Anda di halaman 1dari 2

Logo RS Tempekan Stiker Identitas Pasien

Bangsal/Ruangan

FORMULIR PEWS (PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM)


Untuk usia 0 - 18 Tahun
Tanggal : Jam :
PETUNJUK UMUM

1. Early Warning System tidak menggantikan penilaian klinis yang kompeten


2. Ketika anda khawatir tentang perawatan pasien harus ditingkatkan, perawatan dapat ditingkatkan terlepas dari skor
3. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namum tidak akan memicu skor tinggi
4. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3
5. Observasi dan pencatatan Early Warning System (EWS) ini dilakukan :
a. Pada saat masuk
b. Setiap 8 jam (sesuai kebijakan RS)
c. Sesuai Clinical Pathway
d. Jika pasien mengalami perubahan kondisi
e. Jika anda khawatir tentang perubahan kondisi pasien

PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
Pernafasan :
<20 30-39 40-60 >60
0 – 3 bulan
≤20 20-29 30-40 41-50 51-60 ≥60
4 – 12 bulan
<20 20-30 31-50 51-60 >60
1 – 4 tahun
<20 20-30 31-50 51-60 >60
5-12 tahun
>12 tahun <10 10-20 21-30 31-40 >40
Alat bantu O2 No L/Menit
Saturasi oksigen ≤85 86-89 90-93 >94

Nadi :
0 – 3 bulan <80 81-90 91-99 100-180 181-190 >200
4 – 12 bulan <90 90-99 100-109 110-160 161-170 171-190 ≥190
1 – 4 tahun ≤70 70-79 80-89 90-140 141-160 161-170 >170
5-12 tahun <60 60-69 70-79 80-120 121-140 141-160 >160
>12 tahun <60 55-100 101-120 121-140 >140
Warna kulit Pink Pucat/ Berbintik
Tekanan sistolik ≤80 80-89 90-119 120-129 130-139 >140
Letargik/Bingun
g/Penurunan
Ransanganan
Perilaku Nyeri
Cenderung ( Pain )
Sesuai murung/Diam Sensitif /Unrespon

TOTAL SKOR :

Keterangan :

0-2 : skor normal (putih) penialain setiap 4 jam.


4 : skor rendah (Kuning))penilaian setiap 1-2 jam
5 : skor menengah (orange) penilaian setiap 1 jam
≥ 6 : skor tinggi (merah) penilaian setiap 30 menit.

Perawat / Bidan

Tanda tangan dan nama jelas


Skor Monitoring frekuensi Petugas Tindakan

1 4 jam Semua perubahan kondisi pasien harus meningkatkan frekuensi


monitor untuk tindakan klinis yang tepat
2 2-4 jam Perawat jaga

3 Min 1 jam Perawat jaga dan Perawat jaga melakukan monitoring ulang
dokter jaga
4-5 30 menit Melapor ke dokter jaga

6 Berlanjutan Perawat jaga, dokter Melapor ke DPJP


jaga, DPJP

7+ Berlanjutan Panggilan darurat Menghubungi Tim Emergensi jaga

Respon Klinis terhadap EWS ANAK DAN BAYI