Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Sukarami Palembang/
Dokter Pendamping PIDI Puskesmas Sukarami
di tempat
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini, saya, dr. xxxxxxxxxxxxxxxxxx, memohon agar Ibu dapat memberikan izin
kepada,
Nama :x
Jabatan :x
Judul : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tanggal : Senin, 2 Desember 2019
Waktu : 07:00 – selesai
Tempat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian surat permohonan izin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerja sama Ibu saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
XXX