Anda di halaman 1dari 1

Palembang, 19 November 2019

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Sukarami Palembang/
Dokter Pendamping PIDI Puskesmas Sukarami
di tempat

Dengan hormat,

Bersama dengan surat ini, saya, dr. xxxxxxxxxxxxxxxxxx, memohon agar Ibu dapat memberikan izin
kepada,

Nama :x
Jabatan :x

Untuk mengikuti kegiatan,

Judul : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tanggal : Senin, 2 Desember 2019
Waktu : 07:00 – selesai
Tempat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian surat permohonan izin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerja sama Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

XXX

Anda mungkin juga menyukai