KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SAMBI

I. PENDAHULUAN

Peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana
puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.

II. LATAR BELAKANG

Untuk meningkatkan keselamatan pasien di Puskesmas sehingga dapat

meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan Puskesmas. Keselamatan (safety)
telah menjadi isu global termasuk juga untuk Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait
dengan keselamatan (safety), yaitu keselamatan pasien (patient safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” yang terkait dengan
kelangsungan hidup Puskesmas. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting
untuk dilaksanakan di setiap Puskesmas. Namun harus kegiatan institusi Puskesmas dapat
berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama
untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra Puskesmas.
III. TUJUAN

3.1 Tujuan Umum:

Sebagai acuan bagi Puskesmas dalam melaksanakan program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien

3.2 Tujuan Khusus:

3.2.1 Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
3.2.2 Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3.2.3 Terlaporkannya KTD, KTC, KPC dan KNC di Puskesmas
3.2.4 Terlaksananya program pencegahan sehingga KTD, KTC, KPC dan KNC tidak
terulang

IV. TATA NILAI

4.1 Kejujuran;

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan

4.2 Profesionalisme;

Dalam pelaksanaan program peningaktan mutu klinis dan keselamatan pasien

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dengan membuat instrumen kaji
banding sebelum melakukan kaji banding.

4.3 Keterbukaan;

Puskesmas Sambi terbuka dalam menerima informasi serta siap menerima kritik dan
saran agar pelayanan kesehatan yang diberikan selalu tercipta perbaikan demi
kepuasan pelanggan

4.4 Ramah dan Santun;

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dilaksanakan dengan

mengedepankan perilaku ramah dan santun.
V. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Sosialisasi mutu klinis dan a. Review tentang mutu pelayanan klinis
keselamatan pelanggan b. Review tentang program keselamatan
pelanggan
2. Pembentukan Tim mutu dan a. Membentuk Tim mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pelanggan Pelanggan
Puskesmas b. Menyusun kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien
3. Penggalangan komitmen Penandatanganan komitmen tenaga klinis
peningkatan mutu klinis dan berperan serta aktif dalam peningkatan mutu
keselamatan pelanggan klinis dan keselamatan pelanggan
4. Penilaian kinerja pelayanan a. Memilih dan menetapkan indikator mutu
klinis pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pelanggan
b. Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan klinis
c. Mencatat data melalui sensus harian
d. Melaksanakan penilaian kinerja
pelayanan klinis
e. Melakukan analisis kinerja pelayanan
klinis
f. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
5. Sasaran keselamatan a. Membuat panduan sistem pencatatan
pelanggan dan pelaporan insiden keselamatan
pelanggan (IKP)
b. Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien
c. Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD, KTC dan KNC
d. Melakukan analisis kejadian KTD dan
KNC
 e. Melakukan tindak lanjut
6. Audit Klinis a. Membentuk tim audit klinis
b. Membuat panduan, instrumen, KAK,
SOP pelaksanaan audit klinis
c. Pelaksanaan audit klinis
d. Melaksanakan tindak lanjut hasil audit
klinis
7. Identifikasi risiko a. Mengidentifikasi risiko di masing-masing
pokja / unit
b. Menganalisa risiko
c. Menindaklanjuti hasil analisa risiko
8. Menetapkan area prioritas Menetapkan area prioritas berdasarkan 3H
1P
9. Pembentukan tim FMEA a. Membentuk tim FMEA area prioritas
b. Identifikasi failure modes
c. Melakukan perubahan alur/proses
10. Peningkatan Mutu Area a. Pemantauan Ketepatan Identifikasi
Prioritas Laboratorium Pelanggan di Laboratorium
b. Pengendalian bahan berbahaya di
laboratorium
c. Pemantauan penggunaan APD di
laboratorium
Peningkatan Mutu Area a. Identifikasi resiko pelayanan obat
Prioritas Unit Obat b. Analisis dan tindak lanjut resiko
pelayanan obat
c. Pemantauan Ketepatan identifikasi
11. Pelaksanaan audit a. Tim keselamatan pasien melakukan
audit setiap ada kasus KTD, KTC, KPC
dan KNC
b. Menganalisa data
c. Pelaporan kepada Kepala Puskesmas
12. Peningkatan Mutu SDM a. Diklat PMKP
b. Review Simulasi PPGD
 c. Review Simulasi APAR
d. Pelatihan kefarmasian

VI. Cara Melaksanakan Kegiatan

Untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan, maka langkah berikutnya adalah :
6.1 Sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pelanggan
6.1.1 Kepala Puskesmas mensosialisasikan mutu klinis dan keselamatan pelanggan
6.2 Pembentukan tim keselamatan pasien
6.2.1 Kepala Puskesmas membentuk Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pelanggan
Puskesmas
6.2.2 Kepala Puskesmas menyusun kebijakan dan prosedur peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pelanggan
6.3 Penggalangan komitmen peningkatan mutu dan keselamatan pelanggan
6.3.1 Kepala puskesmas beserta seluruh tenaga klinis melakukan penggalangan
komitmen peningkatan mutu dan keselamatan pelanggan
6.4 Penilaian kinerja pelayanan klinis
6.4.1 Tenaga klinis memilih dan menetapkan indikator
6.4.2 Tim PMKP menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
6.4.3 Penanggung jawab masing-masing unit mencatat data melalui sensus harian
6.4.4 Tim PMKP melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
6.4.5 Tim PMKP bersama penanggung jawab unit melakukan analisis kinerja
pelayanan klinis
6.4.6 Tim PMKP bersama penanggung jawab unit melaksanakan tindak lanjut hasil
analisis kinerja pelayanan klinis
6.5 Sasaran keselamatan pelanggan
6.5.1 Tim manajemen risiko Puskesmas bersama tenaga klinis membuat panduan
sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pelanggan (IKP)
6.5.2 Tim manajemen risiko puskesmas memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
6.5.3 Penanggung jawab unit melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, KTC dan KNC
6.5.4 Tim manajemen risiko puskesmas bersama penanggung jawab unit
melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
6.5.5 Tim manajemen risiko beserta penanggung jawab unit melakukan tindak lanjut
6.6 Audit klinis
6.6.1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit klinis
6.6.2 Tim audit klinis membuat panduan, instrumen, KAK, SOP pelaksanaan audit
klinis
6.6.3 Tim audit klinis melaksanakan audit klinis
6.6.4 Tim audit klinis bersama tenaga klinis melaksanakan tindak lanjut hasil audit
klinis
6.7 Mengidentifikasi Risiko
6.7.1 Penanggung jawab unit melakukan identifikasi risiko
6.7.2 Tim Manajemen Risiko Puskesmas bersama penanggung jawab unit
menganalisa risiko
6.7.3 Tim Manajemen Risiko Puskesmas bersama penanggung jawab unit
menindaklanjuti hasil analisa risiko
6.8 Menetapkan area prioritas
6.8.1 Kepala Puskesmas, Tim PMKP dan Penanggung jawab masing-masing unit
menentukan area prioritas berdasarkan 3H 1P
6.9 Pembentukan tim FMEA
6.9.1 Kepala Puskesmas membentuk tim FMEA area prioritas
6.9.2 Tim FMEA mengidentifikasi failure modes
6.9.3 Tim FMEA melakukan perubahan alur / proses berdasarkan hasil identifikasi
failure modes
6.10 Pelaksanaan Audit
6.10.1 Tim keselamatan pasien melakukan audit setiap ada kasus KTD, KTC, KPC
dan KNC
6.10.2 Tim keselamatan pasien menganalisa kasus KTD, KTC, KPC dan KNC
6.10.3 Tim keselamatan pasien membuat laporan hasil analisis kepada Kepala
Puskesmas sebagai bahan tindak lanjut kebijakan dan melaksanakan
perbaikan
6.11 Peningkatan Mutu SDM
6.11.1 Tim PMKP mengusulkan kepada Kepala Puskesmas untuk mengikuti
workshop PMKP
6.11.2 Tim PMKP melakukan review sosialisasi PPGD.
6.11.3 Tim PMKP melakukan review sosialisasi APAR.
6.11.4 Tim PMKP mengusulkan pelatihan kefarmasian
VII. SASARAN
7.1. Tercapainya pemantauan indikator mutu layanan klinis
7.2. Tercapainya pencatatan dan pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC dari ruangan
sebesar 70 %
7.3. Terlaksananya audit klinis
7.4. Ditetapkannya area prioritas
7.5. Terlaksananya FMEA pada area prioritas
7.6. Terlaksananya peningkatkan mutu klinis dan keselamatan pelanggan pada area
prioritas
7.7. Tercapainya pengolahan sasaran keselamatan pasien setiap bulan
7.8. Tercapainya analisis data sasaran keselamatan pasien setiap bulan
7.9. Terlaksananya audit pada setiap kasus KTD, KTC, KPC dan KNC
7.10. Terlaksananya peningkatan mutu SDM 1 kali/tahun

6 Sasaran Keselamatan Pasien :

a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh

VIII. JADWAL PELAKSANAAN

Bulan
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sosialisasi mutu
klinis dan
1 X
keselamatan
pelanggan
Pembentukan Tim
2 X
Mutu Klinis dan
 Keselamatan
Pasien Puskesmas
Kebijakan dan
prosedur
peningkatan mutu
3 X
klinis dan
keselamatan
pasien
Memilih dan
menetapkan
indikator mutu
4 pelayanan klinis X
dan sasaran
keselamatan
pelanggan
Menyusun
panduan penilaian
5 X
kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data
6 melalui sensus X X X X X X X X X X
harian
Melaksanakan
7 penilaian kinerja X X X X X X X X X X
pelayanan klinis
Melakukan analisis
8 kinerja pelayanan X X X X X X X X X X
klinis
Melaksanakan
tindak lanjut hasil
9 X X X X X X X X X X
analisis kinerja
pelayanan klinis
 Membuat panduan
sistem pencatatan
dan pelaporan
10 X
insiden
keselamatan
pelanggan (IKP)
Memonitor capaian
sasaran
11 X X X X X X X X X X
keselamatan
pasien
Melaksanakan
pencatatan dan
12 pelaporan sentinel, X X X X X X X X X X
KTD, KTC dan
KNC
Melakukanan
13 analisis kejadian X X X X X X X X X X
KTD dan KNC
Melakukan tindak
14 X X X X X X X X X X
lanjut
Membentuk tim
15 X
audit klinis
Membuat
panduan,
16 instrumen, KAK, X
SOP pelaksanaan
audit klinis
Pelaksanaan audit
17 X X
klinis
Melaksanakan
18 tindak lanjut hasil X X
audit klinis
19 Identifikasi risiko X
 Menetapkan area
20 X
prioritas
Pembentukan tim
21 X
FMEA
Pelaksanaan
22 FMEA area X
prioritas
Peningkatan Mutu
23 area prioritas
Laboratorium
Peningkatan Mutu
24
area unit obat
Tim keselamatan
pasien melakukan
25 audit setiap ada X X X X X X X X X X
kasus KTD, KTC,
KPC dan KNC
26 Menganalisa data X X X X X X X X X X
Pelaporan kepada
27 X X X X X X X X X X
Kepala Puskesmas
28 Diklat PMKP
Review materi X
29
PPGD

30 Review materi X
APAR
Pelatihan hand
31 hygiene( di handle
tim PPI)
32 Pelatihan X
kefarmasian

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan dilaksanakan dimulai dari Bulan Januari sampai dengan Desember Tahun 2019

.
 X. PERAN SERTA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
Lintas Program :

10.1. Penanggung Jawab UKM bersama dengan pelaksana program menyusun daftar
identifikasi risiko UKM
10.2. Penanggung Jawab UKP bersama masing-masing unit pelayanan menyusun daftar
identifikasi risiko UKP
10.3. Penanggung Jawab Admen bersama dengan staf menyusun daftar identifikasi risiko
Admen
10.4. Kepala Puskesmas berperan dalam identifikasi risiko puskesmas, monitoring dan
evaluasi risiko puskesmas
Lintas Sektor : Berperan dalam memberikan masukan terhadap program keselamatan
pasien

XI. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

11.1. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di unit kerja.
11.2. Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat laporan
pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk Kepala Puskesmas.
11.3. Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap
akhir tahun.
XII. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dilakukan setiap bulan, monitoring evaluasi dilakukan setiap 3 bulan sekali.
Pelaporan insiden dilakukan setiap ada insiden dan segera dilaporkan ke Kepala
Puskesmas.
XIII. SUMBER DANA