LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN PENELITIAN

Dengan hormat,

Saya yang bernama Jusentry Todingan / NIM G 501 09 064 adalah mahasiswa

Program Studi Pendidikan Dokter. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian

dengan judul “Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil Terhadap Perilaku

Kunjungan Antenatal Care di Puskesmas Mabelopura”.

Dalam hal ini tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan

pengetahuan dan sikap ibu hamil terhadap perilaku kunjungan antenatal care. Untuk

keperluan tersebut saya selaku peneliti memohon kesediaan Ibu untuk menjadi

responden dalam penelitian ini dan kesediaan Ibu untuk mengisi kuesioner dengan

jujur dan apa adanya. Jika Ibu bersedia silahkan menandatangani persetujuan ini

sebagai bukti kesukarelaan Ibu.

Identitas pribadi Ibu sebagai responden akan dirahasiakan dan semua informasi

yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Peneliti pun berharap Ibu

bersedia berpartisipasi dalam mengikuti penelitian ini. Bila terdapat hal yang kurang

dipahami, Ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas perhatian, waktu dan

kesediaan Ibu menjadi responden dalam penelitian ini, saya selaku peneliti

mengucapkan banyak terima kasih.

Palu, 2013

Peneliti

Jusentry Todingan
 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

“Informed Consent”

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….

Umur : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk menjadi

responden dan mengisi kuesioner yang dilampirkan dengan jujur dan apa adanya

dalam penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil

Terhadap Perilaku Kunjungan Antenatal Care di Puskesmas Mabelopura”

setelah mendapat penjelasan dan keterangan secara lengkap.

Palu, 2013

Yang membuat pernyataan

( )