggaraan pertemuan
pembahasan monitoring dan evaluasi kinerja dan upaya
perbaikan bersama Lintas program dan Lintas sektor terkait,
namun pendokumentasian hasil kegiatan tersebut belum tertata
rapi
Sudah ada dokumen bukti adanya saran inovatif untuk
perbaikan sesuai iIndikator penilaian kinerja dari lintas program
dan lintas sektor terkait, namun belum terdokumentasi dengan
Terdapat adanya Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan dengan melibatkan Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait, namun belum terdokumentasi dengan baik
Terdapat adanya dokumen bukti adanya komitmen lintas
program dan lintas sektor terkait dalam upaya perbaikan kinerja,
namun belum terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman
standar
Terdapat adanya Bukti hasil pelaksanaan pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait, namun hasil kegiatan tsb belum terdokumentasi
dengan baik.
Tidak ada Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan
lintas sektor terkait serta dari tokoh masyarakat yang tersusun
dan terdokumentasi dengan baik sesuai standar, walaupun ada
beberapa foto-foto kegiatan pertemuan dengan masyarakat pada
saat Lokmin, namun hasil kegiatan tidak ada
Terdapat adanya dokumen Bukti keterlibatan Toma, LSM serta
sasaran dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, namun
belum terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman standar.
Terdapat Bukti-bukti adanya keterlibatan Toma, LSM dan
sasaran dalam pelaksanaan kegitan perbaikan kinerja, namun
dokumen hasil proses kegiatan belum tertata dan
Terdapat adanya SK Kepala Puskesmas Kota Besi tentang
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja., SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
Belum ada dokumen bukti hasil-hasil kegiatan perbaikan kinerja
yang sudah dilakukan yang terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar.
Tidak terdapat adanya Bukti kegiatan sosialisasi terhadap
perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor terkait,
yang terdokumentasi, karena hanya dilakukan secara lisan
Sudah ada Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
yang telah disusun oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM untuk kegiatan kaji
banding, namun rencana yang dibuat belum menggambarkan
kebutuhan sesuai yang diharapkan oleh Puskesmas dan tidak
dibuat Instrumen Kaji Banding
Terdapat adanya Instrumen kaji banding yang sudah dibuat oleh
Kepala Puskesmas dengan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas, Namun instrumen tersebut tidak
mengakomodir semua Program UKM dan upaya Program
inovasi Puskesmas yang diinginkan
Telah ada bukti dilaksanakannya kegiatan kaji banding yang
dilengkapi hasil Laporan pelaksanaan kaji banding namun tidak
terdokumentasi dengan baik dan hasilnya tidak sesuai dengan
harapan dan kebutuhan dalam upaya memperoleh
pengembangan program dan inovasi UKM Puskesmas
Terdapat adanya Rencana perbaikan pelaksanaan program
kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding, namun hasil
identifikasi dari kegiatan kaji banding tersebut tidak
menggambarkan kebutuhan pengembangan program dan inovasi
UKM Puskesmas.
Tidak terdapat adanya dokumen bukti Laporan hasil
pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
Tidak terdapat adanya dokumen bukti laporan Hasil evaluasi
kegiatan kaji banding yang terdokumentasi
Tidak terdapat adanya bukti Hasil evaluasi perbaikan kinerja
sesudah dilakukannya kegiatan kaji banding
).
REKOMENDASI
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus
benar-benar memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
termasuk bila terjadi adanya perubahan regulasi
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas dan harus terdokumentasi dengan
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan serta melakukan hasil proses pertemuan
tersebut didokumentasikan dengan baik sesuai pedoman standar.
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan dan melakukan pendokumentasian proses
pelaksanaannya dengan baik sesuai pedoman standar
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja dan mendokumentasikankanya
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
dengan melakukan pendokumentasian semuan hasil kegiatan
dengan baik sesuai dengan pedoman standar
melakukan pendokumentasian hasil pelaksanaan proses kegiatan
sebagai bukti adanya Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
Agar Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab dan
pelaksana UKM Puskesmas melibatkan Lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja serta melakukan pendokumentasian semua hasil
proses dengan baik sesuai pedoman standar
Agar Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas melibatkan Lintas program dan lintas
sektor terkait untuk berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan mendokumentasikan hasil proses dengan
Agar dokumen bukti tentang adanya komitmen lintas program dan
lintas sektor terkait dalam upaya perbaikan kinerja, harus
terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman standar oleh
Agar Penanggung jawab UKM dalam melakukan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja. Supaya selalu melakukan pendokumentasian dengan baik
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
melaksanakan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja serta melakukan pendokumentasian
hasil dengan baik sesuai dengan pedoman standar
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana UKM
Puskesmas melibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja
serta melakukan pendokumentasian hasil kegiatan dengan baik
Agar Penanggung jawab melakukan pendokumentasian yang baik
terhadap hasil proses kegiatan sebagai bukti adanya keterlibatan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja program UKM
Puskesmas
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas segera melakukan
Kegiatan perbaikan kinerja dan semua proses kegiatan harus
didokumentasikan sesuai prosedur yang sudah ditetapkan.
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana melakakunan kegiatan sosialisasi perbaikan kinerja
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait dan
harus terdokumentasi dengan baik
Agar Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding dan membuat
Instrumen kaji banding sesuai dengan harapan dan kebutuhan
Puskesmas dalam upaya peningkatan kinerja pada Puskesmas
Kota Besi
UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding sesuai dengan apa yang diharapkan untuk kebutuhan
pengembangan dan inovasi program Puskesmas
UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding sesuai dengan apa yang diharapkan untuk kebutuhan
pengembangan dan inovasi program Puskesmas
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil
kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan kaji banding dan semua proses kegiatan harus
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorient
Puskesmas : UPTD PKM.KOTA BESI
Kab./Kota : KOTAWARINGIN TIMUR
Surveior : dr. FARIDA LAELA

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran,ada kebijakan yang mendasari yaitu SK
Kepala Puskesmas no.001/PKM-KB/SK-UKP/II/2017 tentang
Layanan Klinis
Terdapatnya bagan alur pendaftaran,belum dimasukkan dlm
leaflet ttg info alur layanan mengingat leaflet sbg media yg
dipakai utk informasi ke pasien
Terdapat bukti sosialisasi SOP pendaftaran pada
petugas,CEKLIST MONITORING ADA namun bukti
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran
belum ADA
Adanya Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, lengkapi
bukti sosialisasi alur pelayanan kepada pasien secara berkala
karena beberapa pasien belum paham terhadap alur tersebut
Dilakukannya Survei pelanggan melalui KEPUASAN
PASIEN dan kotak saran untuk mengetahui kepuasan
pelanggan, dan di temukannya rekapan hasil survei pelanggan
yang namun belum dilakukan analisa sederhana
Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey
dan complain pelanggan namun tindak lanjut masukan tidak
menjawab permasalahan
Adanya SOP identifikasi pasien
Adanya media informasi di tempat pendaftaran namun belum
lengkap
belum adanya bukti hasil evaluasi terhadap penyampaian
informasi di tempat pendaftaran
Adanya SOP penyampaian informasi namun belum
mencantumkan informasi rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
Adanya tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh
pelanggan namun belum tercatat secara lengkap serta
ditemukannya Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Tidak adanya ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
Adanya ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Adanya informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
dalam bentuk leaflet, poster
Belum dilakukan sosialisasi dan bukti hak dan kewajiban
pasien pada karyawan dan semua karyawan mengerti.
Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap hak dan kewajiban pasien
namun tidak semua pasien memahami
Adanya persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, Meskipun kebutuhan tidak sesuai dengan
kompetensi namun belum dibuat permohonan ke dinas untuk
di penuhi kekurangan tenaga sesuai kompetensi.
Di temukannya Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
namun lengkap dengan tindak lanjut
Petugas bekerja sesuai SOP dan bersikap ramah
Terdapatnya SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait namun tidak
dilakukan sesuai SOP
Sudah Dilakukannya sosialisasi serta adanya bukti sosialisasi
hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) hanya
ada daftar hadir
Belum ada bukti sosialisasi SOP alur pelayanan dan hasil
evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan belum
dilakukan
Adanya Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang
tahapan/prosedur pelayanan klinis yang terpajang di ruang
tunggu dan tindakan
Adanya Brosur tp belum memuat alur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal pelayanan
Adanya Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif
disertakan Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang
lain
Belum adanya bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika
ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan namun tindak lanjut tidak
pada permasalahan
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika
ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan namun belum menjawab
permasalahan yang ada
Adanya SOP pengkajian awal klinis (screening) namun isi
tidak LENGKAP tercatat dalam RM ,mencakup kajian sosial
dan kajian keperawatan namun belum ada kajian kebidanan
Format pengkajian sudah dibuat namun belum lengkap
Terdapat SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
ADA,SOAP Kebidanan belum ada
tidak ada SOP menjamin pengulangan yang tidak perlu
Tidak adanya bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan
isi rekam medis yang dihadiri dokter,petugas loket,bidan dan
seluruh perawat namun ada kebijakan tentang RM
Adanya informasi yang dibutuhkan untuk identitas, kajian
medis, kajian keperawatan,kajian kebidanan namun belum
lengkap
Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam
rekam medis belum lengkap
Melaksanakan triase pada pelayanan gawat darurat belum
sesuai dengan SOP Triase
Adanya bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat dan
disertakan sertifikat
Ada SOP triase namun belum ada bukti Prioritas pasien
dilakukan sesuai dengan triase
Adanya SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan) tetapi tidak ada proses monitoring selama
rujukan
Adanya pengkajian oleh praktisi klinis yang berkompeten
terhadap pasien namun belum lengkap
Belum ada SK Ka Puskesmas tentang pembentukan tim
interprofesi,ada SOP penangan kasus yang membutuhkan
penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan namun
isinya kurang tepat(termasuk pelaksanaan perawatan
Adanya SOP pendelegasian wewenang klinis dilengkapi
kesehatan masyarakat
dengan kewenangan yang diberikan
Tidak ada bukti pelatihan yang dilakukan disertai bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Dilaksanakannya evaluasi kelengkapan peralatan
dibandingkan dengan standar disertai Daftar inventaris
peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan
klinis di Puskesmas
Adanya Pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan kalibrasi
belum sesuai SOP dan jadwal SOP pemeliharaan peralatan,
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
Belum adanya Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan
peralatan, Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi
dan jadwal kalibrasi namun belum sesuai dengan jadwal dan
belum semua alat
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan
rencana layanan, SOP penyusunan rencana layanan medis,
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Belum ada sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan
prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
terpadu
Tidak Ada Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan yang sudah dilaksanakan
Tindak lanjut belum ada
Evaluasi belum dilakukan terhadap pelaksanaan dan hasilnya
tidak didokumentasikan
Proses penyusunan rencana layanan melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama
pasien tetapi tidak didokumentasikan di dalam status yang di
lihat hanya sedikit yang hampir lengkap dokumentasinya
Adanya penyusunan rencana layanan untuk semua pasien
disertai namun belum ada SOP tetapi dalam pelaksanaannya
tidak terdokumentasikan
Kebijakan pelayanan klinis belum semua memuat bagaimana
proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Adanya SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan, namun tidak sesuai judul
dengan isi dan implementasinya
Adanya Pelaksanaan layanan klinis dilakukan secara
paripurna dan terpadu untuk kasus yang perlu penanganan tim
disertai dengan SOP pelayanan klinis
Adanya Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana layanan
belum terdokumentasikan dengan baik dan belum di evaluasi
Pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yang disusun,
tetapi setelah dilakukan tidak terdokumentasikan
Resiko yang mungkin terjadi pada pasien tidak dilakukan
sejak awal tetapi setelah mendapatkan kasus baru di evaluasi
dan di TL
Efek samping obat dan resiko pengobatan diinformasikan,
tetapi tidak terdokumentasikan di RM
Dari status pasien yang dilihat di RM tidak dilengkapi
dokumentasi
Dari status pasien yang dilihat di RM tidak semua terdapat
status yang mengisi penyuluhan pasien
Adanya pemberian informasi tentang tindakan
medis/pengobatan yang berisiko disertai SOP IC dan diisi
lengkap
Adanya Form informed consent
Adanya SOP informed consent
Adanya Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
rekam medis diisi belum lengkap
Belum terdokumentasi evaluasi dan tindakan terhadap
pelaksanaan
Adanya SOP rujukan
Adanya proses rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan
belum terdokumentasikan dengan baik dalam buku rujukan
Adanya SOP persiapan pasien rujukan belum dicantumkan
kegiatan stabilisasi pasien
Adanya SOP rujukan, DAN belum ada bukti melakukan
komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tempat
rujukan yang terdokumentasikan
Adanya Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan
pada pasien, tetapi tidak terdokumentasikan di dalam rekam
medik
Adanya SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan alasan
rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan, tetapi
tidak didokumentasikan di RM dengan lengkap
Adanya Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
rujukan
Sudah terdapat SOP rujukan dan resume klinis tidak diisi
lengkap sesuai SOP
Adanya SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi
resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan
tindak lanjut
Adanya SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi
tindak lanjut belum terisi lengkap
Adanya SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da isi
tindak lanjut
Adanya SOP Rujukan dan belum ada Form monitoring pasien
selama proses rujukan
Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien
ketika dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien
selama pelaksanaan rujukan
Adanya pedoman dan prosedur pelayanan klinis
Belum Adanya proses penyusunan dan penerapan rencana
layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP tetapi Audit klinis
belum jelas untuk menilai kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
adanya Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan
panduan/SOP, tetapi masih ada yang belum paham mengenai
SOP tersebut
Adanya, Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan,
tetapi masih ada yang belum paham mengenai SOP tersebut
Dari RM yang dilihat hanya sedikit yang status yang sedikit
lengkap dokumentasinya
Adanya Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
Kurang lengkapnya Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Adanya Bukti pelaksanaan informed consent namun tidak
semua diisi
Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi dan tidak ada data dasarnya
Ada kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat, SOP penanganan pasien
gawat darurat
Ada kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi serta SOP penanganan
pasien berisiko tinggi namun petugas belum memahami dan
melaksanakan sesuai SOP
Adanya MOU kerja sama dengan sarana kesehatan
Tidak ada Panduan kewaspadaan universal,namun ada SOP
Kewaspadaan Universal
Adanya SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan intravena
Adanya Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena tetapi
monitoring terhadap pelaksanaannya belum dilakukan
Adanya Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan
untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Belum dilaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan dengan lengkap
Belum tersedianya Data hasil monitoring dan evaluasi dengan
lengkap
Belum adanya Proses analisis pencapaian indikator, serta Data
analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian
indicator kinerja dengan lengkap
Tidak adanya bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja
yang relative lebih terarah
Ada kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan
Adanya SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
Belum adanya bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak
lanjut
Belum adanya Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan
tindak lanjut
Ada kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan namun isi tidak
mencantumkan pemeriksaan penunjang
Adanya kebijakan dan ada prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
belum dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Adanya SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Dalam
kebijakan tersebut tidak memuat informasi tentang
konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Petugas pemberi pelayanan belum memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka
dengan jelas.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut dengan jelas.
Petugas pemberi pelayanan belum memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan dengan jelas.
Adanya SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas
Adanya SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
Adanya Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Puskesmas namun belum mencantumkan format
monitoring
Belum dibuat form monitoring secara lengkap namun Selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi namun petugas belum
mengisi format tersebut dan tidak terdokumentasikan di RM
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik
pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis belum
lengkap
Adanya Proses kajian sebelum melakukan tindakan
pembedahan, tetapi tidak didokumentasikan dalam RM
Adanya SOP tindakan pembedahan, Penyusunan rencana
asuhan pembedahan sudah dilakukan tetapi tidak
terdokumentasikan
Adanya SOP tindakan pembedahan, tetapi masih ada yang
belum paham terhadap SOP tersebut sehingga tidak
terdokumentasikan dalam RM
Adanya SOP dan Form informed consent, tetapi masih

banyak IC yang tidak terisi lengkap serta tidak
terdokumentasikan dengan baik di RM
Adanya SOP tindakan pembedahan dan dipatuhi oleh seluruh
staf
Adanya Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
medis
Adanya status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama
dan segera setelah pembedahan tetapi tidak
terdokumentasikan dalam rekam medis
Adanya kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk
penyuluhan dan pendidikan pasien.
Adanya Panduan penyuluhan pada pasien dan Materi
pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam medis namun isi belum
lengkap
Adanya Panduan penyuluhan pada pasien dan Materi
pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam medis
Belum adanya hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien namun belum lengkap
Puskesmas Rawat Jalan
a) Tidak ada SOP tranportasi rujukan
a) Ada bukti penyampain informasi tentang pilihan tempat
rujukan (informed choice).
b) Telusur ada pemberian informasi alternatif sarana tujuan
rujukan.
a) Ada SOP rujukan, ada kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk.
b) Telusur ada pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
a) Ada bukti pelaksanaan informed consent rujukan.
b) Telusur pelaksanaan persetujuan rujukan
sien (LKPP).
REKOMENDASI
Lengkapi leaflet dengan bagan alur
Lakukan sosialisasi berulang kepada petugas dan cek pemahaman petugas

serta lakukan monitoring evaluasi secara berkala pada prosedur
pendaftaran
Perlunya sosialisasi dan penjelasan kepada pasien tentang alur pelayanan

dan pastikan pasien memahami alur tersebut
Lengkapi rencana tindak lanjut hasil survei dan complain pelanggan yang
menjawab keluhan dan masukan pelanggan serta dokumentasikan
Perbaiki SOP dan lakukan
Lengkapi informasi ditrmpat pendaftaran
Seharusnya bukti evaluasi terhadap penyampaian informasi sejalan dan

sesuai dengan isi SOP pendaftaran
Lengkapi informasi dengan mencantumkan fasilitas rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Lengkapi tanggapan terhadap informasi yg diminta pelanggan dan evaluasi
Lengkapi informasi tentang fasilitas rujukan
Lakukan sosialisasi dan bukti hak dan kewajiban pasien pada
karyawan dan semua karyawan mengerti. Pelaksanaan penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban pasien
Cek pemahaman pasien terhadap hak dan kewajiban pasien lakukan

sosialisasi dan penyampaian hak dan kewajiban secara berulang2
Lengkapi bukti usulan ke Dinas Kesehatan mengingat Puskesmas belum

bisa utk mengadakan pegawai sendiri
Lengkapi bukti sosialisasi
Lengkapi bukti sosialisasi SOP alur pendaftaran dan hasil evaluasi terhadap
pemahaman petugas
Lakukan pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang
tahapan/prosedur pelayanan klinis yang terpajang di ruang tunggu
dan tindakan
Lengkapi brosur dengan alur pelayanan
Lakukan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
Lengkapi bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan lengkapi tahap rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut yang sesuai dengan permasalahannya
Lengkapi bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan.
Lengkapi pengkajian awal klinis terutama asuhan kebidanan dan

keperawatan pada RM
lengkapi hasil pengkajian oleh tenaga yang berekompeten
Lengkapi SOP kebidanan dan lakukan monitoring kepatuhan
terhadap SOP
Agar segera membuat SOP dan melakukan pengkajian yang
menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu, serta
Lakukan pertemuan antara semua petugas yg berhubungan dengan
rekam medis utk membicarakan ttg isi rekam medis dan lengkapi
buktinya
Lengkapi isi rekam medis sesuai dengan SOP termasuk KIE juga
harus dicantumkan dan beri cap lengkap utk RM yg telah lengkap
isinya
Lengkapi isi RM
perbaiki SOP sesuaikan dengan yang dilakukan di Puskesmas
Lengkapi bukti pelaksanaan triase
Lengkapi bukti monitoring selama rujukan pada semua kasus rujukan
Lengkapi kajian oleh petugas yang berkompeten
Lengkapi kebijakan tentang pembentukan tin interprofesi
Lengkapi bukti
Lengkapi bukti2 jadwal dan hasil yang sudah di kalibrasi kalibrasi
dan jadwal pemeliharaan alat
Lengkapi bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
Agar segera mensosialisasikan kembali kemudian di evaluasi dan
dimonitoring secara berkesinambungan terhadap SOP yang sudah di
buat
Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana pelayanan
menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap pasien secara baik dan
terdokumentasikan dengan baik di RM sehingga bisa dilakukan
evaluasi kesesuaian layanan dengan rencana asuhan
Agar segera mendokumentasikan setiap proses kegiatan, sampai di
monev dan tindak lanjut
Agar segera di dokumentasiakan setiap kegiatan dan di monev
Rencana layanan belum secara lengkap mempertimbangkan
kebutuhan biopsikososiospiritual dan tata nilai budaya
Perbaiki kebijakan,sesuaikan antara judul dengan isi dan
pelaksanaannya di Puskesmas
Lakukan evaluasi terhadap layanan terpadu
Agar segera mendokumentasikan segala kegiatan dari perencanaan
sampai Monev
Agar segera mendata resiko yang mungkin terjadi pada pelayanan
tanpa harus menunggu kejadian terlebih dahulu,lakukan FMEA dan
prioritaskan pada unit yang beresiko
Lengkapi isi informed consent
Agar segera melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
Perbaiki prosedur dengan ada kegiatan stabilisasi
lengkapi bukti komunikasi dengan fasilitas rujukan
Lengkapi resume klinis,isi lengkap sesuai SOP termasuk hal2 yang
dimintakan di sarana rujukan
terdokumentasikan dengan baik
Agar segera melakukan audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan
dengan panduan/SOP klinis
buat
buat
buat
Lakukan pertemuan dan lengkapi data dasar ttg kasus2 gawat darurat
dan resiko tinggi
Lengkapi kebijakan penanganan pasien resiko tinggi sesuaikan
dengan kasus yang ada di Puskesmas serta cek kepatuhan petugas
terhadap SOP nya
Lakukan perbaikan sesuaikan isi
Agar segera melakukan audit pemberian cairan intravena serta
terdokumentasikan di RM dan dibuat rekapan audit
Pahami mana yang menjadi indikator mutu dan mana yang menjadi
indikator layanan klinis
Lengkapi hasil pemantauan dan lakukan analisa
Lengkapi data hasil monitoring dan evakuasi
Lengkapi hasil analisa pencapaian indikator dan monev capaian
indikator kinerja
Lengkapi bukti tindak lanjut
Lengkapi bukti umpan balik terhadap pasien
Lengkapi bukti analisa dan tindak lanjut terhadap keluhan
Kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu juga harus mencantumkan pemeriksaan penunjang misal : Lab
Kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu juga harus mencantumkan pemeriksaan penunjang misal : Lab
Petugas pemberi pelayanan harus memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
Berikan informasi dengan jelas
Berikan informasi dengan jelas
Lengkapi form monitoring
Buat form monitoring dan dokumentasikan pada RM
Lengkapi pencatatan anestesi pada RM
Lengkapi bukti monitoring kepatuhan petugas
Buat Panduan Penyuluhan ttg penyuluhan individu
Lengkapi bukti pada RM dan bukti penyampaian lain terhadap
pasien,pastikan pasien atau keluarga memahami informasi yang
diberkan
Lengkapi bukti evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien namun belum lengkap
Buat SOP transportasi rujukan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K

Kab./Kota : KOTAWARINGIN TIMURI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Adanya SK No.020/PKM.KB/SK-UKP/II/2017 tentang
jenis-jenis pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Kota
Besi
Tersedia 18 pelayanan, yang dilakukan oleh analis
kesehatan
terdapat pelaksana Pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh analis yang baru ikut pelatihan TB,malaria ada
sertifikatnya
Belum ada interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai kebijakan
ditemukannya kebijakan dan prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen namun belum sesuai dengan yang
dikerjakan di Puskesmas
ada prosedur pemeriksaan laboratorium sesuai pelayanan
yang dilakukan di laboratorium
Pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut belum ada PENJADWALAN dan dilakukan tidak
sesuai SOP
Ada daftarPENCATATAN WAKTU PEMERIKSAAN
namun evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium belum dilakukan
Ada kebijakan dan SOP pelayanan diluar jam kerja namun
tidak sesuai antara kebijakan dengan SOP
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
Terdapat prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas laboratorium
Tidak ditemukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Tidak terdapat prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
Tidak ditemukannya prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
Belum adanya pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis sesuai SOP
Belum adanya menetapkan waktu yang diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan yang dibuktikan dengan adanya
waktu pemeriksaan
Belum ditemukannya dokumentasi ketepatan waktu belum
di lakukan evaluasi secara rutin
Belum adanya Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien dan
terdokumentasikan di laporan evaluasi
Terdapat Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik yang dituangkan dalam SOP
Tidak terdapat prosedur menetapkan nilai ambang kritis
untuk setiap tes
Terdapat prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan langsung oleh analis ke dokter, tertuang dalam
SOP
di temukan Prosedur penetapan apa yang dicatat di dalam
rekam medis pasien tidak ada tanda apapun
Proses monitoring untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring belum dilakukan
secara priodik dan belum terdokumentasikan
Kebijakan pelayanan lab memuat juga kebijakan tentang jenis
reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang
menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut belum dikerjakan
Terlihat Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat ditemukan label yang kadaluarsa
Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium tidak sesuai
dengan jenis pemeriksaan
Rentang nilai rujukan disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
Ada pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar
mencantumkan rentang nilai
Adanya SOP evaluasi terhadap rentang nilai
Adanya Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu laboratorium, dan SOP pengendalian
mutu laboratorium
Kalibrasi dan validasi instrumen tidak pernah dilakukan
Tidak terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih berlaku namun belum pada semua
alat di unit pelayanan
Adanya SOP perbaikan serta belum pernah terjadi di
puskesmas ini
Belum ada pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten dan tidak ada hasil
umpan balik ke Puskesmas
Pernah melakukan pengiriman spesimen keluar namun
belum ada mekanisme
Melaksanaan PMI dan PME
Tidak terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
Tidak adanya Program mutu puskesmas dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
Petugas laboratorium tidak melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
Ditemukannya kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya hanya pada
limbah cair
Belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium yang terdokumentasikan
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur
dan praktik keselamatan kerja
Terdapat dokumentasi terhadap Staf laboratorium yang
mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan
yang baru.
Ada SOP yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
Adanya kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan
obat
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab yang tertulis
pada lampiran SK namun tidak mencantumkan penanggung
jawab gudang obat
Ditemukannya kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat
Puskesmas ini melayani rawat jalan senin sampai
sabtu,pelayanan IGD dan Jampersal yang buka 24 jam
Tersedia daftar formularium Puskesmas
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersedian obat
dibanding dengan formularium
Ada evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium tidak sesuai SOP
Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
yang ditetapkan dalam SK
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas yang terdapat di SK
Tidak ada pelimpahan tugas pada tenaga diluar asisten
apoteker dan sudah dilakukan pelatihan
Tersedianya kebijakan dan proses peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat namun tidak sesuai dengan SOP
Tersedianya prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien namun
tidak dilakukan sesuai SOP
Ada buktinya pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur dengan terdokumentasinya monitoring
penggunaan obar rasional
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep
untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
yang disertakan di dalam lampiran SK
Tidak ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan
yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan dan
penyimpanannya kunci ganda namun kenyataannya lemari
obat terbuka dan bisa dibuka oleh asisten apoteker
Terdapatnya Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
Pelaksanaan penyimpanan obat memenuhi persyaratan
SOP pelabelan obat,namun Pelabelan obat belum secara
lengkap
terdapatnya SOP pemberian informasi penggunaan obat
namun tidak dilakukan
terdapat SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat
memuat tentang pemberian informasi efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan namun isi tidak sesuai
penjelasan tentang cara minum obat dan efek samping
dijelaskan dengan baik serta untuk penyimpanan obat
diberikan informasi kepada pasien
Terdapatnya Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya
memuat penanganan obat yang kadaluwarsa. SOP
penanganan obat kedaluwarsa/rusak namun yang dilakukan
tidak sesuai dengan SOP
Pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa sesuai dengan
kebijakan dan SOP. Terdapatnya Bukti penanganan obat
kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau
pengembalian ke gudang farmasi)
terdapat SOP pelaporan efek samping obat
Tidak ditemukan dokumentasi efek samping yang tertulis di
RM
terdapatnya Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
Adanya SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku dan terdokumentasikan
Terdapatnya petugas kesehatan yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
terdapatnya Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Adanya Obat emergensi pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi namun jumlah cukup
Tidak terdapat kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
Tidak Ada bukti monitoring secara rutin dan berkala
Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
Terdapatnya standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten dan sistematis
Belum terdapatnya standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10
besar penyakit)
Terdapatnya pembakuan singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Terdapatnya kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap
informasi medis namun belum ada lampiran
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Ada kebijakan yang dilengkapi dengan prosedur
Tidak ada tulisan peringatan dilarang masuk
Terdapat SK namun lampiran berupa identifikasi yang baku
terhadap metode penulisan rekam medik belum jelas
Ada SK ttg sistem pengkodean sehingga petugas dengan
mudah menemukan status pasien
Terdapatnya kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
terdapatnya Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan belum ada pada rajal
Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis dibuktikan dengan cap
kelengkapan
Perbaiki prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Terdapat SOP pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas,belum ada bukti pelaksanaan pemantauan
kondisi lingkungan fisik
Terdapat SOP pemeliharaan dan pemantauan baru pada
instalasi listrik, air,untuk ventilasi, gas dan sistem lain
belum
Tersedianya SOP jika terjadi kebakaran, ADA Bukti
pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran.
Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
Tersedia SK dan ada SOP pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan peralatan
Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai prosedur tetapi hasil pemeantauan
tidak di lakukan
Tidak terdapat Dokumen pelaksanaan pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan
Terdapat SK , ada SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Adanya SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Belum ditemukan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
Belum ditemukan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Program keamanan lingkungan fisik, Rencana program
keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Adanya SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
Belum ditemukannya Penyusunan rencana program
keamanan lingkungan fisik mencakup pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya.
Tidak adanya monev Pelaksanaan program keamanan
lingkungan fisik
Adanya Kebijakan dan SOP pengelolaan alat yang habis
digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang
pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.
Adanya SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi SK petugas pemantau,
instrumen, serta bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Adanya SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi SK petugas pemantau,
instrumen, belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
Adanya SOP tentang penanganan bantuan peralatan, Bukti
pemantauan, tindak lanjut pemantauan adanya bukti
pengelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Terdaftarnya Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
Adanya SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan, Bukti
pelaksanaan perawatan dan uji fungsi tidak sesuai SOP
Dokumentasi hasil pemantauan tidak sesuai SOP
Kebijakan penggantian dan perbaikan alat yang didalamnya
berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan
alat yang rusak tanpa disertai Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti
pelaksanaan penggantian alat.
namun ada SOP penggantian alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
Adanya Penghitungan kebutuhan tenaga klinis dan
penyusunan pola ketenagaan Penilaian kualifikasi tenaga
dan Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
Adanya SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan,belum ada Bukti penilaian kualifikasi tenaga
klinis dan usulan kewenangan klinis.
Serta Penetapan kewenangan klinis
Adanya SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis, SOP
kredensial
Adanya SOP peningkatan kompetensi
Adanya SOP penilaian kinerja tenaga klinis
Tidak Ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga klinis
Adanya Kebijakan mutu yang didalamnya memuat
kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis
Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan
dan pelatihan namun belum lengkap
Belum adanya Bukti-bukti dukungan manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan dan belum terdokumentasi
Evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan di tempat kerja
lengkapi
Ada bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan namun belum lengkap , Foto copy Sertifikat
pelatihan/pendidikan
Belum adanya Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan klinis
Belum ada kebijakan tentang pemberian kewenangan
khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan serta dibuktikan bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas
Belum ditemukan bukti penilaian terhadap pendelegasian
tugas khusus
Belum Ditemukan bukti evaluasi terhadap pendelegasian
tugas khusus
Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Pasang waktu kepastian layanan laboratorium yang dihitung
berdasar rerata waktu pelayanan lab di pusk
Lengkapi sertifikat2 bukti pelatihan dalam rangka peningkatan
kompetensi
Lengkapi kebijakan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Patuhi SOP
Lengkapi bukti pemantauan berkala terhadap semua prosedur yang
dilakukan sesuai jadwal
Lengkapi jadwal evaluasi dan siapa yang mengevaluasi
laboratorium disesuaikan dengan kebijakan internal
Sesuaikan antara SOP dengan kebijakan pelayanan diluar jam kerja
Sesuaikan antara SOP dengan kebijakan prosedur kesehatan dan
keselamatn kerja
Lengkapi jadwal pemantauan
Buat prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
Buat prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis sesuai SOP
Lengkapi bukti laporan ketepatan waktu terhadap hasil pemeriksaan
yang dilakukan
Lakukan dokumentasi dan evaluasi secara rutin
Lakukan dokumentasi dan evaluasi secara rutin
Cek dan lakukan pemantauan kepatuhan petugas terhadap SOP
Tetapkan prosedur menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
Lengkapi SOP hasil lab kritis
tandai hasil lab kritis yang tercatat dalam RM
Segera melaksanakan Monev dan terdokumentasikan dengan baik
Lengkapi kebijakan tentang buffer stok
Lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut tentang reagensia
Jangan sampai ada reagen kadaluarsa yang digunakan dalam
pelayanan,lakukan pengecekan secara rutin
Sesuaikan jenis pemeriksaan dengan kebijakan yang ada
Cantumkan rentang nilai pemeriksaan yang dilakukan lab luar bila
pernah dilakukan
Lakukan kalibrasi
Seharusnya kalibrasi pada semua alat,buat jadwal dan lakukan
kalibrasi
Lakukan PME
Seharusnya mekanisme rujukan spesimen juga dibuat walaupun
belum pernah mengirim spesimen keluar
Lengkapi program keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
Lengkapi program keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
Lengkapi laporan insiden jika ada,kalau tidak pernah terjadi
seharusnya ada form pelaporan insiden
Kebijakan penanganan limbah harus juga mencantumkan limbah
padat
Lengkapi analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Agar segera dilakukan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamata kerja
Lakukan usulan pelatihan terhadap petugas ke Dinkes Kabupaten
untuk alat yang baru
Lengkapi kebijakan dengan nama penanggungjawab gudang obat
Evaluasi lakukan sesuai SOP
Buat pelimpahan tugas khusus dan lakukan pelatihan mengingat di
Puskesmas ada PUSTU dan POSKESDES
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lengkapi bukti monev dari Dinkes
Buat kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
Lakukan sesuai prosedur tentang kunci ganda
sesuaikan pelabelan dengan SOP dan lengkapi
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP terutama utk penyampaian informasi efek
samping obat thd pasien anak2
Lakukan sesuai SOP terutama utk penyampaian informasi efek
samping obat thd pasien anak2
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lengkapi bukti pada RM
Buat kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
Lengkapi standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Sesuaikan isi antara prosedur dengan kebijakan
Seharusnya pintu ditutup jangan dibiarkan terbuka yg berakibat
petugas yg tidak berkepentingan juga keluar masuk
Lengkapi dengan bukti bahwa isi rekam medis
segera membuat penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis dibuktikan dengan cap kelengkapan
Perbaiki prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Lengkapi bukti pelaksanaan pemantauan kondisi lingkungan fisik
Lakukan pendokumentasian dengan baik lagi
Lengkapi dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan
perbaikan
Segera melakukan Monev terhadap kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Segera melakukan Monev terhadap kebijakan dan prosedur
penanganan limbah bahan berbahaya
Buat rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Lengkapi nama penangung jawabnya
Lengkapi rencana program keamanan lingkungan fisik
Lakukan Monev secara berkesinambungan
Lengkapi hasil pemantauan dan tindak lanjut
Lengkapi nama penanggungjawab pengelola peralatan
lengkapi bukti pelaksanaanperawatan,lakukan sesuai prosedur
lengkapi dokumentasi dan sesuaikan dengan prosedur
Lengkapi bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan penetapan
kewenangannya
Lengkapi bukti analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lengkapi bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan
dan pelatihan
Lengkapi bukti dukungan manajemen utk pendidikan dan pelatihan
Segera melaksanakan evaluasi terhadap hasil penerapan pelatihan
dan lakukan Monev berkesinambungan
Lengkapi bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan namun belum lengkap , Foto copy Sertifikat
pelatihan/pendidikan
Lengkapi Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
Lengkapi kebijakan tentang pemberian kewenangan khusus jika
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan serta
dibuktikan bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
Lakukan penilaian terhadap pendelegasian secara berkelanjutan
Segera melakukan Monev dan berkesinambungan serta
terdokumentasikan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

Kab./Kota : KOTAWARINGIN TIMUR
Tanggal : 16 - 18 NOVEMBER 2017

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Adanya kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan
semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu
Adanya SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja
klinis, dan proses pertemuan untuk menyusun dan memilih
prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas
terdokumentasikan
kurangnya dokumentasi pengumpulan data, analisis,
pelaporan pencapaian indikator mutu klinis
Tidak ada pertemuan/lokakarya untuk membahas evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
Belum lengkap bukti identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Adanya SK namun tidak ada SOP penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC
Belum ada analisis dan Tindak lanjut jika terjadi KTD,
KPC, KNC, sehingga tidak terdokumentasikan prosesnya
Resiko-resiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
belum diidentifikasikan
Belum adanya analisis risiko dan upaya meminimalkan
risiko
Adanya analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan tetapi monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut belum dilakukan dan tidak
terdokumentasikan
Adanya Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan
(self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas
klinis, dan BELUM dilakukan penerapan terhadap panduan
pedomen tersebut
Belum adanya kebijakan yang menetapkan tata nilai
budaya mutu dan keselamatan pasien
Adanya indicator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis
yang ada
Adanya Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
Adanya Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien namun tidak semua pegawai mengerti dan
memahami karena belum disosialisasikan
Adanya Program/kegiatan tersebut belum dilaksanakan
sesuai rencana dan belum dievaluasi
Adanya Kebijakan penetapan area prirotias dengan
mempertimbangkan 3 H + 1 P, disertai penghitungan
dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias
tidak adanya Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
Belum adanya Bukti Sosialisasi dan pelatihan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Tidak adanya Keputusan Kepala Puskesmas tentang area
prioritas
belum adanya pertemuan/lokakarya penyusun program
perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
Belum ada pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun,
dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
Adanya standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan dengan pertemuan
Dokumen SOP tidak semua mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
Adanya referensi yang digunakan untuk menyusun sop dan
lengkap
Adanya SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Adanya Proses penyusunan standar dan SOP layanan
klinis, mengacu pada prosedur penyusunan, tetapi tidak
terdokumentasikan prosesnya
Adanya SK tentang indikator mutu layanan klinis tidak
lampiran tidak ada
Adanya SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
namun tidak lampiran
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi,
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis, tetapi tidak dilakukan secara
berkesinambungan
Adanya pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis, tetapi tidak dilakukan kepada seluruh pasien
Adanya SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Belum adanya SK penetapan indicator mutu dengan target
yang jelas
Adanya keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien belum dilakukan secara periodik
Belum adanya dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis secara priodik
Belum ada Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Adanya penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
Adanya SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
tim.
Adanya kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
Belum adanya Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja,tetapi belum dilakukan monitoring, dan
evaluasi
Belum adanya pengumpulan data indicator mutu klinis dan
keselamatan pasien tetapi tidak terdokumentasikan dengan
baik
belum adanya analisis dan pembahasan berkala hasil
monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi
Belum ada analisis penyebab masalah dan hambatan
belum adanya Rencana program perbaikan mutu layanan
belum ada Notulen pembahasan pada waktu penyusunan
program: pertimbangan apa yang digunakan dalam
penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya program mutu klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-
masing kegiatan dan dijelaskan ke pemegang msg2
Adanya SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
belum Adanya Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, tetapi tidak dilakukan secra priodik
dan tidak terdokumentasikan dengan baik
Pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien belum dilakukan
secara berkesinambungan serta tidak di dokumentasikan
secara baik
Evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
secara berkala dan tidak terdokumentasikan secara baik
Adanya tindak lanjut untuk perbaikan layanan klinis
Tidak ada terdokumentasi keseluruhan upaya peningkatan
Belum ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil
Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
Evaluasi belum dilaksanakan terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut, tetapi tidak
Belum dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lengkapi dokumentasi bukti pertemuan perencanaan penetapan
indikator layanan klinis
Lengkapi data,lakukan analisa dan pelaporan pencapaian indikator
layanan klinis dengan lengkap
Segera melaksanakan pertemuan secara rutin untuk mengevaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu serta di
dokumentasikan dengan lengkap
Lengkapi bukti identifikasi dan pelaporan insiden
Lengkapi prosedur penanganan KTD,KTC,KPC dan KNC
Agar segera melakukan monev secara rutin dan
terdokumentasikan,diikuti analisa dan tindak lanjut
agar melengkapi analisa Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dan ditindaklanjuti. Jangan menunggu
resiko kejadian terjadi terlebih dahulu
Agar segera melakukan Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko
serta terdokumentasikan dengan baik
Agar segera melakukan monitoring dan evaluasi berkesinambungan
disertai dokumentasi
Buat pedoman evaluasi mandiri dan rekan
Buat kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien
Buat indikator perilaku
Lengkapi perencanaanpeningkatan mutu dengan alokasi dan
ketersediaan sumberdaya
Cek pemahaman dan lakukan kembali sosialisasi kepada pegawai
puskesmas
Agar segera melakukan monev serta TL yang dilakukan secara
berkesinambungan serta terdokumentasikan setiap kegiatan tersebut
Buat kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3
H + 1 P, disertai penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk
menentukan area prirotias
Dokumentasikan penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan
Lengkapi bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Buat kebijakan area prioritas
Lengkapi bukti pertemuan
Agar segera melaksanakan pendokumentasikan terhadap proses
perbaikan pelayanan klinik yang dilakukan secara berkesinambungan
Segera melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis secara berkesinambungan dan terdokumentasikan
Penyusunan layanan klinis harus berdasarkan skala prioritas yang
terbanyak dilayani
Lengkapi dokumentasi proses terbentuknya standar pelayanan klinis
Lengkapi lampiran sesuai isi kebijakan
Lengkapi lampiran sesuai isi kebijakan
Agar segera melakukan pengukuran secara berkesinambungan, di
monitor, dievaluasi
Agar segera melakukan pengukuran secara berkesinambungan, di
monitor, dievaluasi
Buat kebijakan tentang Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Buat kebijakan penetapan indicator mutu dengan target yang jelas
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
Lengkapi dokumentasi pengumpulan data layanan klinis secara
periodik
Lengkapi bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan
Buat rencana program peningkatan mutu dan lakukan evaluasi secara
berkesinambungan dan di dokumentasikan dengan baik
Segera di lakukan pendokumentasian setiap kegiatan secara
berkesinambungan
Lengkapi hasil analisa dan pembahasan berkala hasil monev
Pertajam analisa untuk mencari penyebab masalah dan hambatan dalam
Buat perencanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Lengkapi notulensi
Lengkapi kebijakan yang menunjuk penanggungjawab kegiatan
perbaikan mutu
Agar dilakukan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis secara
berkesinambungan
Agar segera mendokumentasikan setiap kegiatan kemudian di evaluasi
dan di TL.
dan di TL.
dan di TL.
dan di TL.
Lengkapi SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
Agar segera melakukan sosialisasi dan komunikasikan hasil
Agar segera melakukan sosialisasi dan adanya evgaluasi secara priodik
Agar segera melakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
dipantau hasil timbal balik dari apa yang sudah dilaporkan

PKM Kota Besi, Kotim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM Kota Besi, Kotim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan SK Revisi rencana kegiatan

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Notulen lokmin lintas sektor, media

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Monitoring dan penilaian kinerja ada Monitoring dan peniaian kinerja agar

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas berada di penggir jalan raya, akses

Jumlah penduduk kota besi 15.474 jiwa

Bangunan Puskesmas Permanen

Pengelolaan limbah B3 belum sesuai aturan.

Ruangan yang tersedia memenuhi kebutuhan

akses cukup mudah, aman namun kurang

Daftar prasarana puskesmas sesuai dengan

Rencana pemeliharaan sarana dan prasarana

Monitoring terhadap pemeliharaan sarana

Tidak ada tindak lanjut hasil monitoring

Daftar peralatan medis puskesmas per

Moitoring terhadap pemeliharaan peralatan

Belum dilakukan monitoring tehadap fungsi

Hasil monitoring belum ditindak lanjuti secara

Sebagian alat medis dan non medis yang

Profil Kapus.Kepala Puskesmas D3 Kesling

Dokumen Uraian tugas Kapus

Dokumen analisa kebutuhan tenaga

SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan

Dokumen uraian tugas setiap tenaga

Sebagian Perizinan tenaga sudah habis masa

SK Kepala Dinas tentang struktur Puskesmas

SOP komunikasi dan koordinasi

Uraian tugas Kapus, Penanggung jawab Upaya

Belum semua petugas memahami tanggung

Evaluasi pelaksanaan uraian tugas belum

Belum ada kajian struktur organisasi puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan

Rencana pengembangan kompetensi petugas

File kepegawaian untuk setiap pegawai

Tdak ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan

Orientasi ada dilakukan tapi materinya tidak

Rencana peningkatan kompetensi petugas,

SK Kepala Puskesmas tentang Visi,Misi,tujuan

SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan

SK kepala Puskesmas dan SOP tentang

SOP pengarahan Kapus,.

SK Kepala Puskesmas tentang struktur

Notulen Lokmin LS, hasil MMD.

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

SK Kepala puskesmas dan SOP tentang

SK Camat tentang peran masing masing sektor

Notulen rapat Lokmin Lintas Sektor

Evaluasi terhadap peran masing masing sektor

Panduan (manual) mutu Puskesmas,

Mekanisme untuk menyusun pedoman dan

Keputusan Kepala Puskesmas tentang

Tindak lanjut dari rekomendasi komunikasi

Kajian dampak kegiatan puskesmas

Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas

Rencana kerja pembinaan jejaring dan jaringan

Pelaksanaan pembinaan jejaring dan jejaring

Dokumentasi pelaporan terhadap pelaksanaan