FORMAT LAPORAN

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Tn. B
L/P :L
Umur : 35 th
Alamat : Sanden Rt.07 / Rw.01, Magelang Utara, Magelang
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
No. RM : 118733
Tgl Pengkajian : 16 Oktober 2019 (15.00) - Post operasi H.1

B. ALASAN MASUK
Klien datang ke UGD RST dr. Soedjono dengan keluhan nyeri perut kanan bawah seperti
di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 6. Mual dan muntah 5x

C. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri perut luka bekas operasi.

D. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Sedang, kesadaran Compos Mentis (E4

V5 M6)
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 93 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 39 ºC
E. DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah - Klien tampak meringis menahan nyeri
luka bekas operasi dan melindungi daerah post operasi
O: klien mengatakan nyeri terasa bila T : 140/90 mmHg
bergerak S : 39 ºC
P: klien mengatakan penyebab nyeri N : 93 x/menit
luka bekas operasi R : 22 x/menit
Q: klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: klien mengatakan nyeri pada luka
bekas operasi di bagian perut kanan
bawah
S: klien mengatakan dari rentang 1
sampai 10, nyeri yang dirasakan klien
pada skala 6
T: klien mengatakan nyeri berkurang
apabila diberi obat anti nyeri
U: klien mengatakan nyeri yang
dirasakan mengakibatkan klien tidak
bisa beraktifitas
V: klien mengatakan ingin nyeri segera
hilang dan bisa lekas pulang
- Klien mengatakan badan terasa panas - Kulit teraba hangat
(demam) S: 39 ºC
T: 140/90 mmHg

F. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 - Klien mengatakan terasa nyeri Agens cedera fisik Nyeri akut
pada daerah luka bekas operasi
(insisi pembedahan)
O: klien mengatakan nyeri terasa
bila bergerak
P: klien mengatakan penyebab
nyeri luka bekas operasi
Q: klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: klien mengatakan nyeri pada
luka bekas operasi di bagian
perut kanan bawah
S: klien mengatakan dari rentang
1 sampai 10, nyeri yang
dirasakan klien pada skala 6
T: klien mengatakan nyeri
berkurang apabila diberi obat
anti nyeri
U: klien mengatakan nyeri yang
 dirasakan mengakibatkan klien
tidak bisa sekolah
V: klien mengatakan ingin nyeri
segera hilang dan bisa lekas
pulang
2 - Klien mengeluh panas Penyakit / trauma Hipertermi
- Kulit teraba hangat
S: 39 ºC
T: 140/90 mmHg

G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Nyeri akut bd agens cedera fisik
2. Hipertermi bd penyakit/trauma
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Waktu Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 16/10/2019 Nyeri akut bd agens Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama O:
15.30 cedera fisik 1x2 jam, diharapkan masalah nyeri akut pada
- - Kaji KU + TTV dan skala nyeri
klien teratasi, dibuktikan dengan: N:
Nyeri berkurang: - Berikan obat analgetik Ketorolac 30 mg
a. Klien melaporkan nyeri berkurang - Berikan pijat punggung untuk
b. Skala nyeri menjadi 4 mengurangi nyeri
c. Klien mampu mengontrol nyeri E:
menggunakan teknik non farmakologi - Ajarkan tentang teknik non farmaklogi
(relaksasi nafas dalam) (relaksasi nafas dalam)
d. N: 80 x/menit C:
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
analgetik Ketorolac 30mg
2 16/10/2019 Hipertermi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama O:
15.35 1x2 jam diharapkan maslah hipertermi dapat - Monitor TTV
teratasi dengan kriteria hasil: N:
1 termoregulasi - Berikan kompres hangat pada lipat paha
a. Suhu 36 dan axila
b. Nadi 88 E:
c. RR 20 - Anjurkan pasien untuk minum air putih
d. Td 130/80 banyak
e. Tidak ada perubahan warna kulit dan C:
tidak pusing - Kolaborasikan pemberian antipiretik
f. Pasien mengatakan nyaman Paracetamol infus 500mg
 I. IMPLEMENTASI
No. Nama/
Waktu Implementasi Evaluasi formatif/respon pasien
Dx. Paraf
15.40 1 1. Mengkaji KU, TTV dan skala nyeri DS: Klien mengatakan skala nyeri 6 pada daerah luka bekas operasi
DO: Klien tampak meringis menahan nyeri Wahono
T: 140/90 mmHg; N: 93 x/menit; S: 39 ºC; R: 22 x/menit
16.00 1 2. Memberikan obat analgetik ketorolac 30 DS: Klien mengatan masih terasa nyeri pada luka bekas operasi
Warsiyati
mg DO: Injeksi Ketorolac 30 mg masuk
16.05 1 3. Memberikan pijat punggung untuk DS: Klien mengatakan saat dipijat punggungnya merasa lebih rileks dan
mengurangi nyeri nyeri berkurang menjadi 4 Ikha
DO: Klien tampak rileks saat dipijat punggungnya
16.15 1 4. Mengajarkan teknik non farmakologi DS: Klien mengatakan saat menarik nafas dalam terasa nyeri berkurang
Wahono
(relaksasi nafas dalam) DO: Klien tampak nyaman
16.40 1 5. Mengkolaborasikan dengan dokter DS: -
dalam memberikan obat analgetik DO: Mendapatkan advis dokter untuk tetap memberikan Ketorolac 30 mg Warsiyati
Ketorolac 30 mg
18.00 1 6. Memonitor TTV dan skala nyeri S: Klien mengatakan nyeri pada skala 4
Ikha
O: S: 37 ºC; 130/80 mmHg; N: 88 x/menit; R: 20 x/menit
15.40 2 1. Memonitor TTV S: Klien mengatakan keluar keringat banyak
Wahono
O: Kulit teraba hangat; S: 39 ºC; T: 140/90 mmHg
16.12 2 2. Memberikan kompres hangat pada S: Klien mengatakan merasa nyaman setelah dikompres hangat
Warsiyati
lipatan paha dan axila O: Klien mengikuti intruksi dari perawat
16.20 2 3. Menganjurkan kepada pasien untuk S: Klien mengatakan akan minum air putih sedikit” tapi sering
Ikha
banyak minum air putih O: Klien tampak menghabiskan segelas air putih
16.02 2 4. Memberikan infus Paracetamol 500 mg S: -
Wahono
sesuai advice dokter O: Infus Paracetamol 500 mg masuk
18.00 2 5. Memonitor TTV S: Klien mengatakan keluar keringat banyak
Ikha
O: S: 37 ºC; 130/80 mmHg; N: 88 x/menit; R: 20 x/menit
J. EVALUASI
Diagnosa Nama/
Waktu Evaluasi Sumatif
Keperawatan Paraf
16 Nyeri akut S:
Oktober b.d. agens - Klien mengatakan bahwa ia merasa rileks dan nyaman setelah diberikan pijatan pada punggungnya
2019 cedera fisik untuk mengurangi nyeri, dan nyeri yang ia rasakan berkurang menjadi skala 4
(18.30) O:
- Klien tampak rileks saat diberikan pijatan pada punggungnya
T: 130/80 mmHg; N: 88 x/ menit; S: 37 ºC; R: 20 x/menit Warsiyati
A:
- Masalah teratasi sebagian (pasien melaporkan nyeri berkurang menjadi skala 4 dan N turun menjadi
88 x/menit)
P:
- Lanjutkan intervensi (berikan pijat punggung dan injeksi Ketorolac 30 mg)
16 Hipertermi S:
Oktober - Klien mengatakan sudah banyak keluar keringat dan terasa lebih nyaman setelah diberikan tindakan
2019 oleh perawat
(18.35) O:
- Klien tampak berkeringat dan lebih rileks
T: 130/80 mmHg; N: 88 x/ menit; S: 37 ºC; R: 20 x/menit Wahono
A:
- Masalah teratasi sebagian (klien mengatakan banyak keluar keringat dan merasa lebih nyaman; S
turun menjadi 37 ºC)
P:
- Lanjutkan intervensi (monitor TTV dan berikan injeksi Paracetamol 500 mg)